于小伏，劉宏宇，宋俊生

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

口腔潰瘍，是口腔黏膜疾病中發(fā)病率極高的一種疾病，好發(fā)于唇、頰、舌緣等，在黏膜的任何部位均能出現(xiàn)，口瘡局部灼痛明顯，可并伴乏力、煩躁等全身癥狀，嚴(yán)重者還會影響飲食、說話。本病具有自限性，潰瘍多為孤立的圓形或橢圓形，屬中醫(yī)口瘡范疇。有些口腔潰瘍可呈反復(fù)發(fā)作性，即復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，又稱復(fù)發(fā)性口瘡，對患者日常生活造成極大不便與痛苦，因此有效治療口腔潰瘍，尤其是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍對于解決患者疾苦的意義重大。

對《傷寒論》方進(jìn)行深一層次的發(fā)掘，我們采用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行回顧性的研究，發(fā)現(xiàn)有關(guān)《傷寒論》中治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的常用方劑與優(yōu)勢方劑中理中湯尤為突出，“此次研究結(jié)果共有19首方劑可以治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，屬于同病異治的范疇。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，基于循證醫(yī)學(xué)研究得出結(jié)論，依次為:理中丸9篇文獻(xiàn)，納入338例；小柴胡湯3篇文獻(xiàn)，納入106例；黃連湯3篇文獻(xiàn)，納入232篇，黃連阿膠湯3篇文獻(xiàn)，納入187例；白虎湯3篇文獻(xiàn)，納入81例；竹葉石膏湯2篇納入76例；炙甘草湯2篇文獻(xiàn)，納入64例；附子瀉心湯2篇文獻(xiàn)，納入155例；其余方劑均為1篇。高質(zhì)量證據(jù)分布在理中丸、黃連湯、附子瀉心湯的臨床研究文獻(xiàn)中；中等質(zhì)量證據(jù)主要分布在理中丸等方劑中，其余方劑多為低質(zhì)量證據(jù)。可以看出，雖然已報(bào)道用于治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的傷寒方種類較多，但是不論在文獻(xiàn)頻次還是證據(jù)質(zhì)量方面，均具有一定的聚集性?！盵1]從結(jié)論中可見，理中湯的文獻(xiàn)，無論文獻(xiàn)篇數(shù)還是納入病例數(shù)量均遠(yuǎn)高于其他方劑，理中丸較其他方劑的聚集性尤其明顯。多以熱證為主的口瘡何以用溫補(bǔ)劑的理中湯為優(yōu)勢方劑引起了我的好奇，故而查閱古籍文獻(xiàn)，進(jìn)行分析研究，以了解理中湯治療口瘡的源流與機(jī)理。

1 查閱古籍文獻(xiàn)，溯本逐源

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中是如何論述口瘡呢？“復(fù)發(fā)性口腔潰瘍”這一病名在古籍中不存在，所以這里主要以“口瘡”“口瘍”“口破”“唇瘡”“口糜”“口疳”[2]等有關(guān)口腔潰瘍的中醫(yī)名詞作為檢索詞，發(fā)現(xiàn)有關(guān)口瘡內(nèi)容比較豐富，但有關(guān)理中湯治療口瘡的內(nèi)容相對較少，盡管如此，已足夠?qū)⑵渲械览硗笍亟馕?，現(xiàn)簡述如下。

1.1 秦漢唐時(shí)期

《素問·氣厥論篇第三十七》中提到“胞移熱于膀胱……膀胱遺熱于小腸，膈腸不便，上為口糜”?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈谄呤摹分刑岬健吧訇栔畯?fù)，大熱將至，枯燥燔爇……火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜嘔逆”。首提膀胱遺熱于小腸而致口瘡，六淫中火熱邪氣亦可導(dǎo)致口瘡。

《脈經(jīng)·卷一·辨脈陰陽大法第九》中提到“關(guān)前為陽，關(guān)后為陰……陽數(shù)口生瘡”；《脈經(jīng)·卷二·平人迎神門氣口前后脈第二》中提到“小腸實(shí)，左手寸口人迎以前脈陽實(shí)者，手太陽經(jīng)也。病苦身熱，熱來去，汗出(一作汗不出)而煩，心中滿，身重，口中生瘡。”關(guān)前即寸脈，寸脈數(shù)為陽熱而導(dǎo)致口瘡，左手寸脈數(shù)為小腸熱，小腸熱有實(shí)火易導(dǎo)致口生瘡，陽氣在下而客熱外入加上發(fā)汗或吐利傷陰津亦可導(dǎo)致口瘡。

《諸病源候論·重刊諸病源候總論卷之九》十五：“熱病口瘡候：此由脾藏有熱，沖于上焦，故口生瘡也?！吨T病源候論·重刊諸病源候總論卷之四十五》小兒雜病諸侯一：傷寒，是寒氣客于皮膚，搏于血?dú)?，腠理閉密，氣不宣泄，蘊(yùn)積生熱，故頭痛、體疼而壯熱。其口生瘡，熱毒氣在臟，上沖胸膈，氣發(fā)于口，故生瘡也。”文中主要論述了口瘡的病機(jī)，主要源于熱盛而致。

在《內(nèi)經(jīng)》《脈經(jīng)》及《諸病源候論》中，三部醫(yī)學(xué)巨著相繼提出口瘡的病因病機(jī)為實(shí)熱，涉及臟腑有心、脾、胃、小腸、膀胱等，多是臟腑熱盛導(dǎo)致口瘡，故而后世如《太平圣惠方》中收錄了大量的治療口瘡的內(nèi)服方劑，如升麻散方、薔薇根散方、牛蒡子散方、杏仁丸方、含黃柏煎方、黃柏丸方、玄參散方等均以清熱解毒為主要治法。那么，理中湯作為辛溫方劑治療口瘡是何時(shí)開始應(yīng)用于口瘡的治療呢？

理中湯源于漢代張仲景的《傷寒論·辨霍亂病脈證并治第十三》，在原條文中理中丸用于治療“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛。熱多，欲飲水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之?！崩碇型柚饕委熤泻C為主的病證。方中干姜溫胃散寒，故以為君；人參補(bǔ)氣益脾，故以為臣；白術(shù)健脾燥濕，故以為佐；甘草和中補(bǔ)土，故以為使。全方共奏溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾之功。故而本方多應(yīng)用于實(shí)寒腹痛或虛寒泄瀉等脾胃病中。然何以將溫中補(bǔ)虛的理中湯用在以實(shí)熱證多見的口瘡病中呢？

1.2 元朝時(shí)期

后世用理中湯治療口瘡當(dāng)推元朝朱丹溪為先例，朱丹溪在《朱丹溪醫(yī)學(xué)全書·丹溪先生心法·卷四·口齒七十八》[3]中提到，口瘡服涼藥不愈，以理中湯，或加附子或官桂；《朱丹溪醫(yī)學(xué)全書·丹溪治法心要·卷六·口瘡第九十二》中提到“中焦氣不足，虛火泛上無制，理中湯，甚者加附?！薄吨斓はt(yī)學(xué)全書·丹溪治法心要·卷六·口瘡第九十五》中提到“或因憂思損傷中氣，不得睡臥勞倦者，理中湯加附子冷飲之；中焦土虛且不能食，相火沖上用理中湯者，甚者加附子”。朱丹溪是自理中丸出現(xiàn)在張仲景的《傷寒論》中以后，首次提到用理中湯或理中湯加附子治療口瘡的醫(yī)家。

1.3 明朝時(shí)期

明朝大醫(yī)家薛己在《口齒類要·口瘡》篇中提到“口瘡為上焦實(shí)熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分別而治之。如發(fā)熱作渴飲冷，實(shí)證。手足逆冷，肚腹作痛，中氣虛寒也，用附子理中湯?！毖涸凇读S外科發(fā)揮》中提到兩則醫(yī)案“一男子口舌生瘡，服涼藥愈甚，治以理中湯而愈。”“一男子口舌生瘡，飲食不甘，勞而愈甚，以理中湯，治之頓愈?！毖旱恼撌鰧⒅斓は睦碇袦M(jìn)行了繼承與發(fā)揮，既肯定了理中湯治療虛寒性口瘡的觀點(diǎn)，同時(shí)以臨床實(shí)例加以佐證，實(shí)為后人可遵從的典范。

至明朝孫一奎在其《赤水玄珠·口門》中提到[4]“生生子曰：口者，五臟六腑所貫通也，為脾之竅……故臟腑有偏盛之疾，則口有偏盛之癥也……心熱口苦，或口舌生瘡者，黃連瀉心湯、涼膈散……有膀胱遺熱于小腸而口糜潰爛者……或有中氣不足致虛陽口瘡者，又當(dāng)從理中湯加附子治之?！彼阉鳌秾O文垣醫(yī)案》發(fā)現(xiàn)1篇有關(guān)口瘡的醫(yī)案，為勞傷氣血，又為涼藥所傷，導(dǎo)致脾胃虛寒虛陽上越，用附子理中湯冷服之而愈。再次提到理中湯治療口瘡的觀點(diǎn)與案例。

以上三位先賢對于理中湯治療口瘡的理解與運(yùn)用為后世提供了“以熱治熱”的典范，但理中湯“以熱治熱”機(jī)理解釋地最為透徹的當(dāng)屬明代王肯堂。王肯堂撰《證治準(zhǔn)繩》，全書以闡述臨床各科證治為主，《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門下·口》[5]篇中提到“口瘡有二：一曰熱。經(jīng)云：少陽司天，火氣下臨，肺氣上從，口瘍是也。二曰寒。經(jīng)云：歲金不及，炎火乃行，復(fù)則寒雨暴至，陰厥且格，陽反上行，病口瘡是也?；騿柨诏徣绾蔚弥吭唬航?jīng)云，膀胱移熱于小腸，膈腸不便，上為口糜。蓋小腸者，心之腑也，此舉由邪熱之端耳。心屬君火，是五臟六腑之火主，故諸經(jīng)之熱皆應(yīng)于心，心脈布舌上，若心火炎上，熏蒸于口，則為口舌生瘡。脾脈布舌下，若脾熱生痰，熱涎相搏，從相火上炎，亦生瘡者尤多。二者之病，諸寒涼劑皆可治。但有涎者，兼取其涎。然則有用理中湯加附子以治者，又何如？曰：夫火有虛實(shí)，因諸經(jīng)元有熱而動者謂之實(shí)，無熱而動者謂之虛。實(shí)則正治，寒涼之劑是也，虛則從治，如此用溫?zé)崾且?。理中湯者，因胃虛谷少，則所勝腎水之氣逆而承之，反為寒中，脾胃衰虛之火，被迫炎上作為口瘡，故用參、術(shù)、甘草補(bǔ)其土，姜、附散其寒，則火得所助，接引其退舍矣。至《圣濟(jì)總錄》有謂元臟虛冷上攻口瘡者，用巴戟、白芷、高良姜末，豬腰煨服。又有用丁香、胡椒、松脂、細(xì)辛末，蘇木湯調(diào)涂瘡上。及不任食者，用當(dāng)歸、附子、白蜜含咽者。有用生附涂腳心者。有用吳茱萸末，醋熬膏，入生地龍末，涂兩足心者。若此之類，皆是治龍火。按寒水上迫，心肺之陽不得下降，故用溫?zé)嶂畡?，或散于上，或散于下，或從陰隨陽，所攸利者也。”王肯堂將口瘡劃分為熱證與寒證，熱證口瘡，治法為“熱則寒之”，以寒涼之劑則可治；而寒證之口瘡卻非寒涼之劑所可療，“虛則從治，如此用溫?zé)崾且病?。同時(shí)列舉了諸如“用巴戟、白芷、高良姜末，豬腰煨服”治療元臟虛冷上攻口瘡者等的虛熱性口瘡，拓展了口瘡“以熱治熱”的法則與方法。至此，理中湯“以熱治熱”治口瘡的思想透徹地展現(xiàn)在我們面前。

大醫(yī)家張景岳在《景岳全書·卷之四十一》中提到有關(guān)口瘡醫(yī)案1則，因?yàn)a傷陰，兼之辛辣遽入，而虛火上炎口瘡，用參、術(shù)、姜、桂溫脾等藥增附子一錢五分，及姜、桂、肉果、人參、熟地之屬而愈。這則醫(yī)案同樣提及虛火口瘡用理中湯法加減以治之，是對理中湯治療口瘡的再次驗(yàn)證。

1.4 清朝時(shí)期

清朝醫(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通·卷八·七竅門下·口》[6]中提到“口瘡，經(jīng)云：膀胱遺熱于小腸。膈腸不便。上為口糜……二經(jīng)之火為病。皆當(dāng)用寒涼施治。但有涎者，兼取其涎。若元藏虛冷，上攻頭熱，足冷口瘡，用附子理中湯、連理湯?！笨梢姾笫缹碇袦耙詿嶂螣帷敝委熆诏彽恼J(rèn)同。

2 結(jié)合現(xiàn)代文獻(xiàn)

在循證醫(yī)學(xué)研究所搜集的文獻(xiàn)中，有關(guān)理中湯或理中湯加附子(附子理中湯)治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的報(bào)道數(shù)量或病例數(shù)均高于其他治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的方劑，諸如黃瑜瑜等[7]的一項(xiàng)樣本量為30例的病例系列觀察，使用附子理中湯加味，基本方：黃芪30 g，制附片(先煎30 min)10 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，干姜10 g，炙甘草6 g。腹脹較甚，加砂仁(后下)6 g，便溏明顯，加山藥30 g。每日1劑，水煎，分2次服。治療期間注意調(diào)節(jié)飲食，忌煙酒及辛辣、生冷食物。療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：口腔潰瘍愈合，1年以上未復(fù)發(fā)，全身癥狀消失；好轉(zhuǎn)：口腔潰瘍愈合，半年以上復(fù)發(fā)，全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)；較差：各種癥狀略有緩解，但口腔潰瘍在3個月內(nèi)仍有復(fù)發(fā)。治療結(jié)果：顯效12例，占40%；好轉(zhuǎn)16例，占53.3%；較差2例，占6.7%。總有效率93.3%。臨床服用本方未發(fā)生任何副作用。

另一個運(yùn)用理中湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的臨床報(bào)道，賈寧等[8]通過45例病例系列觀察，本組病例均用理中湯治療。服用理中湯原方者18例，以黨參易人參者6例，干姜易炮姜者8例，13例有胃熱證表現(xiàn)者加黃連、梔子。每日1劑水煎服，5日為1個療程。本組病例經(jīng)1個療程治療，治愈29例，潰瘍愈合，局部無不適感；好轉(zhuǎn)14例，潰瘍雖時(shí)有復(fù)發(fā)，但數(shù)量減少，程度減輕；無效2例?？傆行?5.56%。

臨床報(bào)道提供的證據(jù)更為有力，從報(bào)道可以看出，理中湯或附子理中湯療效的可靠性，同時(shí)也說明理中湯作為治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍優(yōu)勢方劑的合理性。

3 理中湯治療虛熱型口瘡的機(jī)理源出《內(nèi)經(jīng)》

《素問·至真要大論》篇中提出“逆者正治，從者反治，從少從多，觀其事也。”“熱因寒用，寒因熱用”、“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也。”朱丹溪在運(yùn)用附子理中湯時(shí)熱藥冷服，恰取《內(nèi)經(jīng)》之“熱因寒用”之意；虛熱型口瘡本為熱證，治療時(shí)用從治法比類于“寒之而熱者取之陰”的手法， “過用寒涼傷脾胃則虛火反而不降，‘以熱治熱’，用溫脾陽的方法卻使虛火得降”。正《內(nèi)經(jīng)》中所謂“求其屬也”。朱丹溪首開理中湯治口瘡先河，可見朱丹溪對內(nèi)經(jīng)的理解十分透徹，并靈活變通之，故而運(yùn)用理中湯治療口瘡可謂參造化之機(jī)巧，同時(shí)也從另一方面說明了《內(nèi)經(jīng)》中理論的前瞻性與合理性。

4 總結(jié)

通過對理中湯治療口瘡的源流追溯發(fā)現(xiàn)，自漢代張仲景在《傷寒論》中記載理中丸后，后世醫(yī)家在理中丸的基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮，《傷寒論》中述及理中丸與理中湯的關(guān)系“腹中未熱，益至三四丸，然不及湯?！毖院喴赓W，道出理中湯的力量遠(yuǎn)大于理中丸，正所謂“丸者緩也，湯者蕩也”，故而后世運(yùn)用理中湯者更為多見。元代的朱丹溪首次明確提出理中丸用于治療口瘡的思想，明代薛己與朱丹溪的觀點(diǎn)相同，且有相關(guān)醫(yī)案作驗(yàn)證。其后，明代的孫一奎亦運(yùn)用理中湯加附子治療口瘡，三位先賢均是我國醫(yī)學(xué)史上的明珠，其思想的真知灼見為后人所推崇。而后輩王肯堂在其《證治準(zhǔn)繩》中則將理中湯治療口瘡的妙機(jī)微義更加易懂地道出——“理中湯者，因胃虛谷少，則所勝腎水之氣逆而承之，反為寒中，脾胃衰虛之火，被迫炎上則為口瘡，故用參、術(shù)、甘草補(bǔ)其土，姜、附散其寒，則火得所助，接引其退舍矣。”尤其“接引其退舍”更是妥帖地論述了理中湯治療虛寒性口瘡的機(jī)理。故而后世如大醫(yī)家張景岳、張璐均繼承了這一觀點(diǎn)。

考慮實(shí)證的特點(diǎn)多起病急，病情重，病程相對較短，治療起來往往較快且少復(fù)發(fā)；而虛證由于人體正氣不足，正虛邪戀，故往往具有起病緩慢，病程長，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的特點(diǎn)。理中湯溫中散寒，健脾扶正，故而對于“脾陽虛證，虛陽上浮的口瘡”是十分契合的。這也佐證了循證醫(yī)學(xué)研究所得結(jié)論的合理性與可靠性，以及循證醫(yī)學(xué)研究方法的合理性。