王鳳珍，孫吉雅，劉盼，閆東寧，孔德智

(1.國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心，北京 100029；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

考試在中國(guó)有著數(shù)千年的歷史，并隨著人類社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、文化、教育等的發(fā)展而不斷變換著其目的、性質(zhì)、內(nèi)容和考試形式等，反過(guò)來(lái)又對(duì)這諸方面有著重要的影響?！陡呒?jí)漢語(yǔ)詞典》對(duì)考試的定義是：考試是指通過(guò)書面或口頭回答、現(xiàn)場(chǎng)操作等方式考查人的技能和知識(shí)水平文獻(xiàn)。一般認(rèn)為，學(xué)校的設(shè)立是考試產(chǎn)生的客觀條件，但我國(guó)的醫(yī)學(xué)考試有其特殊性，師徒傳承作為中醫(yī)學(xué)出現(xiàn)以來(lái)主要的傳承方式在中醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中占據(jù)重要地位。我國(guó)醫(yī)學(xué)考試比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是源于西周時(shí)期，而醫(yī)學(xué)院校教育則起源于魏晉南北朝時(shí)期，隋唐時(shí)期是醫(yī)學(xué)院校教育和醫(yī)師考試的形成和完善時(shí)期，隋唐之后其仍繼續(xù)發(fā)展[1]。本文以隋唐時(shí)期至鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)前的醫(yī)學(xué)考試制度為研究范圍，從考生來(lái)源、選拔方式、考試內(nèi)容、考場(chǎng)管理、任用標(biāo)準(zhǔn)五個(gè)角度，對(duì)中國(guó)古代醫(yī)學(xué)考試制度做簡(jiǎn)要概述。

1 考生來(lái)源

受科舉制度的影響，古代醫(yī)學(xué)考試在人員的遴選上，有著嚴(yán)格的要求?！短屏洹分忻鞔_規(guī)定：“太醫(yī)令掌諸醫(yī)療之法……其考試登用，如國(guó)子監(jiān)之法。”[2]從文獻(xiàn)研究中我們發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)學(xué)考試考生的來(lái)源首先是中醫(yī)世家，其次是庶人。如天一閣藏明抄本宋·《天圣令》所附唐·《醫(yī)疾令》中就提到：“諸醫(yī)生、針生、按摩生、咒禁生，先取家傳其業(yè)，次取庶人攻其業(yè)術(shù)者為之?！盵3]元代醫(yī)學(xué)生的來(lái)源有二，一為醫(yī)戶人家子弟，二為自愿學(xué)習(xí)者，如《元典章》規(guī)定:“附籍醫(yī)戶并應(yīng)有開張藥鋪、行醫(yī)貨藥之家子孫弟侄，選揀堪中一名赴學(xué)；若有良家子弟，才性可以教誨，愿就學(xué)者聽(tīng)處醫(yī)學(xué)生員”[4]。明代在我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展史上地位十分重要，其對(duì)溫疫等傳染性疾病的研究，奠定了后世溫病學(xué)的基礎(chǔ)。政府對(duì)醫(yī)學(xué)教育也非常重視，教育方式采取家傳或師承，所以，在醫(yī)學(xué)生來(lái)源上也主要是醫(yī)家子弟。同時(shí)由于官方醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，外訪保舉和捐納也是其來(lái)源?！胺蔡煜赂菘h舉到醫(yī)士堪任醫(yī)官者，俱由禮部送至太醫(yī)院考試，委派會(huì)考官一名，考中者由吏部選用?！痹谕庠L取保舉的醫(yī)生，入太醫(yī)院考試分為三等：“高等入御藥房，次入太醫(yī)院，下者遣還。”[5]清代雖然沒(méi)有嚴(yán)格的世襲規(guī)定，但是行醫(yī)世家可以向太醫(yī)院推薦、輸送人才，多為醫(yī)官子弟。

醫(yī)師考試考生來(lái)源與其他朝代不太一致的是宋代。宋代初期學(xué)生來(lái)源復(fù)雜，對(duì)參加考試的資格無(wú)明確限制。至宋嘉祐五年(1060年)明確了入學(xué)考試的有關(guān)規(guī)定：要求年齡在15歲以上者，通過(guò)資格審查后，在預(yù)科階段學(xué)習(xí)一年，方可在局生有缺額時(shí)參加考試選拔。

2 選拔方式

縱觀中國(guó)古代醫(yī)學(xué)考試史，醫(yī)學(xué)考試大致可以分為入學(xué)考試、日?？己恕厴I(yè)考試、錄用考試四類。

在科舉考試制度的影響下，唐代醫(yī)學(xué)人才的選拔可分為生徒、貢舉、制舉以及待詔幾種類型[6]。其中生徒、貢舉需參加統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)考試，考試遵循國(guó)子監(jiān)嚴(yán)格考制，太醫(yī)署平時(shí)考試按月、季、歲進(jìn)行，月試由博士主持，季試由太醫(yī)令、丞主持，歲終試則由太常寺丞主持。當(dāng)醫(yī)生、針生參加尚書省的考試時(shí)，太常寺會(huì)以面試的形式再出13道題，所以法令規(guī)定“問(wèn)答法式及考等高下，并準(zhǔn)國(guó)子監(jiān)學(xué)生例。”[7]而地方醫(yī)學(xué)生考試主要為平時(shí)考試、年終考試、結(jié)業(yè)考試，平時(shí)考試每季度一次，由博士、助教主持；年終考試由州長(zhǎng)官及太醫(yī)署主持；結(jié)業(yè)考試與太醫(yī)署醫(yī)學(xué)生大致相同，畢業(yè)后在本州從事醫(yī)療活動(dòng)[3]。

宋代醫(yī)學(xué)生入學(xué)前需參加入學(xué)考試，獲得資格后方可入太醫(yī)局學(xué)習(xí)；而日常學(xué)習(xí)過(guò)程的考試制度非常嚴(yán)格，每月一次私試，每年一次公試，成績(jī)分為優(yōu)、平、否三等。優(yōu)者升為內(nèi)舍每年一次會(huì)試，及格者升為上舍。此外還根據(jù)學(xué)生的醫(yī)學(xué)道德品質(zhì)和醫(yī)學(xué)技術(shù)水平將上舍分為上、中、下三等[8]。醫(yī)學(xué)考試屬?？瓶荚嚕位兆跁r(shí)期的太醫(yī)學(xué)可與儒學(xué)一起參加殿試。

元代各層次醫(yī)生的錄用考試非常嚴(yán)格。整個(gè)元代以至元八年(以公元1271年)經(jīng)省部議定的《選試太醫(yī)法度》六卷作為考試錄用醫(yī)生的基本規(guī)范，規(guī)定全國(guó)每三年舉行一次大考，合格者方可行醫(yī)，同時(shí)實(shí)行鄉(xiāng)試、會(huì)試二級(jí)考試制[9]。明代醫(yī)學(xué)考試是三年一試，五年二試，不及格者，令學(xué)習(xí)一年再試。三試仍不及格者除名[10]。清代醫(yī)官子弟保送入學(xué)程序較為簡(jiǎn)單，但普通滿漢平民入學(xué)程序卻較為復(fù)雜，需一位太醫(yī)院官員作為保薦，并通過(guò)審核，參加堂官面試，才可以肄業(yè)生的身份候試[11]。

3 考核內(nèi)容

古代醫(yī)學(xué)考試強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐的結(jié)合，但其考核內(nèi)容也根據(jù)不同時(shí)期的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、教育等需求的不同而不斷調(diào)整。

3.1 理論考試

古代醫(yī)學(xué)考試大多將《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》等列為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)與考試的重要內(nèi)容，并依據(jù)不同時(shí)期的醫(yī)學(xué)分科調(diào)整考試內(nèi)容。據(jù)唐代《醫(yī)疾令》記載：對(duì)醫(yī)科及針科學(xué)生參加尚書省考試(即錄用考試)的考試內(nèi)容有明確規(guī)定，為策問(wèn)所學(xué)醫(yī)學(xué)著作13條。其中醫(yī)科考《甲乙》4條，《本草》《脈經(jīng)》各3條；針科考《素問(wèn)》《黃帝針經(jīng)》《明堂》《脈訣》各2條，另外醫(yī)科與針科輔修的科目各考3條[3]。邢玉瑞[12]在分析宋代國(guó)家醫(yī)學(xué)考試試題集《太醫(yī)局諸科程文格》時(shí)發(fā)現(xiàn)，考試命題大多出自于中醫(yī)經(jīng)典著作，全書共載89 題，其中《內(nèi)經(jīng)》35 題，《難經(jīng)》6題，《傷寒雜病論》3題，《神農(nóng)本草經(jīng)》3題，《諸病源候論》20題，《脈經(jīng)》7題，《太平盛惠方》6題，《證類本草》2題，《千金翼方》6題，《千金要方》1題。在答題的要求上，不局限于原文背誦，而是有默寫原文的墨義、對(duì)原文進(jìn)行理解和發(fā)揮的脈義、用中醫(yī)理論解讀對(duì)經(jīng)文理解的大義以及對(duì)經(jīng)典方論、臨床辨證、運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的理解等。宋代畢業(yè)考試分為三場(chǎng)：第一場(chǎng)，無(wú)論哪科的學(xué)生，都要問(wèn)三經(jīng)大義5道；第二場(chǎng)，方脈科試脈證、運(yùn)氣大義2道，針、瘍二科試小經(jīng)大義3道、運(yùn)氣大義2道；第三場(chǎng)假令治病3道[13]。這一時(shí)期考試題型豐富，成為以后醫(yī)學(xué)考試普遍采用的模式。明代的考試科目設(shè)置基本沿襲了元代，各科醫(yī)生均以《素問(wèn)》《難經(jīng)》《本草經(jīng)》《脈訣》等為必修課程，但專業(yè)不同，也需要學(xué)習(xí)相關(guān)的專業(yè)課程。醫(yī)學(xué)考試試題以《素問(wèn)》等經(jīng)典醫(yī)書中為主，考生只須默寫答題即可，考試方法是“論一首、歌訣一首?！盵5]清代肄業(yè)生作為太醫(yī)院的儲(chǔ)備力量，在學(xué)習(xí)期間，每年要參加四季考試，于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《脈經(jīng)》《本草》等各科緊要方書中出題作論。

3.2 實(shí)踐考試

中醫(yī)學(xué)是一門臨床實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)實(shí)踐能力與效果的考查為各時(shí)期統(tǒng)治者所重視，并成為中醫(yī)醫(yī)學(xué)考試的重要組成部分。到宋代，實(shí)踐考試得到極大發(fā)展，為后世所沿用。

北宋天圣年間，尚藥奉御官、針灸專家王惟一主持制作的針灸銅人，作為針灸教學(xué)模型和測(cè)試醫(yī)學(xué)生及醫(yī)人針灸能力的工具，開創(chuàng)了實(shí)踐考試形式的模擬化。周密所著的《齊東野語(yǔ)》中有具體描述：“以精銅為之，臟腑無(wú)一不具。其外腧穴則錯(cuò)金書穴名于旁，背面兩器相合，則渾然全身。蓋舊都用此以試醫(yī)者。其法：外涂黃蠟，中實(shí)以汞，俾醫(yī)工以折寸，按穴試針，中穴則針入汞出，稍差則針不入也”[14]。

宋代太醫(yī)局“學(xué)生常以春試，取合格者三百人為額。太學(xué)、律學(xué)、武學(xué)生、諸營(yíng)將士疾病,輪往治之?！盵15]將學(xué)生考核與醫(yī)療實(shí)踐掛鉤，重視臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)把每個(gè)學(xué)生一年的實(shí)習(xí)基地的臨床記錄作為考察其成績(jī)的重要依據(jù)[13]。

4 考試管理

古代醫(yī)學(xué)考試是醫(yī)學(xué)生接受入學(xué)教育的必要前提，同時(shí)也是醫(yī)官選任、升遷的必要環(huán)節(jié)。歷代統(tǒng)治者為保證考試的相對(duì)公平性，均采取了一系列的措施加強(qiáng)從命題開始到考試結(jié)束的過(guò)程管理，逐漸形成了較完備的考試制度。

4.1 命題管理

命題是考試實(shí)施的重要環(huán)節(jié)，加強(qiáng)對(duì)命題環(huán)節(jié)的管理，是保證考試公平的先決條件。試題質(zhì)量的高低除與考試的設(shè)計(jì)要求有關(guān)外，與命題人的水平息息相關(guān)?？荚嚨哪康牟煌哟尾煌?，命題人的遴選方式也不同。古代醫(yī)學(xué)考試為選拔性考試，考生大多數(shù)是有醫(yī)學(xué)背景和基礎(chǔ)的，且與其俸祿、任用等關(guān)系密切。故出題人的身份也多是官辦醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)中的教官或醫(yī)官。如宋代太醫(yī)學(xué)考試的命題人是本學(xué)的博士，地方上則要求是當(dāng)醫(yī)官或官員負(fù)責(zé)。南宋時(shí)期，由于符合出題官要求的醫(yī)官不足，故開創(chuàng)了題庫(kù)形式，也由此形成了我國(guó)古代醫(yī)學(xué)發(fā)展史上第一個(gè)嚴(yán)格意義上的國(guó)家題庫(kù)——《太醫(yī)局諸科程文格》，其試題內(nèi)容涉及多學(xué)科，在考試時(shí)隨機(jī)抽取。這種方式為后世所沿襲，對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)考試都有著十分重要的指導(dǎo)意義。

4.2 考場(chǎng)紀(jì)律

古代醫(yī)學(xué)考試非常重視考場(chǎng)紀(jì)律，以宋代為例，宋代太醫(yī)局考試在貢院的別試所舉行，與科舉同時(shí)進(jìn)行，一般的考場(chǎng)規(guī)則與科舉考試大致相同。為了杜絕“倍嚴(yán)懷挾、傳義、代筆之禁”等常見(jiàn)的作弊形式，宋寧宗慶元年(1195年)，下詔：“今后不許攜經(jīng)書入試?！盵16]同時(shí)在考場(chǎng)設(shè)置監(jiān)門，由巡捕等官員負(fù)責(zé)檢查。另外，對(duì)于有命官的解人參加考試時(shí)，另設(shè)考場(chǎng)，緊鎖大門單獨(dú)考試，稱為“鎖試”?！对贰穼?duì)考場(chǎng)規(guī)矩有具體描述：“凡就試之日，日未出入場(chǎng)，黃昏納卷。受卷官送彌封所，撰字號(hào)，彌封訖，送謄錄所……”[17]。

4.3 閱卷管理

古代醫(yī)學(xué)考試結(jié)束后，在試卷評(píng)閱時(shí)常采用彌封、謄錄與鎖院三種形式，即遮蓋考生姓名，待評(píng)卷完畢才揭示，并安排專職人員將所有考生試卷按照原文照抄一遍，以供評(píng)卷使用。這種方式不但使考官在閱卷時(shí)看不到考生姓名，也避免了考官因?qū)忌舟E的熟悉而導(dǎo)致的不公平，考官處于“雙盲”狀態(tài)。評(píng)卷考官自命題之日至評(píng)卷錄取結(jié)束均被鎖于貢院內(nèi)，不得出入，嚴(yán)守了“保密”原則，體現(xiàn)了“入闈”的概念，避免了人為因素對(duì)考生成績(jī)的影響，有利于進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)考試的公平。這種管理方式在滿足當(dāng)時(shí)社會(huì)需求的情況下，也受限于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)考試中，信息化技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，單是計(jì)算機(jī)考試的方式已經(jīng)完全避免了人工評(píng)閱，且考生在提交試卷的同時(shí)，成績(jī)已經(jīng)生成并留有記錄，全部過(guò)程中，考官?zèng)]有機(jī)會(huì)接觸到考生的試卷及成績(jī)。

5 任用標(biāo)準(zhǔn)

在任用標(biāo)準(zhǔn)方面，歷朝歷代都非常重視各個(gè)階段考核的成績(jī)，尤其注重臨床療效。在唐代，平時(shí)考試學(xué)業(yè)成績(jī)特別突出，超過(guò)現(xiàn)任職官員的，可立即作為替補(bǔ)醫(yī)官候職；按學(xué)制修完課程，畢業(yè)考試成績(jī)優(yōu)異者，則可推薦上報(bào)給尚書省，最后擇優(yōu)擇級(jí)任用；同時(shí)，唐代太醫(yī)署“凡醫(yī)師、醫(yī)生、醫(yī)工，醫(yī)人疾病，以其痊多少而書之，以為考課?！?實(shí)際診療水平是其重要指標(biāo)[18]。宋代醫(yī)學(xué)考試最具特色的就是“三舍升試法”，通過(guò)實(shí)施嚴(yán)格的考試評(píng)價(jià)方案來(lái)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，作為入學(xué)、升降、授官的依據(jù)?！疤t(yī)學(xué)”學(xué)生舍級(jí)不固定，通過(guò)綜合考察考試成績(jī)、平時(shí)紀(jì)律、思想品德，從低升高或從高降低[18]。根據(jù)考試成績(jī)等級(jí)，學(xué)而優(yōu)則仕：中格高等者任尚藥局醫(yī)師以下職務(wù)，其余各以其等第補(bǔ)官，或?yàn)獒t(yī)學(xué)博士、學(xué)正、學(xué)錄，或委派到外州任醫(yī)學(xué)教授，學(xué)生在地方醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)學(xué)滿一年時(shí)，委派上級(jí)考官進(jìn)行考試，合格者補(bǔ)充為地方醫(yī)官[19]。

元代提出醫(yī)學(xué)生員要“明察脈理，深通修合者，方許行醫(yī)看候”，使醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)與考試成為將來(lái)能否行醫(yī)的重要條件。《元典章》云：“于試中三十人內(nèi)，第一甲充太醫(yī)，二甲副提舉，三甲教授?！盵17]明清兩代，對(duì)醫(yī)生的考核進(jìn)一步嚴(yán)格。明代太醫(yī)院醫(yī)生實(shí)行“三年一考核”的制度，通過(guò)考核對(duì)醫(yī)生群體進(jìn)行分等，再按等撥差任職。魏校在《莊渠遺書》卷九《嶺南學(xué)政》中記載：“醫(yī)學(xué)人命所系，嶺南瘴地既多疾病……擇通明醫(yī)術(shù)者，集數(shù)醫(yī)教之，各專一科，候按臨考，試有疾病者分使治之，視其功效，以行賞罰，醫(yī)術(shù)未通者仍禁毋得行醫(yī)?！闭f(shuō)明強(qiáng)調(diào)醫(yī)術(shù)的專與精，并根據(jù)臨床治療的實(shí)際效果決定其行醫(yī)資格[20]。清代肄業(yè)生是太醫(yī)院儲(chǔ)備力量，在學(xué)習(xí)三年期滿后，由禮部堂官到院主持考試，合格者被錄為醫(yī)士；術(shù)業(yè)荒怠未經(jīng)錄取的照常肄業(yè)，“發(fā)教習(xí)廳課讀，下屆考試仍準(zhǔn)入場(chǎng)”[20]。

6 總結(jié)

我國(guó)著名的社會(huì)科學(xué)家田森教授說(shuō)，中醫(yī)藥學(xué)是我國(guó)第五大發(fā)明[21]。通過(guò)回顧古代醫(yī)學(xué)考試制度的歷史，發(fā)現(xiàn)其具有鮮明的時(shí)代特點(diǎn)，且在考試體系逐漸完備的過(guò)程中，受科舉考試制度的影響，不管是在考生遴選、考核內(nèi)容與方式、考試管理以及任用標(biāo)準(zhǔn)等方面，都體現(xiàn)出選拔性質(zhì)，屬水平評(píng)價(jià)類考試，這與不同朝代的思想、政治、經(jīng)濟(jì)、文化、教育的發(fā)展密不可分，其反映出的中醫(yī)考試自身的特點(diǎn)和規(guī)律對(duì)指導(dǎo)當(dāng)前中醫(yī)學(xué)考試仍具有重要意義。

6.1 考試內(nèi)容全面，結(jié)構(gòu)合理

古代醫(yī)學(xué)考試依據(jù)不同時(shí)期的醫(yī)學(xué)分科，不斷調(diào)整著考試內(nèi)容。但中醫(yī)經(jīng)典著作基本都是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)與考核的重要內(nèi)容，涉及方脈、針灸、本草以及經(jīng)義、運(yùn)氣等，考核的內(nèi)容非常全面，結(jié)構(gòu)合理，且題型豐富，多學(xué)科交叉，不但考查醫(yī)學(xué)生對(duì)中醫(yī)理論原文的記憶，更注重其理解與應(yīng)用上的發(fā)揮，在考試的形式及過(guò)程中蘊(yùn)含著中醫(yī)思維，值得現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)考試學(xué)習(xí)和借鑒。

6.2 注重對(duì)知識(shí)、理論、技能的全面考察

從上述我們可以得知，古代醫(yī)學(xué)考試不但考查醫(yī)學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)、理論水平，更是注重臨床實(shí)踐能力的考核，并將臨床療效作為任用的重要依據(jù)。中醫(yī)藥我國(guó)古代人民在與疾病作斗爭(zhēng)的實(shí)踐過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的，療效是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)生技術(shù)水平的真標(biāo)準(zhǔn)。療效來(lái)自于全面的中醫(yī)藥知識(shí)儲(chǔ)備、深厚的中醫(yī)理論功底以及在豐富臨床實(shí)踐中不斷提高的技術(shù)和能力水平。考試是對(duì)其知識(shí)、理論、技能的一次性檢驗(yàn)，考查的內(nèi)容越全面，遴選出合格或優(yōu)秀人員的幾率就越大。當(dāng)前，我國(guó)中醫(yī)學(xué)考試基本存在兩種情況：資格準(zhǔn)入類、水平評(píng)價(jià)類。前者如中醫(yī)師資格考試，后者如學(xué)籍考試、技術(shù)職稱類考試等。但不管哪種考試，其終極目標(biāo)都是為培養(yǎng)、遴選合格的、優(yōu)秀的中醫(yī)臨床從業(yè)人員。古代醫(yī)學(xué)考試的設(shè)計(jì)值得我們深入研究學(xué)習(xí)與借鑒。

綜上，通過(guò)回顧古代醫(yī)學(xué)考試制度的發(fā)展，古代醫(yī)學(xué)考試不管是考生來(lái)源、考核內(nèi)容以及考試管理等方面，對(duì)于指導(dǎo)當(dāng)前中醫(yī)學(xué)考試的發(fā)展均具有重要意義。