周瑾，謝小平(指導(dǎo)老師)

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200； 2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)是一組以尿急癥狀為特征的綜合征(在排除感染及其它病理改變的前提下)，常伴尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴急迫性尿失禁，尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)或其他尿道-膀胱功能障礙[1]。OAB可為下尿路癥中一部分，但僅為儲(chǔ)尿期癥狀[2]。近年來，隨著人們的生活及飲食習(xí)慣的改變,社會(huì)壓力的增大，此病發(fā)病率在逐年增加。目前全球患病率為11.8%，女性患病率為12.8%，男性為10.8%，據(jù)推測(cè)，到2018年可達(dá)20.1%[3]。中醫(yī)無膀胱過度活動(dòng)癥的病名，根據(jù)其臨床癥狀，可以將其歸納到“淋證”“小便遺溺”等范疇。目前關(guān)于OAB的中醫(yī)研究較少，并不全面，大多認(rèn)為其病機(jī)以腎虛為主，以濕熱為標(biāo)。但是從中醫(yī)整體觀念來看，脾臟與OAB的發(fā)病也密切相關(guān)。本文從OAB的基本病因和脾腎的生理病理特點(diǎn)及其相互關(guān)系，為OAB從脾腎論治作一初步探討，為中醫(yī)臨床治療本病提供思路。

1 脾腎與OAB的關(guān)系

1.1 脾與OAB的病理生理關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，OAB的發(fā)病機(jī)制是多方面的，目前公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制為以下四種可能[3]:①逼尿肌不穩(wěn)定;②膀胱感覺過敏;③尿道及盆底肌功能異常;④其他：如精神行為異常，激素代謝失調(diào)等。

1.1.1 脾在體合肉

《素問》：脾主肌肉，是指脾氣的運(yùn)化功能與肌肉的壯實(shí)及其功能發(fā)揮之間有著密切的聯(lián)系。全身的肌肉都有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微及津液的營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)，才能壯實(shí)豐滿，發(fā)揮其正常的生理功能，將機(jī)體維持在一個(gè)協(xié)調(diào)穩(wěn)定的狀態(tài)?！端貑枴ぬ庩柮髡摗?“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！惫势⑻撊站?，肌肉得不到滋養(yǎng)，逼尿肌過度收縮，尿道括約肌及盆底肌松弛，導(dǎo)致尿液無法正常固攝于內(nèi)，出現(xiàn)尿急、尿失禁等膀胱過度活動(dòng)癥的臨床癥狀。根據(jù)以上分析，為臨床通過健脾達(dá)到治療OAB提供理論依據(jù)。

1.1.2 脾在志為思

情緒產(chǎn)生時(shí)，機(jī)體會(huì)通過下丘腦釋放的激素來調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)。馬瑞等[4]研究證實(shí)，脾主思，過度思慮時(shí)會(huì)增強(qiáng)體內(nèi)交感神經(jīng)—腎上腺皮質(zhì)激素的分泌。錢澤南等[5]研究也證實(shí)，脾虛會(huì)打亂體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、激素和細(xì)胞因子的平衡，改變現(xiàn)有的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)中樞系統(tǒng)對(duì)尿液的控制調(diào)節(jié)機(jī)制研究表明[6]，即使在膀胱內(nèi)尿液很少時(shí)也可以有意識(shí)地排尿，下丘腦視前區(qū)特異投射到腦橋排尿中樞，對(duì)人的PET研究證實(shí)上述區(qū)域參與了排尿[6]，這可能是OAB的發(fā)病機(jī)理之一。目前研究也表明，丘腦與腦橋排尿中樞的聯(lián)系，可能是排尿受情緒和內(nèi)環(huán)境影響的解剖學(xué)及功能基礎(chǔ)。

根據(jù)上述研究成果，我們可以得出，思慮過多紊亂神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，過度刺激排尿中樞，導(dǎo)致OAB的發(fā)病。而且情志傷脾，影響脾胃的運(yùn)化功能。

1.1.3 脾主運(yùn)化

中醫(yī)理論認(rèn)為，OAB是體內(nèi)津液代謝失衡引起的?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……下輸膀胱”。脾主運(yùn)化，是體內(nèi)津液升降輸布的樞紐。脾氣轉(zhuǎn)運(yùn)津液，途徑有四，向上輸布肺臟，向四周布散(所謂脾為孤臟，中央土以灌四旁)，將胃，大小腸中部分水液經(jīng)三焦下輸膀胱氣化成尿，第四是居中樞以轉(zhuǎn)津液。當(dāng)脾運(yùn)化失權(quán)，水谷精微不能被正常運(yùn)化吸收而下輸膀胱則尿多?？梢?，脾虛會(huì)造成膀胱過度活動(dòng)癥。而且，中醫(yī)認(rèn)為脾為后天之本，氣血生化之源，當(dāng)脾虛會(huì)導(dǎo)致全身之氣皆虛。《靈樞·口問》云:“中氣不足，溲便為之變?！薄毒霸廊珪吩?“惟水泉不止，膀胱不藏者，必以氣虛而然?！迸R床中濕熱下注是OAB的一個(gè)臨床常見證型之一，但濕熱之本在于脾胃。脾虛則水液運(yùn)化無權(quán)，聚而為濕，進(jìn)一步濕濁化熱，濕是熱的載體，濕性驅(qū)下，遂濕熱下注于膀胱，則會(huì)導(dǎo)致尿多。

從經(jīng)絡(luò)學(xué)說來看，《靈樞·經(jīng)筋》云:“足太陰之筋……聚于陰器?！逼⒔?jīng)的循行經(jīng)過膀胱泌尿系統(tǒng)，臨床上常采用脾經(jīng)的穴位用來治療尿失禁等泌尿系疾病。

1.2 腎與OAB的關(guān)系

1.2.1 腎主水，主氣化

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理學(xué)認(rèn)為，腎臟與體內(nèi)尿液的產(chǎn)生及排泄關(guān)系最密切，尿液產(chǎn)生于腎臟，通過輸尿管將尿液儲(chǔ)存在膀胱里，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膀胱過度活動(dòng)癥的病位在膀胱。《素問·靈蘭秘典論》說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”明確指出膀胱的生理功能是貯藏尿液，但必須通過氣化，尿液才能排泄出體外。膀胱氣化之本，源于腎所藏的精氣。腎的氣化功能不及，膀胱開合失司，出現(xiàn)小便失禁等，最終導(dǎo)致尿頻或尿潴留。腎為水臟，在體內(nèi)津液代謝方面起著極其重要的作用。腎主水，司開闔，如《素問·上古天真論》:“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！?/p>

1.2.2 腎在志為恐

根據(jù)馬瑞等的研究[4]，人體恐慌時(shí)，會(huì)紊亂下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素，下丘腦-抗利尿激素及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)?？估蚣に氐姆置跍p少則會(huì)導(dǎo)致尿頻、尿急。醛固酮分泌減少，使腎臟重吸收減少，進(jìn)而引起水的重吸收減少，使尿量增多，也會(huì)導(dǎo)致尿頻、尿急。

足少陰腎經(jīng)，屬于腎臟，聯(lián)絡(luò)膀胱。足太陽膀胱經(jīng)，屬膀胱，絡(luò)腎。腎經(jīng)的循行經(jīng)過膀胱泌尿系統(tǒng)，從經(jīng)絡(luò)學(xué)說上來看，腎與泌尿系疾病的發(fā)病直接相關(guān)。

綜上所述，OAB的發(fā)生與脾腎密切相關(guān)，而其發(fā)生多為脾腎虧虛，濕熱聚集，情志失調(diào)，升降失常等原因，最終導(dǎo)致體內(nèi)津液代謝失調(diào)，膀胱疏泄失司，產(chǎn)生尿頻，尿急等癥狀。

2 從脾腎論治OAB

從以上的分析得知，OAB的發(fā)生發(fā)展，與脾腎兩臟密切相關(guān)。因此，在治療方面，要重視從脾腎入手。對(duì)此，歷代的醫(yī)家都有論述。如清·雷少逸《灸法秘傳·遺溺》中說:“遺溺者，由于中氣虛衰，不能固攝所致。遺溺者，老年下元不足，孩提脬氣未固多有之?！逼⒛I氣虛衰，不能固攝尿液而見遺尿及小便不禁。目前尚無研究證明補(bǔ)益脾腎可以預(yù)防OAB的發(fā)生，也是從理論上來說，補(bǔ)脾益腎對(duì)OAB的預(yù)防及復(fù)發(fā)是很有價(jià)值的。

2.1 從脾論治

根據(jù)脾的生理特性，脾主升清，脾喜燥惡濕，故治療方面要順應(yīng)其特性。該病多見于脾氣虛及濕熱下注兩證?；静C(jī)還是脾虛，濕熱是繼發(fā)的病理因素。這兩種分型中，主要強(qiáng)調(diào)脾氣虛的一面，因?yàn)闈駸嵯伦⒌谋驹词菑钠⑻摪l(fā)展來的。但兩種癥型治療方法不盡相同，在治療時(shí)我們要辨別脾虛和濕盛兩者孰輕孰重。脾虛甚者，多為脾氣虛，宜健脾為主，選方如補(bǔ)中益氣湯加減之類。若濕熱較為嚴(yán)重，則應(yīng)以清除濕熱為主，不可一味地補(bǔ)益，避免關(guān)門流寇。濕熱一除，則應(yīng)立即補(bǔ)脾，避免體內(nèi)再次聚濕化熱。如李葉林等[7]采用活血化瘀、利尿通淋方予經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后OAB患者。結(jié)論:治療組效果好于對(duì)照組。薛己在《薛己醫(yī)案》中云:“膀胱不約為遺溺，小便不禁，……若小便頻數(shù)，或勞而益甚，屬脾氣虛……”。脾土健，泛溢之水得治，下焦氣化開闔有源，尿頻自然消失。如程宛鈞等[8]用補(bǔ)中益氣湯治療OAB氣虛型，結(jié)果顯示在提高QOL評(píng)分、減少排尿次數(shù)以及提高最大尿流率和尿量方面，優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用丙哌維林。同時(shí)兩者聯(lián)合應(yīng)用可減少M(fèi)受體阻斷劑治療后出現(xiàn)尿等待、排尿費(fèi)力、口干、眼干、視物模糊等不良反應(yīng)的概率。李德了等[9]運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯同樣也取得不錯(cuò)的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無理想治療方案可完全治愈OAB，但中醫(yī)療法因其效果顯著且副作用少逐漸受到OAB患者及醫(yī)學(xué)研究者的青睞，已經(jīng)成為臨床研究的新方向。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指南提出轉(zhuǎn)移患者的思想焦點(diǎn)可明顯減少患者排尿次數(shù)，其實(shí)就是所謂的移情法。中醫(yī)認(rèn)為，思慮過多則傷脾，讓患者的注意力轉(zhuǎn)移，使患者的氣血紊亂得到糾正，進(jìn)而疏通氣血、調(diào)暢氣機(jī)，以達(dá)到調(diào)整臟腑功能的效果，使機(jī)體健康得到恢復(fù)。

雖然目前關(guān)于脾虛與OAB的發(fā)病的相關(guān)性研究較少，但是結(jié)合現(xiàn)有的研究成果，從中西醫(yī)理論分析可以證明從脾論治OAB是很有必要的，我們要重視脾在OAB發(fā)病中的地位。而且，在OAB的復(fù)發(fā)問題上，我們要堅(jiān)持健脾益氣，鞏固治療，正氣存內(nèi)，邪不可干，體現(xiàn)中醫(yī)已病防復(fù)的原則。

2.2 從腎論治

腎在OAB的表現(xiàn)多為虛證，分為腎氣虛及腎陽虛。氣屬陽，氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚。所以氣虛是本病的始發(fā)機(jī)制?；静C(jī)為腎氣虛致膀胱固攝無權(quán)，故治療方面注重補(bǔ)益腎氣。近幾年多項(xiàng)臨床觀察表明，運(yùn)用金匱腎氣丸治療OAB，不但療效顯著，且安全性較好，能夠有效改善OAB癥狀，提高患者生活質(zhì)量[10-12]。腎氣丸為補(bǔ)腎氣的經(jīng)典代表方，使腎氣旺，縮尿止遺，攝納有權(quán)，則尿頻、尿急可愈。張平等[13]研究認(rèn)為，據(jù)臨床觀察，情志因素在本病的發(fā)生、發(fā)展過程中占據(jù)了重要地位，因此在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上配合疏肝理氣，加上心理疏導(dǎo)，收到較好療效。梅雪峰等[14]用補(bǔ)腎通濁湯溫腎化氣、清熱通淋法治療OAB，主要用于腎氣不足，濕熱閉阻所致尿頻、尿急，予中藥復(fù)方聯(lián)合西藥治療本病，有效率顯著高于單純西藥治療。這些研究為臨床靈活運(yùn)用中醫(yī)治療OAB提供很好的思路及依據(jù)。

2.3 從脾腎論治

由于脾腎兩臟在生理上的相互促進(jìn)， 在病理上的相互影響， 故目前臨床上脾腎兩臟合病者更為多見。如程偉等[15]運(yùn)用補(bǔ)脾益腎通淋湯聯(lián)合托特羅定治療OAB，顯示中西藥合用較單用托特羅定在改善尿急、尿頻與急迫性尿失禁癥狀方面更加明顯。若尿頻，尿急較為嚴(yán)重的患者可加生龍骨，生牡蠣及桑螵蛸等藥加強(qiáng)固攝作用。

綜上所述，OAB的發(fā)病為情志及生活習(xí)慣等因素造成的脾腎氣虛，濕熱下注，最終導(dǎo)致膀胱開闔失常。基本病機(jī)是脾腎氣虛，繼發(fā)的病理變化有濕熱下注,肌肉功能失常。相對(duì)于其它治法而言，采用補(bǔ)脾益腎法來治療OAB，體現(xiàn)出中醫(yī)標(biāo)本同治原則，可以迅速?gòu)氐椎刂斡鶲AB,減少患者的痛苦。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)OAB的一線治療方案為行為療法，包括膀胱訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練，液體攝入管理，但需要患者投入大量的時(shí)間和精力，對(duì)患者依從性要求太高；二線治療方案為抗膽堿能藥物，但容易引起口干、便秘、干眼癥、視物模糊、泌尿系感染及尿潴留等不良反應(yīng)[16]。2012年美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)膀胱過度活動(dòng)癥指南指出[17]:在治療時(shí)，醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)評(píng)估治療方案的可能獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)，努力在療效與安全性之間最大化患者的獲益，提高患者生活質(zhì)量。所以對(duì)于多數(shù)患者，目前尚無理想治療方案可達(dá)到完全治愈本病的目的。因此，尋找一種安全便捷的方法來改善的OAB具有非常大的臨床意義。