王洪武 程慶好 孔令煜 沈麗

惡性氣管腫瘤可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性兩種。原發(fā)性氣管腫瘤常見的有鱗癌、腺樣囊性癌、類癌、及腺癌等。轉(zhuǎn)移性腫瘤可來自全身各處，直接侵犯氣管的可來自食管、縱隔、甲狀腺、胸腺等腫瘤。遠處轉(zhuǎn)移的腫瘤包括上呼吸道腫瘤、消化道腫瘤、乳腺癌、腎細胞癌、轉(zhuǎn)移性黑色素瘤以及淋巴瘤等[1,2]。由于腫瘤所處的部位比較特殊，如不及時處理，有可能引起窒息等嚴重并發(fā)癥。因此，對腫瘤堵塞比較嚴重的病變，需按急癥處理，傳統(tǒng)治療方法如手術(shù)、放療、化療等，可能力不從心。而介入治療可盡快打通氣道，消除氣道梗阻，對改善生存質(zhì)量、延長生命有重要意義。由于病變部位和性質(zhì)不同，介入治療方法各異，療效也大不相同。近年來，作者已牽頭出臺了多個專家共識[3-5]，希望對惡性腫瘤的治療起到規(guī)范化作用。

加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）于1997年由丹麥Kehlet教授首次提出并應用于臨床，其核心是以循證醫(yī)學證據(jù)為依據(jù)，多學科合作，優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，改善患者預后，縮短圍術(shù)期住院時間，降低醫(yī)療費用，減少并發(fā)癥[6,7]。21年來，這種多學科、多模式圍術(shù)期康復干預的理念已得到全世界越來越多的手術(shù)外科及麻醉科的廣泛認可，并在結(jié)直腸外科、婦科、肝外科、乳腺外科、泌尿外科及脊柱外科等諸多腔鏡外科領(lǐng)域得到應用[8-10]。近年來，中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會、中華醫(yī)學會骨科學分會關(guān)節(jié)外科學組、普通外科、麻醉科、胸心外科和神經(jīng)外科等陸續(xù)發(fā)表了ERAS中國專家共識。

近年來，作者也試圖將ERAS理念引入到呼吸介入治療中，無奈缺少理論依據(jù)，不能在呼吸介入治療中推行。作者根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗，參照相關(guān)知識，希望能拋磚引玉，盡快在該領(lǐng)域建立自己的體系，是否需要創(chuàng)立一個新的名詞——加速康復支氣管鏡（enhanced recovery after bronchoscopy, ERAB）以區(qū)別于ERAS，有待商榷。

針對惡性氣管腫瘤的各個環(huán)節(jié)，作者認為有必要從術(shù)前準備、麻醉、術(shù)中操作、術(shù)后觀察等多個環(huán)節(jié)做好細致的ERAB，這些工作需要通過多學科醫(yī)護共同完成，才能達到預期目的。呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師是實施ERAB的關(guān)鍵，麻醉科醫(yī)師和護士應積極參與內(nèi)鏡術(shù)前評估和術(shù)前準備。病房護士對圍手術(shù)期評估和康復也有重要作用。

ERAB的實施：實施ERAB的措施，包括術(shù)前的宣教、飲食準備，術(shù)中麻醉方式和藥物的選擇、影像準備、凝血功能檢測、血象及血型鑒定、病毒性感染指標測定等。

1 術(shù)前評估及宣教

術(shù)前評估患者呼吸介入治療風險，特別要認真評估氣道阻塞的程度和部位，以及術(shù)中可能采用的麻醉方法和治療方法。

根據(jù)中央型氣道八分區(qū)方法[11]，氣管腫瘤主要位于I區(qū)、II區(qū)、III區(qū)和IV區(qū)。經(jīng)過大數(shù)據(jù)分析，各區(qū)均以鱗癌最常見，I區(qū)還易受甲狀腺癌侵犯，II區(qū)、III區(qū)其他常見的腫瘤還有腺樣囊性癌和食管癌。IV區(qū)第二位的腫瘤是腺樣囊性癌。

根據(jù)腫瘤與管壁的關(guān)系，可分為四種類型[2]：①管內(nèi)型，腫瘤局限在管腔內(nèi)，則稱為內(nèi)生型即腔內(nèi)型；②管外型，單純因氣管外腫瘤生長壓迫致氣管狹窄，且無腔內(nèi)組織和管壁受損，則稱為外壓型即腔外型；③管壁型，沿管壁匍匐性生長，基底較寬，管壁較厚，可致管腔狹窄；④混合型，腫瘤有腔內(nèi)生長，也有管壁、管外累及即稱為混合型?；旌闲湍[瘤常源于毗鄰氣道的組織、侵犯氣道壁并進而侵入管腔。對有明確腫塊的氣管癌，術(shù)前還應行增強計算機斷層掃描（computed tomography, CT）掃描，以確定腫瘤是富血管還是乏血管。對富血管的腫瘤術(shù)前應行靶血管栓塞，以減少術(shù)中出血的風險[12]。

惡性氣道狹窄嚴重程度的分級通常依據(jù)管徑的狹窄程度（%）進行分級，管徑的狹窄程度=狹窄管徑/正常管徑×100%。狹窄的嚴重程度分為5級。1級為狹窄程度≤25%，2級為26%-50%，3級為51%-75%，4級為76%-90%，5級為91%-100%[2]。

一般認為1級為輕度狹窄，可有輕度咳嗽等癥狀；2級、3級為中度狹窄，可有咳嗽、氣短等癥狀；4級、5級為重度狹窄，則有嚴重呼吸困難，可出現(xiàn)三凹征、發(fā)紺，甚至窒息死亡。呼吸困難的程度主要取決于狹窄氣道的直徑大小。一般情況下，當腫瘤堵塞或壓迫引起氣管狹窄程度＞50%時，患者會出現(xiàn)明顯的呼吸困難。

術(shù)前宣教被認為是圍術(shù)期不可或缺的一部分。內(nèi)鏡和麻醉醫(yī)生不僅要通過合適的溝通方式緩解患者的焦慮情緒，還要為患者制定術(shù)前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物運行和飲食方案。根據(jù)ERAS的要求，禁食固體食物和禁飲時間分別縮短為6 h和2 h，并且在術(shù)前2 h口服400 mL碳水化合物，有助于減輕患者術(shù)前饑餓感，降低術(shù)中胰島素抵抗，促進術(shù)后快速康復[10]。這比傳統(tǒng)的術(shù)前禁食12 h至少縮短了6 h的時間，也就是至少減輕了患者6 h的饑餓感。

術(shù)前應提前建立輸液通道，應用多功能心電血壓監(jiān)護儀進行無創(chuàng)血壓、心電、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測。應用BISS監(jiān)測腦電活動，便于術(shù)中準確用藥。

2 麻醉

呼吸介入的麻醉至關(guān)重要。如氣管堵塞較輕（氣管狹窄≤50%）、病情較輕，可耐受氣管鏡診治，可選用局麻或監(jiān)控靜脈麻醉下操作。但如果氣管堵塞較重（氣管狹窄＞70%）、病情也較重，則需在監(jiān)控靜脈麻醉或全憑靜脈麻醉下進行。

局部麻醉：局部麻醉是應用局部麻醉藥暫時阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導而產(chǎn)生麻醉作用，簡稱局麻。局麻簡便易行，安全性大，能保持患者清醒，對生理功能干擾小，并發(fā)癥少，適用于較表淺局限的中小型手術(shù)。臨床上支氣管鏡檢查和治療應用的局部麻醉方法有喉頭噴霧法、超聲霧化法、壓縮泵霧化法、氣管內(nèi)滴藥法、含漱法、環(huán)甲膜穿刺注藥法。常用局麻藥物為2%利多卡因。利多卡因氣霧劑：作為一種新型麻醉劑，在氣管鏡檢查中經(jīng)鼻吸入操作簡單、使用方便、起效快、麻醉效果好、安全性高，是氣管鏡檢查中值得推廣的新麻醉方法。

局部麻醉+監(jiān)控麻醉：M A C技術(shù)即監(jiān)控麻醉（monitored anesthesia care, MAC），指麻醉醫(yī)師參與局麻患者的監(jiān)測和/或?qū)邮茉\斷性或治療性操作的患者使用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒，減輕疼痛和其他傷害性刺激，提高圍術(shù)期的安全性和舒適性。

在支氣管鏡介入治療的檢查過程中應用一定量的靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使患者有一短暫睡眠過程，檢查治療完畢后，患者能迅速清醒，對整個檢查過程無記憶、無痛苦感覺，避免了常規(guī)支氣管鏡檢查時患者應激反應造成的生理、心理上的不適，使檢查得以順利完成，有利于提高檢查效果及復查率。

MAC期間麻醉醫(yī)師應使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉和心血管藥物為患者在舒適和安全之間提供一個最佳的平衡。術(shù)中應常規(guī)作血氧飽和度和無創(chuàng)血壓的監(jiān)測防止低氧血癥和低血壓的發(fā)生。對老年患者或已有心肺功能減退的患者應作心電圖監(jiān)測，同時要不斷對鎮(zhèn)靜狀態(tài)進行評分，避免鎮(zhèn)靜、麻醉過深。

MAC常用藥物有阿片類止痛藥芬太尼及其家族，神經(jīng)安定鎮(zhèn)靜藥咪達唑侖、靜脈麻醉藥異丙酚和依托咪酯等。

全憑靜脈麻醉：全憑靜脈麻醉即在靜脈麻醉誘導后，采用多種短效靜脈麻醉藥復合應用，間斷或連續(xù)靜脈注射維持麻醉的方法。全憑靜脈麻醉是目前無痛支氣管鏡介入治療檢查的主要麻醉方法。由于全麻會產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的抑制、對呼吸的影響、肌松效應等，所以需要專業(yè)麻醉醫(yī)師來實施[13]。

靜脈給予東莨菪堿0.3 mg或阿托品0.5 mg。誘導前吸入純氧5 min。根據(jù)患者心肺功能評估情況給予靜脈誘導。誘導藥物依次為：咪達唑侖2 mg-3 mg，舒芬太尼5 μg-10 μg，異丙酚1 mg/kg-2 mg/kg或者依托咪酯0.1 mg/kg-0.2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg-0.9 mg/kg。誘導后，置入喉罩或氣管導管，或在電視顯示器引導下置入硬質(zhì)氣管鏡。術(shù)中維持用藥丙泊酚4 mg/（kg·h）-6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）-0.2 μg/（kg·min），術(shù)中間斷追加舒芬太尼。治療結(jié)束前30 min，靜脈給予地塞米松10 mg或甲潑尼龍80 mg。

全麻過程中的通氣管理：呼吸支持常規(guī)采用高頻噴射呼吸機，將噴射管連接硬質(zhì)氣管鏡側(cè)孔或通過L形接頭連接喉罩或氣管插管進行高頻噴射通氣。高頻噴射呼吸機可產(chǎn)生高頻率、低潮氣量、低氣道壓。高頻通氣循環(huán)干擾少，不影響自主呼吸。經(jīng)過大量的臨床實踐，目前用常頻：頻率20次/min-40次/min，驅(qū)動壓為0.25 Mpa-0.35 Mpa，吸呼比1:1。這樣可使每次噴射的時間較長，潮氣量較大，氣流經(jīng)過的距離更遠而有利于肺泡內(nèi)氣體交換，減少肺內(nèi)功能性分流，純氧通氣可使吸入氧濃度＞60%。術(shù)中患者SpO2＜90%則撤掉高頻噴射呼吸機換接麻醉機，通過麻醉機快速充氧手法控制呼吸。治療結(jié)束退出硬質(zhì)氣管鏡或氣管插管，根據(jù)患者恢復情況置入喉罩或者氣管內(nèi)導管，連接麻醉機行機械通氣排出體內(nèi)CO2，直至患者蘇醒。

高頻通氣時由于支氣管鏡的操作、高頻噴射的氣流方向改變、氬等離子治療時消耗氧氣等原因限制氣體的進出，使吸入氧氣的濃度隨著輸送逐漸遞減，所以肺泡內(nèi)的實際FiO2低于吸入的100%氧濃度，因此應給予患者吸入100%純氧，復合自主呼吸以減少低氧血癥的發(fā)生。很多患者肺癌晚期合并肺炎、肺纖維化等疾病，耐受性差，治療時易出現(xiàn)低氧血癥且SpO2難以升高，可通過持續(xù)應用麻醉機快速直接充氧手法控制呼吸，必要時暫停治療。對于SpO2持續(xù)低下的患者，術(shù)者應對氣道內(nèi)進行有效的負壓吸引，減少煙霧、血液、血凝塊和碎屑對肺通氣和彌散的影響。吸引后要充分膨肺，減少肺泡無效腔量。

部分患者在高頻噴射通氣時存在CO2潴留，主要是由于患者的肺儲備功能降低、氣管阻塞嚴重、手術(shù)時間、高頻通氣的次數(shù)和氣體交換時間等引起。應通過血氣分析結(jié)果來調(diào)整呼吸次數(shù)和驅(qū)動壓。

3 術(shù)中操作

常用的進鏡方法有經(jīng)鼻、經(jīng)口、經(jīng)氣管插管、經(jīng)氣管切開造口、經(jīng)喉罩、經(jīng)硬質(zhì)鏡（rigid bronchoscopy, RB）等途徑進入。

喉罩：操作簡單，置入容易，呼吸道損傷小，對循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，適用于高血壓，合并心血管疾病的患者，應用于支氣管鏡檢查有良好的效果。操作中支氣管鏡可以從三通連接管進入氣道進行檢查，通過三通連接管側(cè)管接呼吸機進行控制呼吸，由于喉罩將會厭挑起固定，加上肌松藥的使用使呼吸得到控制，聲門開放良好，使插鏡順利，而且患者意識消失，無嗆咳及體動反應，鏡檢醫(yī)師可以從容進行檢查和治療，既不影響操作又能安全有效的控制呼吸，操作時間也不再受限，充分顯示了其在支氣管鏡麻醉中的優(yōu)越性。對于聲門下7 cm以內(nèi)的病變，包括氣管中、上段及聲門下病變，可選擇喉罩。

氣管插管：對氣管堵塞較重或全身情況較差、不能耐受局麻的患者，可行氣管插管。一般選擇直徑7.5 mm-9 mm的氣管插管，在應用軟性支氣管鏡進行介入治療時一般不會遇到因氣道壓力增高導致手術(shù)中斷的情況。因此對于聲門下7 cm以下的病變，包括氣管下段、隆突及左右主支氣管的病變一般可采用氣管插管的方法。

硬質(zhì)氣管鏡[14]：對氣管任何部位堵塞較重或全身情況較差、不能耐受局麻的患者，均可選擇RB。由于其外徑小于氣管內(nèi)徑，治療時氣道是開放的，因此選擇靜脈全麻。術(shù)中通過丙泊酚和瑞芬太尼維持，間斷追加舒芬太尼，使患者在治療過程中沒有明顯的體動反應，避免嗆咳影響治療。麻醉誘導后可以不再追加肌松藥，術(shù)中保留微弱的自主呼吸，這樣利于CO2的排出。

傳統(tǒng)RB插入法需5 min-10 min，而作者將插入法改良后，5 s-10 s內(nèi)可快速插入，大大縮短了時間。在軟質(zhì)氣管鏡引導下插入RB[1]：將軟鏡插到硬質(zhì)鏡鏡鞘內(nèi)，距鞘尖端部5 mm-10 mm，切勿將軟鏡伸出鏡鞘。經(jīng)口插入鏡鞘，沿舌背前行，看到會厭后將會厭挑起，將鏡鞘側(cè)轉(zhuǎn)90度，進入聲門，然后再將鏡身轉(zhuǎn)正。隨即鏡鞘末端連接三通管，對接高頻噴射呼吸機，調(diào)至呼吸頻率20次/min-40次/min（低頻），維持患者血氧飽和度在100%。如為聲門部或聲門下腫瘤，硬質(zhì)鏡前端斜面跨過聲門即可，由助手固定硬質(zhì)鏡進行操作。在不停呼吸機的情況下經(jīng)過鏡鞘后孔進行各種操作。若操作一段時間后，高頻噴射通氣不能維持足夠的氧飽和度，可改用麻醉機，必要時用手動式球囊按壓，將血氧飽和度維持在100%以上時，再繼續(xù)進行操作。

大多數(shù)硬質(zhì)鏡需與電子支氣管鏡相結(jié)合進行介入治療[15]。兩種鏡種結(jié)合應用，可縮短每次操作時間，減少檢查次數(shù)，療效更好。

如果因各種原因RB無法插入，亦可換用氣管插管或喉罩，再結(jié)合電子支氣管鏡進行介入治療。

呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生要熟練應用各種儀器設備。呼吸內(nèi)鏡下有許多技術(shù)和設備，目前常用的有熱消融（激光、電刀、氬氣體凝固術(shù)）、冷消融（凍融或凍切）、機械性切除（硬質(zhì)鏡鏟除術(shù)和鉗取術(shù)）和氣道擴張（支架置入或硬質(zhì)鏡擴張）技術(shù)，這些技術(shù)的目的是快速達到通暢氣道、改善通氣和防止窒息的作用，這與加速康復外科理念一致[16-18]。每一種技術(shù)和設備都有特殊的要求，需熟練掌握。如熱消融熱備，術(shù)前需連好電極、調(diào)整好能量功率，激光需準備好光導纖維和調(diào)整好激光能量，支架需選好型號等。

術(shù)中還需根據(jù)不同的病變采取不同的技術(shù)[1,14]。如管內(nèi)病變，可采用電圈套器、APC、凍取等，對管壁病變可采取鏟切、APC、激光等，對管外壓迫病變，可采用內(nèi)支架置入等技術(shù)。如何序貫或同步采用這些技術(shù)，就是一種藝術(shù)問題，即整合治療。

支架置入術(shù)可起到持續(xù)擴張氣道的作用，亦可應用堵瘺[5]。如何選擇最合適的支架需考慮術(shù)者的經(jīng)驗、所需費用、病灶的結(jié)構(gòu)以及患者病情。中央型氣道的八分區(qū)方法對選擇氣道支架的形狀有重要指導意義。對I區(qū)、VI區(qū)、VIII區(qū)病變適合放置直筒型支架，而對隆突附近的II區(qū)、III區(qū)、IV區(qū)、V區(qū)、VII區(qū)則適合放置分叉支架（L或Y形）。硅酮支架需要全麻并在硬質(zhì)鏡下放置。

術(shù)中內(nèi)鏡醫(yī)生和助手間的配合默契程度，對手術(shù)進程也有重要作用。

麻醉師還要根據(jù)患者的情況不斷調(diào)整用藥，維持患者持續(xù)麻醉狀態(tài)和穩(wěn)定的生命體征。在臨近手術(shù)結(jié)束時，要及時減藥，必要時應用拮抗藥，迅速讓患者蘇醒，恢復自主呼吸狀態(tài)，并在5 min左右拔出硬質(zhì)鏡，洗凈口腔內(nèi)的分泌物，待患者穩(wěn)定后送回普通病房，并與病房護士交接清楚，說明術(shù)中情況和術(shù)后需注意事項。

若患者麻醉后不能很快清醒，或仍有嚴重氣道阻塞或呼吸衰竭，則需行氣管插管或喉罩，轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護室（intensive care unit, ICU），繼續(xù)觀察處理。直至病情穩(wěn)定后方能拔出氣管插管，轉(zhuǎn)出ICU。

4 術(shù)后康復

ERAB術(shù)后處理強調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早處理”并發(fā)癥。術(shù)后需密切觀測生命體征的變化和每一種治療的并發(fā)癥。術(shù)后宜采取半臥位，不要去枕平臥位。術(shù)后2 h-3 h可下床活動和經(jīng)口進食。

ERAS在腔鏡領(lǐng)域已取得豐富經(jīng)驗，呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師應盡快迎頭趕上，盡快普及這方面的知識。未來ERAB需要我們內(nèi)鏡大夫、麻醉大夫、手術(shù)室護士和病房護士、患者及其家屬共同努力，以提高患者生存質(zhì)量、改善患者預后，減少并發(fā)癥，縮短住院時間和降低住院費用。通過多學科資源整合，促進ERAB在呼吸內(nèi)鏡領(lǐng)域形成和發(fā)展。目前倡導多學科協(xié)同診療模式，以患者為中心，依托多學科團隊，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合診療方案，麻醉科醫(yī)生積極主動參與，對現(xiàn)代醫(yī)學ERAB的實施有著重要的意義。