張至強，李澤庚，汪丹陽，童佳兵，張星星，陳楊

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230031；2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院呼吸病研究所，安徽 合肥230012；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；4.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 合肥 230022)

冬病夏治思想源遠流長，可溯源至《素問·四氣調(diào)神大論》中“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”之說。后世不斷繼承發(fā)展過程中，將冬病夏治思想詮釋為當盛夏陽氣充盛于人體之際，給予秋冬時疾病好發(fā)之人辛溫之品內(nèi)服或外用，增強祛除宿邪能力；當疾病穩(wěn)定期間，激活陽氣，增強身體抵抗邪惡的能力，并控制疾病復(fù)發(fā)。GOLD2018仍將“持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限”作為慢性阻塞性肺疾病(簡稱COPD)的特征，可見COPD的基本治療策略就是改善患者呼吸道癥狀及肺功能，就治療效果的評價而言，這與冬病夏治穴位敷貼有著相同目的。穴位敷貼治療COPD為冬病夏治的典型應(yīng)用，其主要通過中藥、穴位、節(jié)氣密切融合，以發(fā)揮經(jīng)絡(luò)穴位和藥物疏通經(jīng)絡(luò)、溫陽驅(qū)寒、調(diào)整臟腑陰陽的作用，使患者的癥狀、生存質(zhì)量可明顯改善。本文就穴位敷貼治療COPD作用及其機制作一探討，希望為COPD的治療、康復(fù)提供一種較為科學(xué)的中醫(yī)策略。

1 穴位敷貼對COPD的作用關(guān)系

1.1 穴位敷貼對COPD的治療作用

1.1.1 藥物直達病邪

中醫(yī)藥治療COPD的方法眾多，各有特色。穴位敷貼療法屬于中醫(yī)外治法，主要以疾病的種類、特征、病情程度為出發(fā)點，因人而異的選擇藥物，使藥物貼于腧穴，使其對腧穴及其臨近部位起到相應(yīng)的治療作用。病邪初在于表，肺之形體在于皮，病邪首犯于此，藥物不僅可以直接作用于皮膚腠理，還可以滲透皮膚以下組織，以消除或抵御外邪。研究表明[1]，穴位皮膚通透性優(yōu)于非穴位皮膚，中藥在穴位滲透吸收更加明顯。因此，藥物貼敷于相應(yīng)穴位之后，可到達臟腑經(jīng)氣失調(diào)的病所，藥物的“歸經(jīng)”作用和功能效應(yīng)得以發(fā)揮，達到預(yù)防與治療效果[2]。

1.1.2 穴位長效刺激

穴位敷貼療法是腧穴本身生理作用的體現(xiàn)，腧穴的作用一般分為遠治、近治及特殊作用[3]?！端貑枴の迮K生成篇》有云：“人有大谷十二分……此皆衛(wèi)氣之所留止，邪氣之所客也?！闭f明穴位既是衛(wèi)陽存留肌表抵御外邪之處，也是外邪容易侵襲的突破口。穴位對藥物的溫熱之性更敏感，藥物的升溫效果可以長時間保持在穴位以進一步刺激穴位奮其主用。李枕等認為[4]藥物敷貼刺激穴位時開辟了“肺臟陽絡(luò)-肺經(jīng)-肺臟陰絡(luò)”途徑，以穴位為介導(dǎo)，通過藥物疏通肺絡(luò)氣血之機能得以長效發(fā)揮。

1.1.3 整體調(diào)節(jié)機體

經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)具有聯(lián)絡(luò)溝通人體的組織器官并在生理狀態(tài)下始終保持相對的內(nèi)在聯(lián)系；而在機體受損的情況下，經(jīng)絡(luò)穴位具有激發(fā)各組織器官自我防御作用，《素問·繆刺論篇》提及外邪是“先舍于皮毛……內(nèi)連五藏，散于腸胃?！闭f明外邪通過穴位經(jīng)絡(luò)，構(gòu)建了人體內(nèi)外、表里之間相互影響的聯(lián)系。同理，穴位敷貼不僅僅是藥物局部作用，更多的是糾正整個機體病理狀態(tài)及偏頗體質(zhì)。張云偉[5]等將不同體質(zhì)的COPD穩(wěn)定期患通過中藥貼敷調(diào)整和改善體質(zhì),糾正機體不平衡狀態(tài),減少了對疾病的易感性,進一步改變機體病理狀態(tài),因而人體臟腑陰陽氣血才能得以平衡。

1.2 穴位敷貼對COPD證治作用

1.2.1 瘀阻肺絡(luò)

COPD在中醫(yī)學(xué)中屬于“肺脹”和“咳嗽”范疇，其病機特點較為復(fù)雜，現(xiàn)普遍認為是虛實并見，但以虛證為主[6]，痰濁、水飲、血瘀是慢阻肺虛證發(fā)展產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，故痰飲血瘀是COPD的重要病理因素[7],故常兼痰濁或痰瘀互結(jié)阻塞肺系為關(guān)鍵的病機特點[8]，《石室秘錄·卷四(御集)·氣治法》云:“氣虛自然痰多……乃氣之滯也?！盋OPD早期氣機紊是由毒損肺絡(luò)所致，演變后產(chǎn)生癥瘕，瘀阻肺絡(luò)，COPD氣道重構(gòu)狀態(tài)因此形成，最終致痰瘀互結(jié)阻絡(luò)之證[9]。進而在臨床上形成痰多色白黏膩，苔膩，脈滑，胸憋悶如塞，爪甲、舌質(zhì)紫黯為主癥的痰瘀阻肺證。故有學(xué)者研究指出，利用三伏天節(jié)氣特征進行中藥穴位敷貼，使肺之絡(luò)脈中沉伏的痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物得以有效剔除，如此COPD患者的肺氣自然得以宣通[10]。有研究者以對照研究的方式，予以針刺穴位配合中藥貼(白芥子粉、肉桂粉、蜂蜜、生姜汁等)于三伏天敷在風門、天突、肺俞等穴肺脾腎虛型COPD患者，將中藥、穴位融為一體，旨在清肺化痰，結(jié)果表明，穴位貼可明顯緩解咳嗽，咳痰等癥狀，改善肺功能障礙和生活質(zhì)量[11]。邵斌[12]亦采用穴位貼敷治療痰濁阻肺型AECOPD患者后，證明了中藥藥理與穴位共同作用下能產(chǎn)生補助正氣，祛除痰邪的療效。

1.2.2 肺腎氣虛

COPD病程日久及腎，致肺腎輸布津液失常，則水道壅滯，肺氣壅滯不行，肺氣脹滿失于斂降。金水無以相生，腎納氣無權(quán)，肺主氣不能。臨床上常以咳逆、喘滿不得臥，咳白痰如沫，或痰難以咳出，咳聲低微，呼吸淺短難續(xù)，舌淡或暗、苔白潤或膩，脈沉細虛數(shù)無力為主癥的肺腎氣虛證。陳旋等[13]針對100例肺腎氣虛型穩(wěn)定期COPD患者采用對照研究，用咳喘貼敷方(補骨脂、防風、白芥子、黃芪、黃荊子等)于三伏天貼敷在皮膚穴位(天突、肺俞、定喘、膏肓、大柱、大椎)上，通過治療前后對比觀察，認為咳喘貼敷方穴位敷貼療法對于肺腎氣虛型COPD穩(wěn)定期產(chǎn)生了咳嗽、咳痰癥狀改善的近期療效；同時具有提高患者生活質(zhì)量的遠期療效。

1.2.3 陽氣虛損

陽氣的盛衰對COPD的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸具有重要作用，COPD病程日久及陽，《靈樞·邪氣藏腑病形》中強調(diào)：“形寒飲冷則傷肺”，說明寒邪侵襲，直入肺腑，肺陽受損無法避免。肺陽受損后水液失于溫化，津液運行受阻，則痰飲內(nèi)停，此為COPD氣道受阻、通氣功能障礙的根本病機[14]?！吨T病源候論·咳逆短氣候》中“肺氣為微寒所傷則咳嗽……而肺本虛……故咳逆短氣也”之說闡釋了COPD肺陽受損發(fā)病的具體臨床特征。然COPD與肺脾腎三臟關(guān)系密切，罹患日久則累及脾腎，脾失運化，腎失溫煦，易致脾腎陽虛之證。劉美穎[15]認為，COPD發(fā)病的最主要原因非氣陽虛衰莫屬，并主張以溫化治之，方以溫陽化痰穴貼方(百部、炒芥子、白芷、龍腦等)做成藥餅，于三伏天敷貼在穴位(肺俞、心俞、膈俞)上，連續(xù)治療2年后，得出溫陽化痰穴貼對中醫(yī)證候總有效率為90.9%，中醫(yī)癥狀較治療前亦明顯改善，說明穴位敷貼對COPD陽虛體質(zhì)者存在治療優(yōu)勢。馬敏敏等[16]把溫陽抗寒敷貼方(巴戟天、淫羊藿、吳茱萸、熟附塊、肉桂、桑寄生等)制成藥膏敷貼于COPD穩(wěn)定期脾腎陽虛型病患穴位(大椎、定喘)上，加以足三里穴位注射配合治療。治療結(jié)束后，通過隨訪患者6個月總結(jié)出穴位敷貼使患者中醫(yī)證候積分、急性發(fā)作情況、生存質(zhì)量及氣道通氣功能效應(yīng)均有明顯改善。

2 穴位敷貼對COPD作用機制體現(xiàn)

2.1 免疫機制影響

中醫(yī)藥近年來在疾病預(yù)防、保健、治療等方面得到了長足發(fā)展，尤其是“正氣”“陰陽”理念備受公眾認可，正氣類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫功能，陰陽失衡類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫功能紊亂，而扶助正氣、調(diào)節(jié)陰陽平衡，可以增強機體免疫能力，提高防御能力，中醫(yī)藥在此方面擁有顯著的成效。穴位貼敷作為一種中醫(yī)藥防治COPD的適宜推廣技術(shù)，能最大限度激發(fā)機體相關(guān)系統(tǒng)免疫功能，提高人體正氣，從根本上治愈或控制病情[17]。有學(xué)者提出判定機體免疫功能可從細胞免疫、體液免疫、單核巨噬細胞功能、自然殺傷細胞(NK)細胞活性四個方面著手[18]。又有研究表明，穴位敷貼可通過細胞免疫與體液免疫調(diào)節(jié)等機制，進一步提高患者的肺功能水平[19]。

2.1.1 細胞免疫

由CD4+T淋巴細胞和CD8+T淋巴細胞構(gòu)成的T淋巴細胞亞群成為細胞免疫的重要組成部分之一。而CD4+T細胞亞群(Th1，Th2)能有效判定機體免疫功能，其特征性細胞因子IFN-γ與IL-4水平可以反映Th1，Th2細胞亞群間的平衡狀態(tài)[20]。同時有研究認為，CD4+T細胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)可導(dǎo)致COPD的發(fā)展[21]。CD8+毒性T細胞誘導(dǎo)的內(nèi)皮和上皮細胞的凋亡和壞死，也可能參與COPD肺結(jié)構(gòu)破壞[22]。此時COPD患者機體免疫功能常出現(xiàn)異常，而CD4+/CD8+二者比例亦隨之出現(xiàn)異常[23]。有學(xué)者通過補肺益腎方聯(lián)合舒肺貼對COPD穩(wěn)定期大鼠進行T淋巴細胞亞群的影響的研究，結(jié)果表明舒肺貼使COPD大鼠外周血及BALF中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平減低，CD8+水平則明顯升高[24]。馬偉等[25]展開以中藥穴位貼敷聯(lián)合足三里穴位注射黃芪作為AECOPD患者治療方案的研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷較明顯的提高AECOPD患者血清CD4+的水平，血清CD8+則有所降低，CD4+/CD8+比值趨于正常，如此能促進患者的免疫系統(tǒng)能恢復(fù)到正常運轉(zhuǎn)狀態(tài)。

2.1.2 體液免疫

體液免疫應(yīng)答主要通過B細胞識別抗原后活化、增殖、分化為漿細胞，并由其分泌的抗體發(fā)揮特異性免疫效應(yīng)，能對不同的抗原產(chǎn)生抗體能力。其中，包涵在體液免疫中的免疫球蛋白的測定可以反應(yīng)機體的免疫功能的情況[26]。與其他免疫球蛋白相比較而言，IgE的FcR不僅表達于細胞表面外，而且在B細胞，巨噬細胞和T細胞的一部分上表達，這可能在調(diào)節(jié)IgE抗體產(chǎn)生和防御感染方面發(fā)揮重要作用[27]。有研究證實[28]，三伏三九敷貼治療COPD可逐漸提高患者血清IgA、IgG、IgM水平，此時IgE卻逐漸降低，不僅提升了機體細胞免疫和體液免疫，也能使IgE介導(dǎo)的超敏反應(yīng)被減輕。

2.1.3 NK細胞活性

NK細胞主要從骨髓造血干細胞中產(chǎn)生，機體免疫和早期抗感染免疫功能的監(jiān)視主要反映在NK細胞中。其中以IFN-γ、TNF-α為代表性的免疫調(diào)節(jié)因子，因而NK細胞的擴增和機體抗感染免疫力的增強直接受這些因子影響。李竹英[29]則以免疫調(diào)節(jié)改變?yōu)橛^察重點，進行了中藥穴位貼敷治療COPD穩(wěn)定期患者的臨床研究，結(jié)果表明中藥穴位敷貼能有效地調(diào)節(jié)患者的免疫功能及炎性因子，使患者的IFN-γ、TNF-α血清水平明顯降低,NK細胞活性得到較大提高，患者生活質(zhì)量因此受到改觀。

2.2 炎癥機制影響

COPD是各種因素構(gòu)成的疾病，其中炎癥為核心因素，炎癥始終伴隨著疾病進展，以肺臟為主要病變器官，但COPD肺部炎癥因子增多，則可產(chǎn)生全身炎癥和全身效應(yīng)[30]。當外界的顆粒物和細菌進入肺內(nèi)，長期存在于肺、氣管組織中的巨噬細胞、中性粒細胞、淋巴細胞等就會被激活，它們在發(fā)揮吞噬作用的同時，也釋放出多種介質(zhì)[31]。

2.2.1 炎性細胞

COPD的發(fā)病機理與氣道相關(guān)炎癥不可分割。炎癥細胞的聚集活化釋放各種介質(zhì)作用于氣道結(jié)構(gòu)細胞，在慢性反復(fù)炎癥刺激引起炎癥細胞和結(jié)構(gòu)細胞相互作用過程中，不可避免地導(dǎo)致了氣道重塑[32]。而存在于COPD患者氣道與肺實質(zhì)中浸潤的多種炎性細胞主要有巨噬細胞、CD8+T淋巴細胞等[33]，它們始終貫穿于疾病的病理過程中。比如，當隨著氣道中的巨噬細胞的數(shù)量顯著增加及分泌細胞因子發(fā)生變化時，COPD發(fā)生發(fā)展也隨之變化。此時巨噬細胞向不同亞型極化，吞噬的能力明顯下降[34]。周昌妮[35]用舒肺貼(芫花、芥子、延胡索等)敷在穴位(大椎、肺俞、腎俞)進行系統(tǒng)性炎癥因子的表達影響實驗研究，結(jié)果顯示中藥穴位敷貼可以有效降低COPD大鼠肺臟中IL-6、IL-2、單核細胞趨化蛋白(MCP-1)等炎癥因子的表達。又有學(xué)者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)[36]，三伏貼對慢性阻塞性肺病作用機制為在一定程度上通過降低系統(tǒng)炎癥相關(guān)因子的分泌，使IL-8及CRP炎癥因子水平明顯下降，可以改善COPD患者生存質(zhì)量，緩解癥狀。

2.2.2 炎癥介質(zhì)

現(xiàn)代研究表明，脂類介質(zhì)、趨化因子、細胞因子、生長因子等是在COPD發(fā)病中起重要作用的介質(zhì)。不同病因的COPD肺部炎性反應(yīng)可能會有差異，可能與參與釋放的主要炎癥介質(zhì)不同所致[37]。例如IL-8作為一種炎性細胞釋放趨化因子，是參與介導(dǎo)炎癥性氣道反應(yīng)的主要神經(jīng)遞質(zhì)，可以加速局部炎癥的發(fā)展[38]。同為炎癥介質(zhì)的TNF-α，它的增加不僅可以調(diào)控體內(nèi)多種炎性細胞因子的產(chǎn)生和活性，而且COPD局部炎癥機制發(fā)展亦離不開它的參與和促進作用[39]。姚詩清等[40]設(shè)對照組與治療組比較三伏貼治療慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期患者后的血清IL-8、TNF-α水平，結(jié)果顯示血清IL-8、TNF-α水平的降低程度更加明顯，患者臨床癥狀得到明顯改善，認為IL-8、TNF-α對COPD的氣道炎癥反應(yīng)評估、病情評價及預(yù)后具有重要參考意義。景璇[41]設(shè)定湯敷組(加味麻杏石甘湯配合由青黛、錫類散制成的膏藥貼入肺俞、大椎、檀中)治療AECOPD患者，治療后隨訪6個月檢測血清TNF-α、IL-8、CRP水平與治療前相比明顯降低，說明聯(lián)合中藥穴位敷貼可有效緩解肺熱所致機體的炎性反應(yīng)狀態(tài)，進而降低肺血管阻力和糾正缺氧性肺血管收縮。丁榮敏[42]亦通過研究證實，消喘膏貼敷在肺俞、膈俞及心俞穴位上治療慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期患者可明顯調(diào)節(jié)患者炎性細胞比例，氣道炎性反應(yīng)和組織損傷也因此改變明顯。居來提·艾買提[43]的研究結(jié)果亦表明，中藥穴位敷貼治療COPD患者后血清TNF-α、IL-8水平均較治療前降低，證明有效減輕患者局部炎性反應(yīng)是穴位與中藥結(jié)合的作用反饋。

3 小結(jié)

綜上所述，中藥穴位敷貼對慢性阻塞性肺疾病療效確切，以中藥與局部穴位相結(jié)合并順應(yīng)四時規(guī)律的治療方式，不僅指導(dǎo)中醫(yī)對COPD的證治作用規(guī)律應(yīng)用，而且隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，能夠證實COPD免疫功能的紊亂及炎癥反應(yīng)的特征性改變得到有效調(diào)節(jié)。但這種調(diào)節(jié)大多從臨床研究基本數(shù)據(jù)獲得，缺乏大量的動物實驗基礎(chǔ)；分子生物學(xué)的研究指標存在局限性；中醫(yī)的學(xué)術(shù)理論包括一些中藥、穴位單一療法靶向作用機制尚不明確，未形成統(tǒng)一的療效判定標準。因此，今后仍值得我們進一步深思探討，為中醫(yī)藥亦能實現(xiàn)防治COPD的全球創(chuàng)議目標提供更豐富科學(xué)的依據(jù)。