李雪，申意偉,，張曉峰*，徐西林，呂航，謝欣昇，賀雪峰，房祥春，李春溫，田洪昭，范楨亮

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053)

骨質(zhì)疏松癥是一種全身代謝性骨病，以骨量減少，骨小梁變細(xì)、斷裂、數(shù)量減少，皮質(zhì)骨多孔、變薄為特征，骨的脆性增高及骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，病因多認(rèn)為與內(nèi)分泌紊亂、營養(yǎng)失衡、遺傳因素等有關(guān)。古代醫(yī)家關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)及記載與“骨痹”“筋骨柔脆”“骨乏”“筋骨脆”“骨虛”“筋骨弱”“骨肉疏薄”“骨虧”“骨肉不相親”“骨無力”“骨傷”“骨脆”“骨痿”“骨枯”“骨極”“骨疏”“骨不堅(jiān)”“骨弱”“腰膝骨痛”“腰痛”“身體痛”“駝背”“足痿陰消”等描述類似。腎者主骨，肝者主筋，骨質(zhì)疏松癥之治，古代醫(yī)家多重視肝腎之虛，治療從肝腎脾之臟立法為主[1-2]，遣藥處方多重補(bǔ)益，尤重視補(bǔ)腎益精，然骨之痹痿弱乏多病久綿長，病起隱匿，久病入絡(luò)，病久多瘀[3]，虛實(shí)混雜，脈絡(luò)失暢，蓋《醫(yī)述·雜證匯參·痹》所言:“經(jīng)熱則痹，絡(luò)血?jiǎng)t痿，邪中于經(jīng)則痹，邪中于絡(luò)則痿也”，骨之痹痿弱乏者多有血瘀滯脈之機(jī)，病機(jī)非一也。雖選活血化瘀之藥，其藥味為少，鮮為君主之制；伍行瘀活絡(luò)之藥，其藥量寥寥，多為佐使之才。今探骨質(zhì)疏松癥之幽頤，博覽醫(yī)書案載，謹(jǐn)訓(xùn)典籍，應(yīng)順理法，窮瀚海之文言；按活血祛瘀之方藥，勤求古訓(xùn)先言，煉方制劑，炮藥法祖，達(dá)岐黃之昭昭。擷萃百家臨證治療之方藥，立足血瘀之機(jī)，剖之痹痿弱乏之骨病；囊括活血之法，析之骨質(zhì)疏松癥之病機(jī)，供今者推一反三，為借鑒參獻(xiàn)者可也。

1 從“血瘀”論治骨質(zhì)疏松癥的方劑研究

骨質(zhì)疏松癥患者多見腰背痛，疼痛多在清晨睡醒時(shí)加重，或者在久坐不動(dòng)后稍一活動(dòng)即出現(xiàn)疼痛，而在充分活動(dòng)后，疼痛就可減輕。但，若負(fù)荷過重(即活動(dòng)過多或者久坐、久站)，癥狀又復(fù)加重。另外，肌肉勞損也是引發(fā)疼痛的原因，由于骨質(zhì)疏松后骨的負(fù)載能力減退，各種活動(dòng)及負(fù)荷常過多依賴肌肉，在肌肉過度活動(dòng)后即可出現(xiàn)痙攣和勞損，從而誘發(fā)或加重疼痛癥狀。中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥所致疼痛可歸為“不通則痛”“不榮則痛”等病機(jī)范疇。骨質(zhì)疏松癥治法不一[4],方劑眾多,或出自經(jīng)典名方，或源自民間經(jīng)驗(yàn)方，均可修復(fù)骨質(zhì)，增加骨質(zhì)含量和骨生物力學(xué)性能[5]，緩解腰背膝酸軟、關(guān)節(jié)筋骨疼痛不適等臨床癥狀。

溫病醫(yī)家葉天士擅長祛經(jīng)絡(luò)瘀滯之邪，臨證時(shí)見病久纏綿者處方用藥多含入絡(luò)通脈之品，蓋“久病入絡(luò)”也，治療痹癥尤其強(qiáng)調(diào)以“通法”治之屢獲良效[6]?！杜R證指南醫(yī)案·卷七·痹》載醫(yī)案云：“張某病經(jīng)年累月，氣血皆傷，久病瘀絡(luò)，敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，四肢經(jīng)隧之中，營血脈絡(luò)之處，瘀虛并現(xiàn)矣。處方以當(dāng)歸須、穿山甲、干地龍、川芎等為主方，活血化瘀、通絡(luò)止痛，蓋經(jīng)絡(luò)通痹癥已也?！彼赜小八幫酢薄把a(bǔ)血圣藥”之稱的當(dāng)歸是中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥的常用藥物和高頻藥物[7]，補(bǔ)血和血，調(diào)經(jīng)止痛，研究表明，當(dāng)歸具有類雌激素作用,調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平來防治骨質(zhì)疏松癥，可增加骨量、骨密度，增加骨強(qiáng)度[8]；研究表明穿山甲水煎液作用骨髓微血管使其數(shù)增加、微血管面積增大 ,改善骨組織微循環(huán)，發(fā)揮活血化瘀之效[9]，防治骨質(zhì)疏松癥。地龍可抑制血小板聚集和血栓形成，增強(qiáng)紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性與變形能力，可改善微循環(huán)[10]，骨組織微循環(huán)功能異常，屬于血瘀范疇。葉氏治療骨之痹痿弱乏非只重補(bǔ)益肝腎，亦重久病絡(luò)瘀之病機(jī)，尤擅捜剔經(jīng)絡(luò)之邪氣，蓋經(jīng)絡(luò)達(dá)，則病以去也。

《校注婦人良方·卷四·附治驗(yàn)》記載:“當(dāng)歸沒藥丸(當(dāng)歸、沒藥、五靈脂三味藥組成，乃入血活血之品)可治療筋攣骨痹，肢體刺痛，蓋瘀血去則痹癥可已也?！崩顤|垣云臨證見骨節(jié)疼痛屬瘀血流注者，藥用四物湯、桃仁紅花活血化瘀之屬[11]；骨痛筋攣，筋骨不利，當(dāng)歸沒藥丸主之，也重視瘀血所致骨之痹痿弱乏為患。《女科證治準(zhǔn)繩·雜癥門上》《景岳全書·婦人規(guī)古方》《普濟(jì)方·婦人諸疾門》《婦人大全良方》《圣濟(jì)總錄·婦人血風(fēng)門》《婦人規(guī)·經(jīng)脈類》皆有當(dāng)歸沒藥丸治療血瘀作痛、風(fēng)筋攣骨痹、手足麻木的記載，該方以活血化瘀為主，其中沒藥散血去瘀，消腫定痛，可用于治療骨質(zhì)疏松癥[12]，蓋因其改善骨組織微循環(huán)，利于骨之代謝有關(guān)。五靈脂乃主瘀血諸痛之要藥，《本草述》謂其主損傷、接骨，可促骨質(zhì)疏松癥局部細(xì)微骨折的愈合，改善骨之微循環(huán)，蓋可用于骨之痹弱痿的治療。

《醫(yī)宗必讀·痹》記載用五積散(當(dāng)歸、川芎、芍藥等組成)治療骨之痹痿弱乏癥，《醫(yī)門法律》《傷寒緒論》《醫(yī)方集解》皆對(duì)五積散中芍藥[13]、川芎等[14]活血化瘀藥略加論述，明確了活血藥在骨之痹痿弱乏治療中的作用，臨證加減，活血而用，祛血瘀之病機(jī)，達(dá)經(jīng)絡(luò)之周調(diào)，以期佳效?！夺t(yī)宗說約·痹證》云：“痹證之骨痹(骨之痹痿弱乏也)處方可用舒經(jīng)湯”，由姜黃、當(dāng)歸、赤芍等活血化瘀藥、補(bǔ)益肝腎藥組成，在補(bǔ)益肝腎的基礎(chǔ)上，特加活血通絡(luò)之品活血，而用祛血瘀之病機(jī)。醫(yī)家認(rèn)為，諸痹在于脈則血凝而不流，諸痹在于絡(luò)則痿損而痿乏。姜黃可破血行氣、通經(jīng)止痛，可治療骨之痹痿弱乏之血瘀病機(jī)，如五痹湯、蠲痹湯含有此品等，亦可用于骨質(zhì)疏松癥之血瘀的治療[15]，活骨中瘀滯之血[16-18]、調(diào)髓中絡(luò)損之脈，復(fù)骨生發(fā)之機(jī)，促髓更迭之理，增加骨質(zhì)含量[19]，防治骨質(zhì)疏松。不論《奇效良方·五痹門·五痹通治方》和《圣濟(jì)總錄·骨痹》中治腰脊疼痛、不得俯仰的附子獨(dú)活湯方，還是《醫(yī)方集解》中治療氣血凝滯、手足拘攣之三痹湯皆配伍當(dāng)歸、川芎(可能增加成骨細(xì)胞數(shù)量來防治骨質(zhì)疏松[20])、牛膝等[21]活血化瘀藥改善骨之痹痿弱乏之瘀脈痹阻癥狀，以圖佳效。

總之，骨之痹痿弱乏多病程日久，肝腎不足、久病絡(luò)瘀者病機(jī)多見，在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，恰當(dāng)、適時(shí)、制宜地選用活血化瘀、通絡(luò)止痛之品，所效頗佳，倍增奇效。

2 從“血瘀”論治骨質(zhì)疏松癥之藥物研究

常用于治療骨質(zhì)疏松癥的藥物甚多，多入肝脾腎之經(jīng)，如肉蓯蓉、何首烏、補(bǔ)骨脂、懷牛膝、菟絲子、紫河車、白術(shù)等。然而，骨之痹痿弱乏多病程日久，病機(jī)復(fù)雜，肝腎不足、久病絡(luò)瘀者多見，恰當(dāng)、適時(shí)、制宜地選用活血化瘀、通絡(luò)止痛之品，所效頗佳。血脈通暢，精神方剛，經(jīng)絡(luò)調(diào)達(dá)，諸邪難傷，若瘀脈絡(luò)阻、氣血失暢，骨之痿痹之證難休已[22]，臨證審慎選用通經(jīng)活絡(luò)藥，達(dá)病機(jī)之所，以增其效。故在此匯言，立足血瘀之機(jī)、調(diào)達(dá)經(jīng)絡(luò)之理、兼參肝腎之義，總方書治療骨之痹痿弱乏之要藥，訪本草治血治絡(luò)強(qiáng)骨之佳品，詳錄于下，以備臨證參驗(yàn)。

《本草匯言·卷之十八·獸部》記載，山羊血乃獸血中最猛健而力善攫者，其性溫，可暖周身血脈，其血大，亦能活血散血，通行臟腑一十五經(jīng)絡(luò)，遍及三百六十五關(guān)節(jié)諸處，治療筋骨痹弱，腰脊痿軟等證，乃血肉有情之品也。《本草匯言·卷之六·草部》云：“絡(luò)石者主筋骨痹痛、不能屈伸，系健運(yùn)腰膝、暖血壯筋之要藥，凡服此者，經(jīng)絡(luò)調(diào)達(dá)，血脈通流，筋骨強(qiáng)利，年邁著服之頗佳”?！囤w德先家抄》云:“絡(luò)石有活血之攻，年邁少動(dòng)、筋骨衰敗者，服此(絡(luò)石)即瘥，此乃絡(luò)石之效靈功奇也”，足見絡(luò)石治療骨之痹痿弱乏之通絡(luò)活血之功。丹雄雞其血主踒折、骨痛及痿痹，蓋其骨絡(luò)中之血活，促骨生新也，治療骨質(zhì)疏松癥伴發(fā)的細(xì)微骨折意義重大(《本草經(jīng)集注·蟲獸三品·上品》《新修本草·卷第十五》)。《證類本草·卷第二十四》記載麻勃(又名麻花)具有破積、止痹之功能，可治療百種惡血，可驅(qū)各種惡血；《醫(yī)林纂要》稱其有破瘀之功；唐·韋宙《獨(dú)行方》謂其“主踠折骨痛，蓋可療筋骨之傷、筋之損、骨之痿痹”。

《神農(nóng)本草經(jīng)疏》記載“延胡索味辛溫，主破血”，《圣惠方》《本草綱目》云：“延胡索可療筋骨痹痛，蓋因其活血也”?！侗静菥V目·草部第十四卷》云：“芍藥除血痹、破堅(jiān)積，散惡血、逐賊血，治療骨髓之痹痛”[24]。在骨質(zhì)疏松癥所致骨折中，以脊柱壓縮骨折最常見，發(fā)病率最高，中藥在治療骨折、骨痛方面源遠(yuǎn)流長、藥物眾多?！侗静菡x·石草類》骨碎補(bǔ)通調(diào)脈絡(luò)、入血和血，治骨并能治骨傷碎，蓋骨質(zhì)疏松癥易骨折、多伴有細(xì)微骨折，臨證可用之；《開寶本草》謂其主破血止血，補(bǔ)傷折，主骨痛；《本草求真·上編·卷五·血?jiǎng)分^其破瘀逐血，兼補(bǔ)骨傷碎，骨碎補(bǔ)能改善骨超微結(jié)構(gòu)，改善骨組織代謝，增加骨量和骨強(qiáng)度[25]。

沾活血之功、括散瘀之用，諸藥中可療骨之痹痿弱乏者尚有不勝枚舉之眾，更有棋星羅布之象。簡錄如下，續(xù)斷[26](《滇南本草》謂其有破瘀血之功)、石見穿、白鮮皮、滿山香、白頭翁、丹參、山荷葉、五味藤、牛膝、毛麝香、樟木根、當(dāng)歸、牛耳楓、龍丹花根、紅花、川芎、東風(fēng)草、益母草、白花丹、牡丹皮、卵葉娃兒藤、乳香、沒藥、芳樟、鷹不撲等。可供醫(yī)者參略，遣藥足可如兵調(diào)用。

3 結(jié)語

古之醫(yī)家多從肝腎脾論治骨之痹痿弱乏，遣藥多屬滋補(bǔ)，用法多重補(bǔ)益。腎精枯乏，脾氣不足，氣血虧虛，血液行于經(jīng)絡(luò)則緩慢瘀滯；腎陽虛虧，命門火衰，寒凝阻滯則血行遲緩；腎陰虧損,內(nèi)熱煎灼，血液黏稠亦會(huì)造成血瘀之象。在服藥的基礎(chǔ)上多鼓勵(lì)患者行載荷鍛煉對(duì)骨組織有較明顯的正效應(yīng)，有效防治負(fù)重骨骨量丟失，改善機(jī)體靈活性和全身狀況，降低骨折發(fā)生率。鑒之骨質(zhì)疏松癥，隱匿而起，其病程多久而得之，肝腎脾之虛易見，治療應(yīng)多種方法相合而用、持之以恒；骨質(zhì)疏松癥病機(jī)多久病及絡(luò)，久病多瘀，絡(luò)瘀病機(jī)存焉，理以活血化瘀，搜剔經(jīng)絡(luò)之邪，經(jīng)絡(luò)貴通達(dá)，一旦經(jīng)絡(luò)暢通，臟腑調(diào)達(dá)，百病難襲。盡覽先賢典案、臨證千言，立足血瘀之機(jī)，探求活血之治，印之今者，為文數(shù)言；旁閱研究進(jìn)展、數(shù)據(jù)煙海，括方劑之效，囊藥物之理，驗(yàn)之來者，聊作參獻(xiàn)。借古明今，血瘀之機(jī)存焉；憑今驗(yàn)古，斯法之治可矣。臨證者可略試一二，伍活血之藥，達(dá)血瘀之機(jī)，治骨之痹痿弱乏者，其效庶甚。