肖喬，韓鳳娟

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

王秀霞(1939-)，黑龍江中醫(yī)藥大學教授，博士生導師，第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師。擔任醫(yī)療、教學、科研工作至今56年，擅于治療崩漏、不孕癥、閉經、經斷前后諸證等婦科疑難雜癥。

1 天人合一理論

殷周時期，“殷人尊神，率民以事神”，逐漸形成天人合一學說[1]，天人合一觀在《黃帝內經》中亦有涉及，“人以天地之氣生”、“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人”，“人與天地相應”，天人合一理論闡述了傳統(tǒng)中醫(yī)理論中的整體觀念，強調“天”、“地”、“人”關系密切，人的生理、病理病理狀態(tài)與天體氣候、地域特點密不可分[2]。

概而言之，可分為兩部分：①“人與天地相參”，晝夜晨昏、四時節(jié)氣及天體運行、地域環(huán)境等對人體生理病理都有著或大或小的影響[3]；②個人體質受先、后天因素的影響，逐漸趨向于相對穩(wěn)定的特質，進而形成某類疾病的罹患性、易感性[4]，即從化理論。卵巢早衰病因病機復雜，現(xiàn)分別從天人合一角度探討其與卵巢早衰的相關性。

1.1 “天”與卵巢早衰

《黃帝內經》言“初運風、二運暑熱、三運濕、四運燥、五運寒”，五運即歲運、主運與客運。歲運則以年份所對應的干支特點，來分析全年內氣候的特征；主運是以一年的五個階段來反映每年氣候常規(guī)出現(xiàn)的變化?？瓦\則是隨年份而更變，每年氣候所出現(xiàn)的異常變化。且年份隨運氣特征的不同，又可以分為平氣之年與特殊年份，其中特殊年份有運氣同化、異化之分[5]。關于同化年的論述，湯巧玲等人認為對于運氣寒化年，“肝”的相關證型發(fā)病率明顯高于運氣非寒化年[6]。2015年為乙未年，即“太陰濕土”所主的寒化年，故對于卵巢功能紊亂患者，王秀霞教授認為虛順應肝氣之性，注意保暖，調節(jié)情志，多加鍛煉，預防病情的加重，甚則影響生活工作。

《素問·天元紀大論》曰“天以六為節(jié)，地以五為制”，“甲己之歲，土運統(tǒng)之；乙庚之歲，金運統(tǒng)之；丙辛之歲，水運主之；丁壬之歲，木運統(tǒng)之；戊庚之歲，火運統(tǒng)之”。凡天地之運，皆各循其章，各有所主?！端貑枴づK氣法時論》言：“肝主春，足厥陰少陽主治，其日甲乙”，按夏桂成老師看法，春、夏、長夏、秋與冬五季應用于月經周期中，相對應于排卵期、經前期、經前后半期、行經期以及經后期[7]。春為甲乙木，木為肝膽，火為夏季，木生火，肝膽病借夏之火可舒肝之木，冬季腎水生木，木得母之氣漸生。卵巢早衰患者，于若其月經周期尚可，則可于冬季以補腎填精，滋補肝腎為主，于春季，多以補腎疏肝、通絡活血之品，促使氤氳之時卵泡成熟破裂進而排出，夏季因“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”，故溫補脾腎為主，秋季則以活血化瘀，行氣散瘀為主，使經順則安；從晝夜而言，平旦為寅卯木旺之時，因肝而病者可暫得減輕，日晡申酉為金時，金克木則病加重，夜半亥子時為腎水，水能生木，故夜能安寧而寐。能知晝夜節(jié)律，則對于疾病的惶恐焦慮則多能緩解。而東北氣候而言，春季氣候仍過于寒涼，若不慎感寒，陽氣受損，以肝臟為主，日久肝寒內生，寒凝肝脈，氣機不暢，而易罹患疾病。

日節(jié)律中，根據(jù)《針灸聚英·十二經脈晝夜流注歌》：“肺寅大卯胃辰宮，脾巳心午小未中，申膀酉腎心包戊，亥焦子膽丑肝通”，瑪麗靈等人通過100例卵巢早衰相關因素的調查分析發(fā)現(xiàn)23點后入睡為引起卵巢早衰的危險因素之一(OR>1，P<0.05)，23點至1點為肝經運行之時，“夜臥則血歸于肝”，肝主藏血，肝血足則風木得養(yǎng)，血足則得全身得以滋潤，五臟得以安和[8]，王秀霞教授認為卵巢早衰患者更應注重生活規(guī)律，于11點前睡利于肝之運行疏泄，從而舒暢全身氣血。

1.2 “地”與卵巢早衰

《素問·異法方宜論》中強調了不同地域的人群，對疾病的易感性有差異，而中醫(yī)真正自分門戶，因地制宜歸于金元時期，因金元時期的政治隔閡、五運六氣的發(fā)展、以劉完素、朱丹溪為首的各大醫(yī)家創(chuàng)新思想潮流的傳播等[9]，促使了地域流派的不斷發(fā)展。

人作為個體，受當?shù)貧夂颦h(huán)境、經濟水平的發(fā)展，呈現(xiàn)不同的體質偏頗，疾病對其的傾向性也會各有差異。以黑龍江省而言，一年整體氣候偏寒冷，冬季時間段相對較長，晝夜溫差變化大，寒凝氣閉，氣血運行不暢，致使“氣象病”的出現(xiàn)，心血管和呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率高[10]。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，從地域特點而言，黑龍江省內卵巢早衰的患者，其寒凝于內、閉阻氣機的病因較其他地方尤為突出，為臨床治療卵巢早衰而提出的溫通法提供理論依據(jù)。

1.3 “人”與卵巢早衰

《靈樞·陰陽二十五人》言“木形之人，比于上角，似于蒼帝，其為人，蒼色，小頭，長面，大肩背，直身，小手足，好有才，勞心，少力，多憂勞于事”，勞心于事的肝郁患者行為，類似于由Friedman等提出的A型行為，在我國人格特征表現(xiàn)為情緒緊張焦慮，性情急躁缺乏耐心，時間緊迫感強，做事快，促使中樞神經系統(tǒng)的改變，其導致下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂，月經周期失調，1促使卵巢早衰的發(fā)生，有學者通過動物SVR模型進一步解釋心理壓力對于卵巢早衰有重要影響[11]?！兜は姆āぞ砣粑迨罚骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，潘耀軍等人研究發(fā)現(xiàn)，對于卵巢早衰患者，氣郁患者占絕大多數(shù)[12]。肝主疏泄，暢達氣機，調節(jié)情志，肝郁則氣機不利，疏泄失職，沖任郁滯，則經血不行，最終導致卵巢早衰?！陡登嘀髋啤费浴敖浰鐢啵坪跄I水衰涸，吾以為心、肝、脾、氣之郁者”，故王秀霞教授認為對于肝郁所致卵巢早衰患者，若能調暢情志，未病先防，則能提高卵巢早衰患者妊娠率，改善生活質量。

2 驗案舉例

由某,女,35歲,已婚,2015年4月29日首診。主訴:停經3月余。現(xiàn)病史:患者自述平素月經尚規(guī)律，22～25日一行，2日血止，量少，色深紅，月經質地較稠，有血塊，經前一周乳脹明顯，末次月經為1月20日。近兩年因工作性質，每周需倒三次夜班，早晚溫差大，時有感冒，少腹部近期受涼偶有脹痛，眠差，精神狀態(tài)不佳。現(xiàn)患者精神緊張，少腹部脹疼，焦慮,眠差易醒，大便初硬后略溏,舌紅,苔薄白,脈沉遲。輔助檢查:尿妊娠試驗(-),遂于我院查性六項：FSH：97.53 mIU/mL；LH：48.26 mIU/mL；PRL：6.32 ng/mL；E2：37.52 pg/mL；PRGE：0.4 ng/mL；T:0.45 ng/dL。外院B超示：子宮：48×38×44 mm，內膜:5 mm，余無明顯異常。中醫(yī)診斷:月經過少。西醫(yī)診斷:卵巢早衰。中藥治以疏肝養(yǎng)血，活血通經。處方：柴胡10 g,桂枝15 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,合歡皮20 g,丹參20 g,香附20 g,郁金15 g,夜交藤15 g,仙靈脾15 g,生杜仲15 g,吳茱萸10 g,炮姜5 g。用法：水煎劑,日1劑,早晚飯后0.5 h服用。并建議患者減少倒夜班次數(shù)，早晚出門時注意保暖，平時保持心情舒暢。

二診：2015年5月6日?；颊咴陆浬形磥沓?，焦慮狀態(tài)有所改善，少腹部脹疼、睡眠癥狀緩解，自述近2日乳房略脹，舌淡,苔薄,脈弦細。予原方去夜交藤、仙靈脾，加雞血藤15 g,當歸15 g,肉蓯蓉15 g。用法：水煎劑,日1劑,早晚飯后半小時服用。

三診：2015年5月15日。服藥后月經來潮,情緒轉佳，手足煩熱、烘熱汗出癥狀明顯緩解，末次月經：2015年5月10日,量較前增多,色深紅，質地略稠，3日止。舌淡,苔薄,脈沉細。方以補腎填精，疏肝活血為主，藥用仙靈脾15 g，巴戟天20 g，生杜仲15 g，枸杞子20 g，白芍15 g，當歸15 g，柴胡20 g，茯苓15 g，雞血藤20 g，香附20 g，郁金15 g，酸棗仁15 g，益母草10 g。用法：水煎劑,日1劑,早晚飯后0.5 h服用。

四診:2015年6月26日。末次月經:2015年6月7日,量較前增多,3天止。舌暗,苔薄,脈沉細。方用：柴胡10 g，桂枝15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，合歡皮20 g，丹參20 g，香附20 g，郁金15 g，夜交藤15 g，仙靈脾15 g，生杜仲15 g，吳茱萸10 g，炙甘草15 g。用法：水煎劑,日1劑,早晚飯后半小時服用。并囑咐患者經前3天及經期口服調經助孕顆粒。此后該患者口服中藥半年后,于外院復查性六項示：FSH：8.15 IU/mL；LH：7.24 IU/mL；E2：106.18 pg/mL；月經規(guī)律來潮，經期3～5日，周期23～27日，量中等，色質均較良好。

按語：王秀霞教授認為卵巢早衰雖以腎虛型多見，但臨床上不乏肝寒氣郁患者，遇到寒化年臨床表現(xiàn)更明顯，患者平素不注意保暖，在冬春交替季節(jié)，容易觸冒寒邪，肝氣受損，虛寒內生，再加上生活、心理壓力過重，氣機郁滯，升降逆亂，沖任失司，經血運行不暢，表現(xiàn)為月經過少。患者臨床表現(xiàn)雖以肝郁明顯，然脈象沉遲，肝虛寒本質仍在。故以柴胡加龍骨牡蠣湯為主，酌加疏肝行氣、養(yǎng)血安神的香附、郁金、合歡皮、夜交藤，及溫肝調沖的丹參、仙靈脾、生杜仲、吳茱萸、炮姜。傅青主言：“經本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之”，患者氣機郁結過甚，子盜母氣，腎虛肝郁，腎精受損，化源不足，根據(jù)月經調周法，故于經后期，可以補腎疏肝為主。藥物調理的同時，需同時進行情志疏導，順天時，注意及時加衣被?！端貑枴づe痛論》言：“喜則氣和志達，榮衛(wèi)通利?！毕矎膹V義而言，指心情開朗，豁達，氣隨喜順，身心舒暢，則利于疾病的痊愈。

3 結語

2015年為肝寒化年，肝陽虛寒，加以“女子以肝為先天”，劉元素言“天癸既行，皆從厥陰論之”，卵巢早衰患者多為生育年齡女性，生活工作壓力大，情緒易急躁，多傾向于肝郁之特性。卵巢早衰患者，從肝臟而論，以寒、郁為主要病理因素，肝陽虛寒為本，氣郁為標，臨床治療應以溫陽通脈，疏肝行氣為主。

而從天人合一觀而言，卵巢早衰的寒、瘀理論與患者所處的“天”“地”“人”互相關聯(lián)。從中醫(yī)理論“天人合一”整體觀念出發(fā)，所處的年份的運氣、月份的氣候、日節(jié)律的紊亂、東北地區(qū)高寒的環(huán)境、個體氣郁為主的體質等因素，與卵巢早衰間的聯(lián)系具有可探討性。