董雨浩，陳敏，黃德銓，凌志維，杜媛芳，蒲永平

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072)

便血，屬中醫(yī)血證范疇，以血由大便而出為臨床表現(xiàn)的病癥。早在《內(nèi)經(jīng)》中就記載了出血病證，并對(duì)引起出血的原因有所論述，如《靈樞·百病始生》曰： “卒然多食飲，則腸滿，起居不節(jié)，用力過度則絡(luò)脈傷……陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！盵1]這里的“后血”即便血、尿血、崩漏的意思。宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中對(duì)便血有更為明確的描述：“病者大便下血，或清或濁，或鮮或黑，或在便前或在便后，或與泄物并下……故曰便血?！薄毒霸廊珪酚痔岢觥斑h(yuǎn)血”“近血”的概念,“血在便前者，其來近，近者或在廣腸，或在肛門；血在便后者，其來遠(yuǎn)，遠(yuǎn)者或在小腸，或在胃?！薄蹲C治要訣》說:“血清而色鮮者為腸風(fēng)，濁黯者為臟毒”,以血色之清濁而立腸風(fēng)、臟毒之名。張仲景的《傷寒論》勤求古訓(xùn)，博采眾方，論述便血一癥的理法方藥更是見解獨(dú)特，對(duì)現(xiàn)代肛腸疾病便血的治療具有不可替代的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)代便血多于見于消化性潰瘍、胃癌等消化系統(tǒng)疾病及肛裂、痔瘡等肛門直腸疾病，本文主要針對(duì)現(xiàn)代肛腸疾病出現(xiàn)的便血一癥進(jìn)行論述，不涉及消化性潰瘍、胃癌等消化系統(tǒng)疾病出現(xiàn)的便血。本文主要從便血一癥的病因病機(jī)與治療出發(fā)，緊密聯(lián)系現(xiàn)代肛腸疾病，分析《傷寒論》便血與現(xiàn)代肛腸疾病便血之異同，供同道交流探討。

1 蓄血證出現(xiàn)的便血——下焦瘀熱、熱盛動(dòng)血

蓄血證又分為太陽蓄血證和陽明蓄血證，多因邪熱迫血妄行，酌傷腸絡(luò)，血不循經(jīng)，實(shí)熱與瘀血互結(jié)，而出現(xiàn)便血。與之相關(guān)的《傷寒論》條文有106、124、216、237條。

1.1 太陽蓄血證

106條:“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！盵2]此條是說邪在太陽不解，化熱隨太陽經(jīng)脈內(nèi)傳入腑，與血相搏結(jié)于少腹，而出現(xiàn)的太陽蓄血證。若正氣未衰，邪熱未盛，正氣尚可抗邪外出，使熱隨血去，則可出現(xiàn)“血自下”這樣預(yù)示病情逐漸好轉(zhuǎn)的便血癥；若太陽病表證已解，但是正氣已虛且邪熱與瘀血搏結(jié)日久，不能自下，而蓄積停聚于下焦，此時(shí)，要靠自身的“正氣”已不能使“血自下”，必須借助藥力來瀉下破積，才能迫使病邪排出。

臨床上這種情況常見于因外感風(fēng)熱或火熱之邪，或嗜食辛辣刺激之物，瘀熱互結(jié)所致的痔瘡便血，包括內(nèi)痔、內(nèi)痔嵌頓等，內(nèi)痔主要表現(xiàn)為便時(shí)出血較多、滴血或射出、血色鮮紅、內(nèi)痔脫出、灼熱疼痛；內(nèi)痔嵌頓也稱嵌頓性內(nèi)痔，是由于痔核脫出嵌頓不能及時(shí)送回，由于括約肌痙攣，導(dǎo)致血液回流受阻，使痔核充血水腫，形成血栓，疼痛劇烈，甚至表面潰爛、壞死，伴大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紫紅，苔黃，脈弦數(shù)[3]。治療這種因瘀熱互結(jié)，熱盛動(dòng)血而致的便血癥宜逐瘀瀉熱，代表方為前面條文提到的桃核承氣湯。此方由調(diào)胃承氣湯減芒硝之量，加桃仁、桂枝而成。方中桃仁活血破瘀；大黃下瘀瀉熱，二者合用，瘀熱并治；芒硝瀉熱軟堅(jiān)，助大黃下瘀瀉熱；桂枝通行血脈，既助桃仁活血祛瘀，又防硝黃寒涼凝血之弊。此方活血祛瘀與瀉熱攻下相伍而成下瘀血之法，使邪有出路，瘀熱同治。臨床上還常加香附、木香、枳實(shí)等理氣止痛，赤芍、當(dāng)歸、三七活血化瘀止痛，生地黃、牡丹皮、梔子等清熱涼血止血，治療內(nèi)痔、內(nèi)痔嵌頓時(shí)便血效果更好。

1.2 陽明蓄血證

主要涉及124、216、237三條，原文分別是：124條：“太陽病六七日……其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之?！?16條：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室?！?37條:“陽明證,其人善忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。”此三條是指陽明病過程中，邪熱與病人素有宿積的瘀血相搏結(jié)于胃腸而出現(xiàn)的陽明蓄血證。尤其是124條“其人發(fā)狂”，較之106條“其人如狂”更為嚴(yán)重,表明外邪已隨經(jīng)入里，由于瘀血日久、蓄血較重、邪熱較盛，所以出現(xiàn)黑便和發(fā)狂、譫語、善忘等精神神志方面的異常。由于燥屎得瘀血之潤(rùn)，故大便雖硬，但卻較容易排出，瘀血附著摻雜于大便之上，則大便必色黑。此時(shí)，盡管有表證，也應(yīng)先施攻下。

這種情況的便血常見于因素體陽明熱盛，或感受外來毒邪，毒熱互結(jié)，損傷腸絡(luò)，血不循經(jīng)所致的“鎖肛痔”“臟毒”“積聚”等，相當(dāng)于西醫(yī)的肛門直腸惡性腫瘤便血。此病便血多為暗紅色，呈黏液血便，或膿血便，有時(shí)伴有血塊，壞死組織，里急后重，肛門灼熱，面色晦暗，病人呈進(jìn)行性消瘦，舌質(zhì)紫暗，苔黃或黃燥，脈弦數(shù)或澀。治療這種因熱毒壅盛，瘀血日久而致的惡性腫瘤便血癥，宜用抵當(dāng)湯破結(jié)逐瘀泄熱，以救其里，使下焦蓄血瘀熱速去，配伍水蛭、虻蟲這兩種有毒的蟲類藥，在中藥中破血逐瘀力量是最強(qiáng)的，臨床上使用的機(jī)會(huì)不多，可是對(duì)于頑固性、難治性瘀血、毒熱壅盛的惡性腫瘤，用此方以毒攻毒，卻能取得不錯(cuò)的療效。

2 少陰熱化證所致便血——陽復(fù)太過、由寒化熱

293條:“少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也?！边@一條是說病人邪中少陰過服溫?zé)崴?，或素體陰虛火旺，致陽復(fù)太過，少陰寒邪轉(zhuǎn)為膀胱熱邪，熱傷脈絡(luò)，迫血妄行而見便血。

針對(duì)此病機(jī)，臨床上常見于因素體津液虧虛，或誤服熱食、熱藥，虛火酌傷陰絡(luò)所致的痔瘡、肛裂便血。此類痔瘡便血多見于津液相對(duì)不足的女性、老年人、孕婦。痔瘡便血可見患者長(zhǎng)期便秘，肛門疼痛，痔核脫出，滴血，頭暈咽干，煩熱盜汗，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。肛裂便血可見于大便干燥，欲解難下，便時(shí)肛門疼痛，痛如針刺，出血，口干心煩，欲飲不多，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。此條未列治則方藥，但據(jù)柯韻伯注:“少陰轉(zhuǎn)陽證有二，六七日腹脹不大便者，是傳陽明;八九日一身手足盡熱者，是傳太陽。輕則豬苓湯，重則黃連阿膠湯可治?！盵4]由此可知，少陰熱化證若出轉(zhuǎn)太陽膀胱所致的便血，宜用豬苓湯，以利水滲濕為主，清熱養(yǎng)陰為輔，利水而不傷陰，滋陰而不礙濕；若轉(zhuǎn)出陽明大腸而出現(xiàn)便血，宜黃連阿膠湯滋陰兼清里熱，使陰血得養(yǎng)，心火得清，而便血躁煩可當(dāng)自除。臨床上對(duì)于以上兩種情況，還可以加入生地黃、玉竹、玄參、蘆根等清熱涼血，養(yǎng)陰生津。

3 太陽病誤治所致便血——陰虛火旺、灼傷陰絡(luò)

主要涉及84、114、140三條，原文分別是：84條:“淋家，不可發(fā)汗，汗出必便血。”114條:“太陽病，以火熏之，不得汗……必清血，名為火邪”。140條：“太陽病，下之……脈浮滑者，必下血?！贝巳龡l是指津液素虧或陰虛火旺之人太陽病誤用發(fā)汗、火熏、下法，使陰津愈傷，虛火更旺，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，乃致便血。

與此條文相關(guān)的肛腸疾病便血與前文提到的少陰熱化所致便血在臨床表現(xiàn)上極其相似，只是在病因病機(jī)上稍有差異，一者是太陽病誤用辛溫發(fā)汗，使陽熱更盛，熱陷傷營(yíng)；另一者是少陰病過用辛熱溫里，致陽復(fù)太過，邪從熱化。兩者最后都是陰虛火旺、灼傷陰絡(luò)所致的便血，所以均可以豬苓湯、黃連阿膠湯來辨證論治，酌加清熱涼血，養(yǎng)陰生津之品。

4 少陰虛寒證所致便血——脾腎陽虛、下焦虛寒

306條：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！?07條：“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之?！?08條：“少陰病，下利，便膿血者，可刺?！贝巳龡l是屬于少陰病虛寒性的下利便膿血，脾腎陽氣虛弱，不能統(tǒng)攝血液，脈絡(luò)不固，可見陽虛滑脫之便膿血證[5]。

臨床上這種情況常見于因素體陽氣不足，或嗜食寒冷刺激之物，下焦虛寒所致的“痢疾”“腸澼”，即現(xiàn)代的潰瘍性結(jié)腸炎，常見患者久痢遷延，大便夾雜黏液膿血，黏液多而膿血較少，臍腹冷痛，喜溫喜按，腰膝酸軟，形寒肢冷，舌質(zhì)淡胖，苔白潤(rùn)或有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲?？杉嬗懈姑浤c鳴，面色晄白，少氣懶言等癥。治療這種因脾腎陽虛，下焦虛寒而致的便血癥宜溫腎健脾，澀腸固脫，代表方為桃花湯。此方由赤石脂一斤、干姜一兩、粳米一升組成。陶弘景的《本草經(jīng)集注》記載：“(赤石脂)治腹痛，泄?jié)?，下痢赤白，小便利，及癰疽瘡痔”“(干姜)溫中，止血……逐風(fēng)濕痹，腸澼下痢。寒冷腹痛，中惡，霍亂”“(粳米)主益氣，止煩，止泄?！狈街兄赜贸嗍唤飦頋c止瀉、止血，干姜溫中回陽，粳米益氣固脫止瀉，臨床上只用此三味恐藥力不足，因此還常加入熟地黃、當(dāng)歸、黃芪、人參、白術(shù)補(bǔ)益氣血，杜仲、補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻補(bǔ)脾固腎，川連、木香調(diào)氣行血。

5 厥陰熱厥證所致便血——?dú)鈾C(jī)逆亂、陽盛格陰

334條：“傷寒先厥后發(fā)熱……發(fā)熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血?！?39條:“傷寒熱少厥微，指頭寒，……若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血?！?41條：“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日……四日至七日，熱不除者，必便膿血?！贝巳龡l是言厥陰病過程中出現(xiàn)熱厥證,因治療不當(dāng)，或疾病本身進(jìn)一步發(fā)展，而出現(xiàn)四肢厥冷加重并有嘔吐，胸脅煩滿，進(jìn)而熱邪傷及下焦血分的出現(xiàn)便血的熱厥重證。

臨床上常見于因直腸癌后期，腫瘤巨大，阻塞腸道，導(dǎo)致實(shí)熱燥屎結(jié)于大腸，氣機(jī)逆亂，毒熱壅盛，陽盛格陰。此時(shí)則僅見少量黏液膿血便，伴有壞死組織，脘腹脹滿，腹痛拒按，按之硬，四肢厥冷，口渴但喜冷飲，面色晦暗，形體消瘦，舌苔黃燥焦黑起刺，脈沉微。治宜調(diào)暢氣機(jī)，清熱涼血，此三條所述尚未給出明確方藥治療，經(jīng)過分析原文，查閱相關(guān)資料，選用四逆散合白頭翁湯，四逆散疏達(dá)肝氣，調(diào)和肝胃；白頭翁湯清熱解毒、涼血止痢。臨證時(shí)還可加山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮等扶正抗癌藥物來增強(qiáng)藥效。

6 結(jié)語

6.1 《傷寒論》辨治便血特點(diǎn)

由以上不難看出，《傷寒論》所述便血的病因病機(jī)，不外瘀熱互結(jié)、陰虛火旺、脾腎陽虛、毒熱壅盛。但是無論何經(jīng)病證，因其自身發(fā)展規(guī)律而出現(xiàn)的便血，還是因治療不當(dāng)而導(dǎo)致的便血變證，除脾腎陽虛外，其性質(zhì)屬熱者居多，多系陽邪為患，迫及下焦，灼傷陰液，損及血絡(luò)，其病位在里、在下，多涉及大腸、腎、膀胱等下焦臟腑。因此仲景多用大黃、芒硝、黃芩、黃連、黃柏、茯苓、澤瀉和滑石這些寒涼藥物以涼血止血，清利下焦瘀熱，在方劑選擇上，也是多選用桃核承氣湯、抵擋湯、白頭翁湯這些清熱瀉下的方劑，使邪熱從大小便而出，以達(dá)“驅(qū)邪外出”“使邪有所出路”的效果。

6.2 《傷寒論》辨治便血不足之處

由于歷史條件所限，《傷寒論》在對(duì)便血的認(rèn)識(shí)上仍有一定的局限性，其原文敘證較籠統(tǒng)，如293條:“少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。”沒有說明熱在膀胱為什么會(huì)便血，更沒有論述除便血之外的癥狀；而且通過以上論述可知，仲景在《傷寒論》中分析病因病機(jī)較簡(jiǎn)單，只強(qiáng)調(diào)了瘀、熱、陰虛、陽虛等，對(duì)于風(fēng)燥、氣虛、血虛等現(xiàn)代常見病因并沒有提及；在治療方面，因其病因病機(jī)有所缺如，所以選用的方藥亦并不完整，只是針對(duì)瘀、熱來治療，且藥味較少，治療方面較單一。

6.3 《傷寒論》辨治便血給我們的啟示

仲景在《傷寒論》中對(duì)便血一癥作了大量細(xì)致深入的觀察，對(duì)其發(fā)生的病因病機(jī)作了較確切的分析，并總結(jié)了自己和其他醫(yī)家有效治療經(jīng)驗(yàn)，為后世對(duì)便血的認(rèn)識(shí)開創(chuàng)了先河，奠定了辨證論治和理法方藥結(jié)合一體的理論基礎(chǔ)。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)行不斷的論述與補(bǔ)充，進(jìn)而總結(jié)出：便血是痔、肛裂、直腸息肉、結(jié)直腸癌的共同癥狀，在中醫(yī)學(xué)中,造成肛腸疾病便血常見的致病因素有風(fēng)、濕、熱、燥、氣虛、血虛等。因此在探討引起肛腸病便血的治療時(shí),必須與這些致病因素密切聯(lián)系在一起,同時(shí)通過辨證以弄清是哪種肛門直腸疾病出現(xiàn)的便血,然后才可以施治。

通過查閱文獻(xiàn)，總結(jié)后世醫(yī)家治療便血的方藥可以看出，治療方藥出現(xiàn)頻次較高、位于前位的藥物中,補(bǔ)氣類藥物黃芪出現(xiàn)頻次最高,溫里藥附子居第二位,理氣藥物枳殼排名第三,止血類藥物槐角在第四位，所以就“便血”癥狀而一言,其用藥規(guī)律傾向于溫補(bǔ)[6]，這與分析仲景《傷寒論》辨治便血的用藥規(guī)律幾乎相反。由此也可看出，時(shí)代在不斷進(jìn)步，每一位醫(yī)家對(duì)于同一種疾病、同一種癥狀的看法往往不盡相同，甚至截然相反。而且從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，便血這一癥狀臨床復(fù)雜多變，可見于多種疾病—既可出現(xiàn)在消化、肛腸等系統(tǒng)的局部病變中，也可出現(xiàn)于血液、內(nèi)分泌與代謝等全身性疾患，其出血量或多或少，量多則病勢(shì)急重，肉眼可觀，易于發(fā)現(xiàn)；量少則發(fā)病隱匿，須借現(xiàn)代儀器檢測(cè)，易遷延日久，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

因此，對(duì)我們而言，除了總結(jié)先輩的治病經(jīng)驗(yàn)外，更要勤于思考，臨床必須抓住出現(xiàn)便血時(shí)不同疾病的各自特點(diǎn)，結(jié)合必要的現(xiàn)代檢驗(yàn)手段，進(jìn)行全面分析和鑒別。只有明確診斷，才可不失治誤治，延誤病情，并有的放矢地施行治療。