陳威辛，戴恩來

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，甘肅 蘭州 730000 )

局灶節(jié)段性腎小球硬化( focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS)是激素抵抗型腎病綜合征的常見病理類型，也是終末期腎病的主要原因[1]。McGrogan A等[2]報(bào)道FSGS的全球年發(fā)病率預(yù)計(jì)為(0.2～1.8)/10萬人口，SIM JJ等[3]對(duì)美國西南部2000-2011累計(jì)平均年齡為50.6歲的 2 501例成人腎臟病腎活檢的回顧性研究中，F(xiàn)SGS占腎活檢的38.9%。自從BARISONI L等[4]提出其發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是足細(xì)胞損傷， FSGS的研究便以足細(xì)胞損傷為中心展開，開始探索以足細(xì)胞為靶目標(biāo)治療FSGS的方法[5]。FSGS以蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，與中醫(yī)學(xué)的腎虛、腎失封藏有關(guān)。本文基于中醫(yī)“腎藏精”理論探討足細(xì)胞與蛋白尿的關(guān)系，并進(jìn)一步從足細(xì)胞的角度認(rèn)識(shí)FSGS的病機(jī)與治法。

1 足細(xì)胞與腎藏精理論

1.1 足細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能

足細(xì)胞的足突和足突之間的裂孔隔膜共同構(gòu)成濾過膜的最后一道屏障。足細(xì)胞表面覆蓋有一層帶有負(fù)電荷的唾液酸糖蛋白, 是參與維持腎小球?yàn)V過膜電荷屏障的物質(zhì)基礎(chǔ)。 此外，足細(xì)胞還能合成腎小球基底膜的基質(zhì)成分，維持濾過屏障成分的更新；維持腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的功能完整性；合成、分泌血管內(nèi)皮生長因子；清除腎小囊腔的免疫復(fù)合物及其他大分子物質(zhì)。正常的足細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能對(duì)維持腎小球正常濾過具有重要作用，足突消失被認(rèn)為是蛋白尿性腎小球疾病的精確指標(biāo)[6]。

1.2 腎藏精

“腎藏精”理論的提出最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》載有“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，直接闡明腎有封藏之職，為精所藏之地?！端貑枴ど瞎盘煺娲笳撈费阅I“受五臟六腑之精而藏之”，言腎所藏之精的來源，除先天之精外，飲食水谷在體內(nèi)經(jīng)五臟六腑轉(zhuǎn)化為后天之精，支持五臟六腑的功能活動(dòng)，所余者藏之于腎?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣幷?，藏精而起亟也?！贝酥该髁四I藏精的生理意義。

1.3 足細(xì)胞與腎藏精

清蛋白是人體對(duì)飲食水谷運(yùn)化后形成的精微物質(zhì)，對(duì)生命活動(dòng)至關(guān)重要。足細(xì)胞作為腎小球?yàn)V過膜的重要組成部分，通過機(jī)械屏障和電荷屏障保證清蛋白不能濾過。足細(xì)胞代腎用事，盡封藏之職，防止精氣外泄，與“腎藏精”的理論相通。

2 FSGS表現(xiàn)為以足細(xì)胞損傷為中心的動(dòng)態(tài)進(jìn)展過程，以腎虛為本

足細(xì)胞損傷前先出現(xiàn)非形態(tài)學(xué)的改變，包括足細(xì)胞內(nèi)超微結(jié)構(gòu)損傷和相關(guān)蛋白分子異常表達(dá)。足細(xì)胞的細(xì)胞體有細(xì)胞核、高爾基體、粗面和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、溶酶體和大量的線粒體，足細(xì)胞需要高能量的供應(yīng)來維持各種細(xì)胞功能，包括細(xì)胞骨架和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的合成。SU M[7]等用醛固酮誘導(dǎo)小鼠觀察足細(xì)胞損傷過程，發(fā)現(xiàn)首先引起腎氧化應(yīng)激(證據(jù)是尿中F2異丙烷和腎丙二醛水平升高)和線粒體功能障礙(mitochondrial dysfunction，MTD，以線粒體DNA復(fù)制數(shù)、線粒體膜電位和ATP生成減少為觀察指標(biāo))，在醛固酮輸注5 d后，才開始出現(xiàn)足細(xì)胞損傷和蛋白尿。用醛固酮或過氧化氫對(duì)體外培養(yǎng)的足細(xì)胞進(jìn)行誘導(dǎo)，2～8 h后出現(xiàn)MTD，誘導(dǎo)12 h后出現(xiàn)足細(xì)胞損傷。體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)表明，醛固酮誘導(dǎo)的MTD發(fā)生在足細(xì)胞損傷前，這些發(fā)現(xiàn)支持MTD是足細(xì)胞損傷的早期事件。線粒體的損傷導(dǎo)致足細(xì)胞能量供應(yīng)障礙，代謝異常，細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的改變。蛋白分子異常也是足細(xì)胞損傷的早期事件。VERMA R等[8]建立可誘導(dǎo)的nephrin缺失模型(NPHS1TAM-CRE)，以降低健康成年小鼠中的nephrin的表達(dá)。用他莫昔芬誘導(dǎo)NPHS1TAM-CRE小鼠后，14 d內(nèi)nephrin表達(dá)減少了75%，但模型小鼠在誘導(dǎo)后4～6周仍具有正常的足突超微結(jié)構(gòu)和完整的過濾屏障，證明nephrin表達(dá)下降，足細(xì)胞數(shù)量和密度在最初的期間保持不變。出乎研究者意料的是誘導(dǎo)后裂孔隔膜結(jié)構(gòu)維持達(dá)16～20周，在此期間nephrin持續(xù)低水平表達(dá)，在20周時(shí)小鼠才逐漸出現(xiàn)蛋白尿，伴有腎小球肥大和瘢痕出現(xiàn)，局灶節(jié)段性腎小球硬化形成；對(duì)4周齡NPHS1基因敲出小鼠給以魚精蛋白硫酸酯造成足細(xì)胞損傷模型，足突消失不能恢復(fù)；對(duì)NPHS1基因敲出小鼠用腎毒性血清作用后，持續(xù)性蛋白尿和足突消失亦未能恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明:足細(xì)胞減少前的nephrin低表達(dá)是蛋白尿性腎臟疾病的早期事件，NPHS1基因敲出小鼠缺乏nephrin表達(dá)，足細(xì)胞更容易受損傷因素干擾，且損傷后難以恢復(fù)。

足細(xì)胞的線粒體損傷和相關(guān)蛋白分子異常表達(dá)發(fā)展的結(jié)果是足細(xì)胞損傷。足細(xì)胞對(duì)各種損傷因素有一定的反應(yīng)措施，包括內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和自噬反應(yīng)[9]。當(dāng)細(xì)胞代償機(jī)制失代償后，出現(xiàn)足細(xì)胞損傷、數(shù)量減。FSGS的發(fā)展速度主要取決于足細(xì)胞損傷及其數(shù)量減少的嚴(yán)重程度。WHARRAM BL等[10]通過向足細(xì)胞特異性表達(dá)人白喉毒素受體轉(zhuǎn)基因大鼠腹腔注射白喉毒素構(gòu)建劑量依賴型足細(xì)胞丟失模型發(fā)現(xiàn)：當(dāng)足細(xì)胞減少0～20%時(shí)，系膜增生，出現(xiàn)一過性蛋白尿，腎功能正常；足細(xì)胞減少 21%～40%時(shí)，腎小球系膜增生、球囊粘連，出現(xiàn)局灶節(jié)段性硬化，持續(xù)性微量蛋白尿，腎功能正常；當(dāng)足細(xì)胞減少>40%時(shí)，腎小球節(jié)段性硬化，產(chǎn)生持續(xù)性大量蛋白尿，伴腎功能減退。

足細(xì)胞損傷從足細(xì)胞內(nèi)線粒體、蛋白分子的異常表達(dá)開始,此時(shí)若去除損傷因素，可防止足細(xì)胞損傷。在中醫(yī)學(xué)上，此為腎虛之始。繼之,足細(xì)胞損傷、大量足細(xì)胞凋亡、脫落，為腎虛之漸。足細(xì)胞丟失>40%為腎虛之甚，此時(shí)腎虛氣化功能減弱，痰濕瘀血結(jié)聚，導(dǎo)致腎小球硬化，氣虛不攝則產(chǎn)生持續(xù)性大量蛋白尿，精氣外泄則血清蛋白下降。足細(xì)胞進(jìn)一步減少，進(jìn)入腎功能衰竭階段，致腎氣衰憊，氣化功能極弱，水濕毒物積聚，體內(nèi)血尿素氮、肌酐升高。FSGS以足細(xì)胞損傷為中心不斷進(jìn)展，足細(xì)胞損傷程度的加重伴隨著腎氣的進(jìn)一步虛弱。足細(xì)胞是體，腎氣是用，蛋白尿是足細(xì)胞損傷和腎氣虛顯現(xiàn)出的象，因此FSGS病機(jī)以腎虛為本，腎虛亦是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，反映在從線粒體、分子、細(xì)胞、組織、器官到整個(gè)機(jī)體不同層面的損傷狀態(tài)，腎虛漸重，標(biāo)實(shí)漸成，毒物漸聚。治療FSGS宜補(bǔ)腎扶正固本，活血化濕治標(biāo)，排毒利尿緩急。腎虛的動(dòng)態(tài)性、層次性不但可以闡明疾病發(fā)展的階段特征，也可以指導(dǎo)中醫(yī)辨證論治、處方用藥。不同的腎虛狀態(tài)藥物配伍、劑量理應(yīng)不同，符合中醫(yī)藥多層面、多靶點(diǎn)治療疾病的原理。

3 足細(xì)胞是治療FSGS的靶目標(biāo)，中醫(yī)藥多途徑保護(hù)足細(xì)胞，以復(fù)腎氣

FSGS的病理改變以足細(xì)胞足突消失、足細(xì)胞凋亡和腎小球基底膜裸露、非特異性血漿蛋白濾過、毛細(xì)血管擴(kuò)張，以及系膜基質(zhì)增生為主。治療FSGS的有效藥物包括皮質(zhì)類固醇、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑、促腎上腺皮質(zhì)激素，以及利妥昔單抗等，已證明以上藥物對(duì)足細(xì)胞均有顯著的保護(hù)作用[5]。

中醫(yī)藥通過多種機(jī)制保護(hù)足細(xì)胞。姚天文等[11]發(fā)現(xiàn)以固精方聯(lián)合纈沙坦治療非腎病綜合征表現(xiàn)的原發(fā)性FSGS，可改善臨床癥狀，減少尿蛋白且安全性高，其機(jī)制可能與減輕足細(xì)胞損傷有關(guān)。LI Y等[12]對(duì)FSGS模型大鼠在膈俞穴和腎俞穴艾灸，大鼠尿蛋白、血肌酐、尿素氮均明顯下降，腎間質(zhì)纖維化的指標(biāo)α-SMA、FN和TGF-β降低，nephrin、podocin蛋白及mRNA升高，說明艾灸能保護(hù)足細(xì)胞，抑制纖維化，延緩FSGS進(jìn)展。陳鳳等[13]認(rèn)為溫陽活血利水方可能通過下調(diào)足細(xì)胞 CatL 的表達(dá)、減少 CatL 對(duì)發(fā)動(dòng)蛋白的酶解來穩(wěn)定細(xì)胞骨架中的微絲、微管等結(jié)構(gòu)，減少足突融合，從而改善蛋白尿。尚懿純等[14]發(fā)現(xiàn)辛?xí)惩ńj(luò)法主方腎蘇Ⅱ方可能是通過調(diào)控Notch-P53通路、阻抑足細(xì)胞轉(zhuǎn)分化及凋亡進(jìn)程來延緩FSGS大鼠的病情進(jìn)展。以上研究證明，無論是從扶正固本出發(fā)的固精方或艾灸膈俞穴、腎俞穴，還是標(biāo)本兼治的溫陽活血利水方，抑或是專于治標(biāo)的腎蘇Ⅱ方，它們都可減少尿蛋白，機(jī)制與從不同路徑保護(hù)足細(xì)胞相關(guān)。在FSGS中，足細(xì)胞損傷是腎虛的標(biāo)志，足細(xì)胞減少程度與腎虛程度相一致，中醫(yī)藥通過多種機(jī)制保護(hù)足細(xì)胞，有利于減少尿蛋白排泄，恢復(fù)腎的藏精功能。

4 小 結(jié)

作為腎小球?yàn)V過膜重要組成部分的足細(xì)胞可防止蛋白濾過，發(fā)揮了腎藏精的功能。足細(xì)胞損傷程度與腎虛程度相平行，中醫(yī)藥可保護(hù)足細(xì)胞，減少尿蛋白，恢復(fù)腎氣。戴恩來教授認(rèn)為慢性腎臟病以顧護(hù)腎氣為要，腎氣的存亡是疾病能否康復(fù)的關(guān)鍵[15]。足細(xì)胞是FSGS發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，研究中醫(yī)藥保護(hù)足細(xì)胞的作用機(jī)制，篩選以足細(xì)胞為靶目標(biāo)的有效復(fù)方、單味藥，明確FSGS的病機(jī)治則有利于提高FSGS的療效。“腎藏精”理論闡明了足細(xì)胞和蛋白尿的關(guān)系，可指導(dǎo)臨床開展以顧護(hù)腎氣、保護(hù)足細(xì)胞為主的治療方法。