張旭輝

(甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

難治性高血壓(resistant hypertension，RH)是指在改善生活方式的基礎上應用了合理可耐受的足量3種或3種以上降壓藥物超過1個月但血壓仍未達標，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制的一類高血壓疾病。RH是高血壓治療的一個難點，是誘發(fā)臨床血管事件的重要因素[1]。

李應東教授是全國第六批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床工作近30年，擅長在中醫(yī)學理論指導下采用中西醫(yī)結合方法治療冠心病、高血壓、心肌炎、心力衰竭、心律失常等心血管內科常見病。筆者有幸侍診，聆聽教誨，體悟李教授治療RH的臨證經(jīng)驗。現(xiàn)擇其要義，粗疏整理，以資借鑒。

1 察舌按脈，明確辨證方向

RH臨床表現(xiàn)繁雜，可歸為中醫(yī)學“眩暈”“頭痛”“心悸”“失眠”等范疇。由于多種西藥的綜合干預及疾病本身病機和證候演變規(guī)律的模糊性，使得該病的病機、證候復雜化，為辨證帶來了一定困難。李教授通過對RH中醫(yī)證候演變規(guī)律的潛心研究，提出“風、虛、瘀、痰”的中醫(yī)證候要素。在辨證上，李教授汲取我省劉東漢老中醫(yī)辨治心腦血管疾病“察舌切脈辨體，明確辨證方向”的方法[2]，認為察舌是高血壓、冠心病等心血管疾病辨證的關鍵，在諸多辨證方法中最為客觀，不易誤導辨證。李教授指出：RH辨舌之要關鍵在于察舌色，通過舌色能夠基本把握證候之陰陽虛實及有無痰瘀等病理產物影響氣血運行。若舌淡晦暗，為陰證、虛證，病機側重于陽氣虛弱，應注重益氣溫陽；若舌紅紫，為陽證、實證，病機側重于瘀血阻絡，應注重化瘀利水。李教授也十分重視RH脈象的辨析?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸吧圃\者，察色按脈，先別陰陽……按尺寸，觀浮沉滑澀而知病所生，以治無過，以診則不失也。”李教授強調：RH切脈之要在于重視脈之位、勢、形、數(shù)，以沉、緩、細、遲為陰證、虛證，以弦、急、大、數(shù)為陽證、實證，以此為主線，舌脈合參，舌脈相悖時應舍脈從舌。

此外，辨體質也是RH治療的重要環(huán)節(jié)。體質反映了機體氣血陰陽盛衰的稟賦特殊性，決定了疾病證候類型的傾向[3]。虛實轉化是RH證候的基本演變規(guī)律，脈診在辨識虛實轉化方面具有重要意義，如：素體虛弱、年老體衰體質者在治療過程中容易出現(xiàn)向虛證、陰證的轉化，其脈多見位沉、勢緩、形細；素體肥胖、痰濕體質易出現(xiàn)向實證、陽證的轉化，其脈多見位浮、勢急、形大。若辨證過于粗疏，易陷入誤區(qū)，難以見效。

2 益氣疏風，提高治療依從性

依從性即患者對醫(yī)囑的遵循程度。許多高血壓患者由于治療時間長，或出現(xiàn)并發(fā)癥、合并癥，或癥狀改善不明顯、對生活質量的治療獲益并不明顯，常出現(xiàn)不能堅持服藥、自行停藥的情況，降低了治療的依從性，成為引起RH的常見臨床因素[4]。李教授認為：引起高血壓治療依從性差的關鍵因素與患者體質相關。體質可綜合反映機體整體的狀態(tài)特征，決定了患者發(fā)病后的自我感受及證候類型和預后轉歸。既往中醫(yī)臨床普遍將高血壓等同于肝陽上亢或陰虛陽亢，動輒平肝潛陽。李教授認為：現(xiàn)代飲食、情志、勞倦、用藥等日久會傷氣，而氣虛則無以推動津液運行，又會成為痰瘀水濕形成之淵藪，因此，氣虛質是RH患者的基礎體質。據(jù)此，李教授治療RH時特別重視益氣法；處方用藥常以補氣之黃芪、黃精、黨參為主藥，其中尤擅大劑量用黃芪，每用50 g以上，重則120 g?，F(xiàn)代研究表明：黃芪輕用(30 g以下)降壓，重用(30 g以上)升壓。研究顯示：黃芪中的成分γ-氨基丁酸和黃芪皂苷對血壓確有雙向調節(jié)作用[5]。

此外，李教授治療RH的一大特色是將益氣與疏風兩法相結合。RH以眩暈為主，屬中醫(yī)學“風病”范疇，一般醫(yī)家大多從“內傷眩暈”論治。李教授則認為：RH多為年老體弱患者或合并其他慢性疾病，存在肺脾氣虛的內傷基礎，故易導致衛(wèi)氣虛弱，易感外邪，常見乏力、眩暈、頭身疼痛、脈浮等外感特征。此時，在方中配伍葛根、防風、桑葉、菊花等疏風散邪之品，可明顯改善患者癥狀及生活質量，在提高患者對藥物治療的依從性方面具有重要意義。

3 豁痰化瘀，阻斷器官損害

RH長期血壓控制不佳會導致心、腦、腎、視網(wǎng)膜等靶器官損害，從而易于導致臨床血管事件的發(fā)生。因此，阻斷靶器官損害是RH治療的關鍵環(huán)節(jié)。李教授認為：RH經(jīng)常規(guī)治療無效，導致靶器官損害的基本中醫(yī)病機是痰瘀阻絡、水飲停留。該種病機可隱性存在于RH的各種證型中，如：早期以陽氣虛弱，無以化氣行水，津聚成濕，濕聚成痰，痰濁形成又會困遏陽氣，阻滯氣機，壅塞經(jīng)絡，使血脈運行不暢，停血留瘀，阻塞血絡，痰瘀水飲相混，充斥脈內，外周阻力加大，此時患者眩暈較甚、血壓持續(xù)升高或高低波動較大、舌苔白膩?，F(xiàn)代研究[6]發(fā)現(xiàn)：RH常有循環(huán)和組織中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)的激活，使腎血管收縮，腎血流量減少，進而激活腎臟和全身RAAS，出現(xiàn)循環(huán)障礙、水液代謝異常，加重血管結構和功能的異常，從而使增高的血壓難以獲得控制。對高血壓中醫(yī)證候演變規(guī)律的研究[7-8]表明：高血壓導致心、腦、腎、視網(wǎng)膜等靶器官損害普遍存在中醫(yī)痰瘀阻絡之征象。此時，在辨證的基礎上采用豁痰化瘀利水法，可消除體內痰瘀水飲停留，促進機體代謝，控制血壓，阻斷心、腦、腎、視網(wǎng)膜等靶器官損害[9]。

李教授臨床采用豁痰化瘀利水法常以半夏白術天麻湯為基礎方劑，加石菖蒲、遠志、澤瀉豁痰祛濕，益母草、澤蘭、牛膝、丹參、赤芍等化瘀利水。在疾病后期、血管損害明顯、癥見肢體麻木時，常配伍木瓜、地龍、白芥子、豨薟草、雞血藤等化瘀通絡之品。眾多研究[10-12]表明：豁痰化瘀利水中藥不僅能擴張血管，降低外周阻力，還能有效改善微循環(huán)及血液濃黏凝聚狀態(tài)，保護血管內皮細胞，甚至可以逆轉高血壓左室肥厚，重塑因平滑肌細胞增殖的血管損傷，減輕高血壓對終端靶器官的損害。

4 因地制宜，溫腎助陽化氣

不同地域飲食習慣及氣候環(huán)境的差異決定了其居民體質的差異，進而影響對某些疾病的易感性及中醫(yī)證候的傾向性。李教授長期在西北工作和生活，對西北地區(qū)心血管患者疾病的體質類型及高血壓病的中醫(yī)證候演變規(guī)律有深刻認識。李教授認為：長期高鹽飲食易誘發(fā)高血壓。西北地區(qū)居民食鹽量遠超標準，“咸入腎”，但咸食過量則傷腎陽；又西北海拔地勢高，年溫差大，氣候寒冷，久則寒傷陽氣，導致腎陽受戕，正如《素問·陰陽應象大論篇》所言“北方生寒”“天不足西北，故西北方陰也”。此外，RH病程日久，長期服用降壓西藥易引發(fā)患者腰酸膝軟、性功能障礙、體力下降等，這些副反應與中醫(yī)腎陽虛證具有明顯的相關性，而腎虛又與難治性高血壓RAAS密切相關[13]，故張景岳言：“虛邪之至，害必歸陰，五臟之傷，窮必及腎。”因此，李教授認為：腎陽虛損是西北地區(qū)居民RH的中醫(yī)證候基礎。腎陽虛損則蒸化失司，無以化氣行水，津液凝聚，生濕成痰，蒙蔽清竅或痰阻清陽，而發(fā)眩暈、頭痛；陽氣虧虛，無以宣通脈道，造成脈絡瘀阻，進而導致痰瘀互結，損傷靶器官。

在RH的中醫(yī)臨床實踐中，李教授強調：要跳出高血壓“肝陽上亢”的臨床思維，尤其對于出現(xiàn)顏面浮腫、面色晦暗、神疲倦怠、腰酸膝軟的患者，一定要重視腎陽虛損證候基礎的存在，善于運用溫腎助陽法化氣行水，與益氣散風、豁痰化瘀法配合，可獲得顯著降壓和改善患者癥狀的作用。淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天為李教授臨床常用之品，其中淫羊藿為必用之品。同時，李教授根據(jù)《黃帝內經(jīng)》“形不足者溫之以氣”及張景岳“補必兼溫”的思想，在方中常配伍溫熱之肉桂、附子，借助溫熱藥物的陽熱之性發(fā)揮填補不足之生機。

5 病案舉例

患者，男，65歲，2015年9月6日初診。主訴：間斷性頭暈10年，加重1周?；颊咂剿匮ニ彳洠闹粶?，偶有手麻，血壓(BP)最高190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，目前口服非洛地平緩釋片(5 mg/次、1次/d)、厄貝沙坦氫氯噻嗪片(12.5 mg/次、1次/d)、酒石酸美托洛爾片(25 mg/次、2次/d)，服用2個月，但血壓控制欠佳?？滔掳Y：頭暈耳鳴，胸悶，乏力氣短，顏面浮腫，食少納差，眠尚可，小便調，大便溏，四肢不溫，舌淡紫暗，苔白膩，脈沉細。查體：脈搏(P)70次/min，BP 180/100 mmHg，心律齊。西醫(yī)診斷：高血壓3級(RH)。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為陽氣虛弱、痰瘀阻滯。治宜溫陽益氣疏風，豁痰化瘀利水。方用半夏白術天麻湯加減，處方：黃芪50 g，黨參15 g，黃精15 g，白術12 g，茯苓15 g，陳皮12 g，姜半夏 10 g，葛根15 g，石菖蒲20 g，益母草30 g，防風10 g，桂枝12 g，淫羊藿12 g，桃仁12 g，紅花6 g，赤芍12 g，炙甘草9 g。7劑。1劑/d，水煎服。9月15日二診：頭暈耳鳴、胸悶、乏力氣短減輕，仍感腰膝酸軟，顏面浮腫，舌淡，苔白，脈沉細，BP 170/100 mmHg。中醫(yī)辨證為腎陽虛損、水濕停留，治療加強溫腎助陽、化氣行水。原方去黨參、黃精、防風，加巴戟天15 g、川牛膝12 g，改桂枝為肉桂，繼服7劑。9月24日三診：頭暈耳鳴、胸悶、乏力氣短、顏面浮腫明顯好轉，但感上肢麻木，BP 150/90 mmHg。中醫(yī)辨證為痰瘀阻絡證，繼續(xù)加強活血通絡之效。上方去巴戟天、川牛膝，加雞血藤30 g、地龍12 g、丹參18 g，再服10劑。10月8日四診：頭暈、乏力、顏面浮腫基本消失，BP 140/80 mmHg。上方繼服10劑以鞏固療效，同時囑患者適當增加體力活動，平素注意低鹽、低脂、高膳食纖維飲食，監(jiān)測血壓，防止復發(fā)。

按 本例患者聯(lián)合使用了合理足量的鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑，但血壓仍未控制達標，診斷為RH。在辨證方面，李教授四診合參，首重舌脈，以患者舌淡紫暗、苔白膩、脈沉細為關鍵切入點，明確證候方向為“陰證、虛證”，結合初診時眩暈、乏力、腰膝酸軟、顏面浮腫等癥狀，辨證其為陽氣虛弱、痰瘀阻滯證，遂立溫陽益氣疏風、豁痰化瘀利水之治法。整個治療以此為主線，一診明顯改善了患者頭暈耳鳴的癥狀，提高了患者對中醫(yī)治療的依從性；二診腰膝酸軟、顏面浮腫未見明顯減輕，此乃陽虛水停為主，故加強溫腎助陽、化氣行水之法；三診感上肢麻木，為痰瘀阻絡證，故繼續(xù)加強活血通絡之效。

6 小 結

RH的中醫(yī)辨證治療仍然是目前臨床探索的問題。李教授在RH的辨治過程中充分考慮該病治療的依從性及靶器官損害的關鍵問題，又因地制宜，將三因制宜學術思想融匯于該病的中醫(yī)證候辨識中，辨證方向明確，形成了以溫陽益氣疏風、豁痰化瘀利水為主要治則的中醫(yī)治療思路與方法，從而為患者提供個體化診療方案，在改善高血壓病患者的體質、提高治療的依從性及靶器官損害方面獲得了較好的臨床效果。