榮金霞，喬明月，祿保平

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

毛德西教授是第三批、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首屆全國(guó)名中醫(yī)，河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師，國(guó)家名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師，全國(guó)首屆百名中醫(yī)科普專家，曾獲中華中醫(yī)藥科學(xué)普及金話筒獎(jiǎng)、河南省中醫(yī)事業(yè)終身成就獎(jiǎng)、河南省自然科學(xué)優(yōu)秀學(xué)術(shù)著作獎(jiǎng)等。

下氣湯最早見(jiàn)于黃元御的《四圣心源》，其核心思想是對(duì)升降理論的傳承，升降為氣機(jī)之根本，升降失常為臟腑功能失常的基礎(chǔ)，因此，下氣湯主要用于臟腑功能失常。近年來(lái)，更多學(xué)者通過(guò)運(yùn)用下氣湯治療臨床各系統(tǒng)疾病，收效頗佳。毛教授認(rèn)為因此臨床以下氣湯治療臟腑功能失常療效滿意。脾胃為后天之本、氣機(jī)升降之樞紐，脾胃失?？梢鸲嗯K腑功能失?！，F(xiàn)將毛教授運(yùn)用下氣湯治療脾胃病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 一氣周流論

一氣周流論是黃元御在《四圣心源》里提出的，其核心思想是氣機(jī)升降論。氣機(jī)升降論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·六微旨大論篇》云：“氣之升降，天地之更用也……故高下相召，升降相因，而變作矣?！盵1]而機(jī)體五臟六腑功能亦如天地一樣，只有升降有序，才能使臟腑功能運(yùn)行如常。黃元御更加重視中焦脾胃，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，升降相因才能使氣機(jī)正常。此外，在生理狀態(tài)下，脾主運(yùn)化水谷精微及水濕，胃主受納及腐熟水谷。五臟則以氣機(jī)為樞，樞機(jī)升降有序，才能使五臟六腑安和。黃元御提出了胃主受盛、脾主消磨，中氣旺則胃降而受納、脾升而善磨，水谷腐熟、精氣滋生而無(wú)病的生理模式。此是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣機(jī)升降論的發(fā)揮。若清陽(yáng)不升，濁陰不降，升降失?？沙霈F(xiàn)清陽(yáng)在下則生飧泄、濁陰在上則生瞋脹的病理狀態(tài)。

2 下氣湯方義分析

原方為甘草二錢(qián)、半夏三錢(qián)、五味子一錢(qián)、茯苓三錢(qián)、杏仁二錢(qián)、貝母二錢(qián)、芍藥二錢(qián)、橘皮二錢(qián)。主治在胸膈右脅者。

黃元御認(rèn)為：“凡痞滿噯喘，吐衄痰嗽之證，皆源于肺氣不降者可用?！甭槿鹜t認(rèn)為臟腑功能失常者皆可使用，如脾陽(yáng)不升、胃氣不降、肝失疏泄、肺氣不降、熱擾神明等。但麻瑞亭去掉酸斂特性的五味子、止咳化痰的貝母，加入疏肝養(yǎng)血的何首烏、牡丹皮，此方則變成了既能降肺胃，又能升肝脾的方藥。全方共奏清肺降胃、疏肝健脾之效。

此方藥物看似平淡無(wú)奇，但絕不是簡(jiǎn)單的藥物組合，平淡之味卻能發(fā)揮立中央而樞四象、復(fù)升降而交水火的功效。方中半夏辛平，專入肺胃二經(jīng)，味辛則散，能開(kāi)諸結(jié)，平則降諸逆也[2]53；茯苓利水燥土，瀉飲消痞，最豁郁滿。兩藥合用，具有開(kāi)結(jié)降逆、健脾消痞之效。此外，茯苓與甘草片同用，具有培土瀉濕的功效。陳皮苦辛溫，主降逆氣，開(kāi)胸膈，久服去臭，下氣通神[2]79；杏仁甘苦溫，主咳逆上氣，下氣則肅肺[2]95。兩味合用，降逆而和胃，肅肺而止咳。貝母苦寒，能清金泄肺，降濁消痰；五味子甘酸溫，益腎氣，斂精氣；芍藥與甘草片實(shí)為《傷寒論》之芍藥甘草湯，具有酸甘化陰、緩急止痛之功效。

麻瑞亭認(rèn)為：下氣湯證不是幾個(gè)癥狀就可以概括的。若運(yùn)用恰當(dāng)則久病可瘥，輕病可愈?，F(xiàn)在下氣湯被廣泛運(yùn)用到各個(gè)系統(tǒng)，如消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，效果頗佳。高海利等[3]用下氣湯加減治療氣虛血瘀型肺癌合并阻塞性炎癥，療效優(yōu)于單純使用抗生素。任璐璐[4]通過(guò)運(yùn)用下氣湯治療功能性腹脹伴有抑郁狀態(tài)取得滿意效果。王會(huì)改等[5]運(yùn)用下氣湯治療陣發(fā)性位置性眩暈取得了滿意效果。安玉明[6]治療圍絕經(jīng)期綜合征能更好地改善患者的癥狀。徐家新等[7]對(duì)56例癔球癥運(yùn)用下氣湯與口服阿普唑侖片進(jìn)行療效對(duì)比，研究證明下氣湯能改善患者癥狀，減少發(fā)作次數(shù)。楊維珍等[8]對(duì)患有慢性胃炎的患者70例，35例試驗(yàn)組服用下氣湯湯劑，35例對(duì)照組服用奧美拉唑腸溶膠囊，通過(guò)對(duì)比，得出下氣湯對(duì)改善胃部癥狀效果明顯。

3 毛德西教授運(yùn)用心得

毛老認(rèn)為：下氣湯是和胃方、祛濕方、降逆方、理氣方，形成中氣斡旋失常之因，不外乎陽(yáng)虛、土濕、水寒。麻瑞亭先生認(rèn)為：內(nèi)外感傷，多致脾家濕旺而肝家郁滯[9]。毛老在治療脾胃病時(shí)，認(rèn)為土濕占有重要地位，臨床運(yùn)用下氣湯時(shí)特別注意舌象，無(wú)論白苔、膩苔還是黃膩苔，只要舌苔膩就可運(yùn)用下氣湯，若非膩苔就應(yīng)慎重運(yùn)用。通過(guò)跟毛老坐診，收集許多下氣湯治療脾胃疾病的醫(yī)案，僅提供3例以饗同道。

例1 患者，男，51歲，2017年1月23日初診。主訴：間斷胃脘部痞滿1年余 ?；颊?年前無(wú)明顯誘因后出現(xiàn)胃脘部痞滿，飯后加重，伴有呃逆，納差，眠可，二便調(diào)；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。胃鏡檢查結(jié)果示：①胃黏膜慢性炎癥伴糜爛；②慢性食管炎、胃潰瘍；③膽囊炎。西醫(yī)診斷：①胃潰瘍；②慢性胃炎伴糜爛；③慢性食管炎。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬肝郁脾虛。治宜疏肝降氣，健脾除滿，給予半夏瀉心湯加減。處方：清半夏10 g，萸黃連6 g，干姜8 g，黃芩6 g，黨參10 g，生甘草10 g，刀豆子10 g，炒萊菔子10 g，厚樸花10 g，代代花10 g，佛手花10 g，雞內(nèi)金15 g。14劑，水煎服，1 d 1劑，早晚溫服。2月6日二診：自訴胃痞滿緩解不明顯，余癥同前，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。繼續(xù)守上方14劑。2月20日三診：服藥后癥狀略有緩解，大便偏干，小便正常，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦。改為下氣湯去五味子加減，處方：炙甘草6 g，清半夏10 g，五味子5 g，茯苓15 g，炒杏仁10 g，浙貝母10 g，炒白芍10 g，陳皮8 g，藿香10 g，佩蘭10 g，砂仁(后下)10 g，佛手花10 g，柴胡8 g，炒川楝子10 g。14劑。五味子其味酸，可加重消化癥狀，如患者出現(xiàn)反酸、大便偏干等癥狀。3月6日四診：服藥后痞滿及余癥較前明顯好轉(zhuǎn)。舌苔薄白而膩，脈弦細(xì)。繼續(xù)給予下氣湯加減。處方：炙甘草6 g，清半夏10 g，五味子5 g，茯苓15 g，炒杏仁10 g，浙貝母10 g，炒白芍10 g，陳皮8 g，藿香10 g，佩蘭10 g，砂仁(后下)10 g，厚樸花10 g。14劑。4月19日五診：胃痞滿、呃逆消失，納可，舌苔黃膩，脈弦細(xì)。給予下氣湯加減，處方：炙甘草6 g，清半夏10 g，五味子5 g，茯苓15 g，炒杏仁10 g，浙貝母10 g，炒白芍10 g，陳皮8 g，藿香10 g，佩蘭10 g，砂仁(后下)10 g，生地黃20 g，黃連8 g。14劑。

例2 患者，女，76歲，2017年9月12日初診。主訴：胃脘部痞滿不適3年余 。3年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘部痞滿不適伴有呃逆、燒心、口干澀，心中悸動(dòng)，納差，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)稍紅，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦細(xì)。2017年4月26日胃鏡檢查結(jié)果提示：①Barret食管；②慢性萎縮性胃炎及膽汁反流；③十二指腸降部黃色素瘤。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬肝郁血瘀兼陰虛。給予下氣湯加減，處方：陳皮8 g，清半夏10 g，炒杏仁10 g，五味子5 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，生甘草10 g，浙貝母10 g，砂仁8 g，黃柏8 g，佛手10 g，萸黃連6 g，石斛10 g，丹參15 g。14劑，水煎服，1 d 1劑，早晚溫服。10月24日二診：自訴痞滿及燒心明顯減輕，現(xiàn)癥見(jiàn)：呃逆、口干澀，納眠可，舌淡紅，苔白膩，脈弦。繼續(xù)守上方服用14劑。11月27日三診：痞滿及燒心基本消失，呃逆、口干澀明顯緩解，舌苔薄白，六脈弦細(xì)。在上方基礎(chǔ)上去石斛、丹參。14劑。2018年2月7日四診：癥狀基本緩解，此次以腰部疼痛來(lái)復(fù)診。

例3 患者，女，52歲，2017年8月7日初診。主訴：自覺(jué)胃中有氣體上沖8個(gè)月余。患者8個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣體上沖伴有咽干、口苦，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦。2015年3月3日胃鏡檢查示：①慢性食管炎；②胃底隆起(考慮間質(zhì)瘤)，胃底隆起結(jié)扎術(shù)后；③胃竇隆起；④糜爛性胃炎。西醫(yī)診斷：①糜爛性胃炎；②慢性食管炎。中醫(yī)診斷：呃逆，證屬肝郁濕濁兼陰虛。給予下氣湯加減，處方：陳皮 8 g，清半夏10 g，炒杏仁10 g，五味子5 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，生甘草10 g，浙貝母10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，砂仁(后下)10 g，萸黃連6 g，石斛10 g。14劑，水煎服，1 d 1劑，早晚溫服。8月21日二診：患者自訴發(fā)作的頻率較前減少，仍有咽干、口苦，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦。繼續(xù)守上方14劑。同時(shí)給予胃復(fù)春片口服，4片/次，3次/d。9月24日三診：自訴癥狀較前減輕，感覺(jué)似饑非饑，似餓非餓，咽干，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈弦。給予下氣湯和藿樸夏苓湯加減，處方：陳皮8 g，清半夏10 g，炒杏仁10 g，五味子5 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，生甘草10 g，浙貝母10 g，藿香10 g，姜厚樸10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，刀豆10 g，萸黃連10 g，牛蒡子10 g。14劑。10月11日四診：患者自訴上述癥狀基本緩解，為調(diào)理他病而診。

按 毛教授在使用下氣湯時(shí)，若患者中焦?jié)駳馄?，加藿香、佩蘭、砂仁各10 g以增強(qiáng)芳香化濕的作用；若濕濁久不消散，可加厚樸花、代代花、佛手花各10 g利于濕濁穢毒的消散；若氣郁不散，可加麥芽、稻芽、谷芽各10 g，麥芽應(yīng)為生麥芽，不可為炒麥芽，因?yàn)樯溠恳允韪螢殚L(zhǎng)，炒麥芽則以健脾消食為長(zhǎng)；若肝氣犯胃，可加延胡索、郁金各10 g增強(qiáng)理氣止痛之效；若飲食難消，給予焦山楂、焦麥芽、焦神曲各15 g；若肝郁化火，可加黃連6 g、吳茱萸3 g；若熱象明顯者，可加連翹、蒲公英各15 g；若嘔惡不止，熱象明顯者，可加刀豆10 g、竹茹15 g、炒萊菔子10 g；若反酸較重，加烏賊骨、貝母各10 g，同時(shí)減五味子；若矢氣頻頻者加公丁香(后下)5 g、蓽茇10 g、蘇葉(后下)10 g；若患有胃潰瘍或十二指腸潰瘍者，給予冬瓜皮30 g或蒲公英15 g。幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染是胃潰瘍產(chǎn)生的主要病因[10]。現(xiàn)代四聯(lián)(質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素)或三聯(lián)(質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+一種抗生素)治療Hp感染出現(xiàn)耐藥率升高，不良作用增多，復(fù)發(fā)率高，近幾年多采用中醫(yī)藥治療Hp療效滿意?，F(xiàn)代藥理研究表明：冬瓜皮具有保護(hù)胃黏膜的作用，蒲公英具有治療Hp感染的作用[11]。若為慢性萎縮性胃炎，毛老認(rèn)為多為胃陰不足，加麥冬、石斛以滋胃陰(麥冬30 g，石斛15 g)。若伴有口腔潰瘍，可加入封髓丹[黃柏10 g、生甘草10 g、砂仁(后下)8 g)]，引虛火下行。若中氣下陷，加蒼術(shù)15 g、炒白術(shù)30 g、炒枳殼15 g，既能健脾氣，又能燥脾濕，枳殼雖降卻能起到降濁氣升清氣之效。若伴有腹瀉，泄瀉初期多為脾虛濕盛兼有肝氣郁結(jié)，可加入痛瀉要方(陳皮10 g、炒白術(shù)10 g、防風(fēng)15 g、炒白芍15 g)或解恨煎[陳皮10 g、半夏10 g、厚樸10 g、茯苓10 g、蘇葉(后下)10 g、炒白芍10 g、砂仁8 g]。泄瀉日久多為脾腎陽(yáng)虛，輕者可加溫腎暖脾散寒的豆蔻、干姜等(豆蔻30 g、炮干姜10 g)。脾腎陽(yáng)虛后期加入十神湯(四神丸和六神湯，六神湯即四君子加炒扁豆30 g、生山藥30 g)。大便帶血，其病程較長(zhǎng)，多傷及氣血加枳實(shí)炭、罌粟殼、石榴皮澀腸止血止瀉(枳實(shí)炭10 g、罌粟殼10 g、石榴皮10 g)。伴腹部脹滿不適，辨證為氣虛多加入厚樸、半夏、炙甘草、人參湯(厚樸10 g、清半夏10 g、炙甘草10 g、黨參10 g)。伴腹痛為虛實(shí)夾雜，為營(yíng)血不足，多加入桂枝加芍藥湯(桂枝10 g、炒白芍20 g、生姜6 g 、大棗6 g)。