高艷奎 ，柳 榮，朱向東，王 歡，申 睿，劉 苗

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

黃芪桂枝五物湯首載于仲景《金匱要略·血痹虛勞脈證并治篇》，“血痹，陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。黃芪桂枝五物湯由黃芪三兩、桂枝三兩、芍藥三兩、生姜五兩、大棗十二枚組成，具有益氣溫經(jīng)、和營(yíng)通痹的作用，傳統(tǒng)用于營(yíng)衛(wèi)虛弱之血痹。方中黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，固表實(shí)衛(wèi)，外可扶正御邪，內(nèi)可和營(yíng)止汗，為治肌膚麻木之要藥，為君藥。桂枝發(fā)散風(fēng)寒，溫經(jīng)通痹，助黃芪溫陽(yáng)強(qiáng)衛(wèi)。黃芪得桂枝，則固表而不留邪；桂枝得黃芪，則邪散而不傷正，且使溫通之力大增。芍藥養(yǎng)血和血，益陰斂營(yíng)，與桂枝相配，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，共為臣藥。倍用生姜，助桂枝以散外邪。大棗甘潤(rùn)，助芍藥以和營(yíng)陰。姜棗相合，又可調(diào)和脾胃，二味共為佐使。五藥相合，使衛(wèi)陽(yáng)復(fù)，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，則氣血得行，筋脈通利，肌膚得養(yǎng)，諸癥可除。黃芪桂枝五物湯臨床用途較廣，除用于血痹外，還可用于糖尿病周圍神經(jīng)病變、產(chǎn)后身痛、頸椎病、中風(fēng)后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脾腎陽(yáng)虛型IgA腎病、肩周炎、冠心病心絞痛、糖尿病足、雷諾綜合征等。筆者查閱了近幾年黃芪桂枝五物臨床應(yīng)用方面的文獻(xiàn)，總結(jié)如下。

1 臨床應(yīng)用

1.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabeticperipheralneuropathy，DPN) 是糖尿病中最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙等，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“血痹”的范疇[1]。薛鑄等[2]選擇本病98例患者進(jìn)行控制飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療，觀察組49例另予黃芪桂枝五物湯加減(黃芪15g，白芍15g，桂枝15g，生姜30g，大棗10枚，雞血藤50g，全蝎 6g)治療，1劑/d，分3次口服，30d為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：觀察組顯效38例，有效8例，無(wú)效3例，總有效率93.9%；對(duì)照組顯效31例，有效9例，無(wú)效9例，總有效率81.6%。兩組療效對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉長(zhǎng)青[3]選擇本病患者80例，均進(jìn)行糖尿病周圍神經(jīng)病變基礎(chǔ)治療。同時(shí)，治療組40例予黃芪桂枝五物湯加減(黃芪30g，桂枝30g，白芍20g，白術(shù)15g，生地黃15g，太子參15g，天花粉15g，生姜10g)，1劑/d，水煎服，早、晚2次溫服；對(duì)照組40例予彌可保500μg口服，3次/d，飯后服藥。4周后評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：治療組顯效14例，有效16例，無(wú)效10例，總有效率75%；對(duì)照組顯效4例，有效10例，無(wú)效26例，總有效率35%。兩組療效對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 產(chǎn)后身痛

產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)肢體或關(guān)節(jié)酸楚、疼痛、麻木、重著，甚至腫脹等主要臨床表現(xiàn)，被稱為產(chǎn)后身痛，俗稱產(chǎn)后風(fēng)[4]。產(chǎn)后百脈空虛，氣血不足，經(jīng)脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，不榮則痛；產(chǎn)后氣血不足，元?dú)馓潛p，外邪乘虛，虛實(shí)互結(jié)，經(jīng)脈瘀滯不暢，不通則痛。故產(chǎn)后身痛的病理特點(diǎn)以氣血虧虛為本[5]。徐丁潔等[6]選擇本病患者61例，以黃芪桂枝五物湯加減(黃芪30g，桂枝12g，白芍12g，當(dāng)歸12g，雞血藤30g，制川烏6g，羌活12g，獨(dú)活12g，制香附12g，陳皮12g，忍冬藤 30g，通草6g，細(xì)辛3g，制乳香6g，制沒(méi)藥6g，制延胡索18g，加入適量生姜及大棗)，水煎服，1劑/d,早、晚分服，24劑為1個(gè)療程,連續(xù)服用3個(gè)療程，總有效率為93.4%。袁逾喆等[7]選擇本病患者43例，以黃芪桂枝五物湯合獨(dú)活寄生湯為基本方， 1劑/d，水煎，分早、晚2次溫服，7d為1個(gè)療程，共治療5個(gè)療程，總有效率95.34%。

1.3 頸椎病

頸椎病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“血痹”“頸肩痛”等范疇，多由氣虛血瘀、風(fēng)寒濕等邪氣聚集引起的一系列癥狀或體征。張強(qiáng)等[8]將120例神經(jīng)根型頸椎病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例。治療組以黃芪桂枝五物湯加味(黃芪45g，白芍45g，桂枝45g，生姜90g，大棗45g，桃仁15g，紅花15g，制馬錢子1g)治療，1劑/d，分3次飯后溫服；對(duì)照組用頸復(fù)康顆粒治療， 10g/次，2次/d，飯后服用。兩組均以10d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。結(jié)果：治療組痊愈29例，顯效16例，有效12例，無(wú)效3例，總有效率95%；對(duì)照組痊愈12例，顯效15例，有效16例，無(wú)效17例，總有效率71.67%。兩組療效對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。邵文飛[9]以黃芪桂枝五物湯加減治療本病300例，基本組方：黃芪30g，桂枝、白芍、羌活、當(dāng)歸、姜各10g，雞血藤、丹參、路路通各15g，絲瓜絡(luò)6g，葛根20g，甘草3g，生姜3片，大棗5枚。水煎服，分早、晚2次服。10d為1個(gè)療程，1～3個(gè)療程觀察療效。結(jié)果：優(yōu)190例，良95例，差15例，優(yōu)良率 95% 。

1.4 中風(fēng)后遺癥

俞國(guó)橋等[10]認(rèn)為，中風(fēng)痙攣性癱瘓的病因病機(jī)是氣血瘀阻，陽(yáng)氣被遏；或陽(yáng)氣虛損，陰寒內(nèi)盛，導(dǎo)致肢體筋脈失其溫養(yǎng)。柳迎春[11]將中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者60例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組均接受常規(guī)的內(nèi)科治療。觀察組在此基礎(chǔ)上給予加味黃芪桂枝五物湯(黃芪50g，芍藥20g，桂枝10g，生姜10g，大棗10枚，當(dāng)歸10g，桃仁10g，紅花10g，全蝎10g，透骨草15g，伸筋草15g，地龍10g，雞血藤30g，白芥子10g，甘草10g)，水煎服， 2次/d。對(duì)照組服用巴氯酚，初始5mg，3次/d，口服；3d后加至10mg，3次/d。兩組均以8周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后評(píng)定療效。兩組治療期間不使用其他抗肌痙攣藥物。結(jié)果：觀察組痊愈3例，顯效18例，有效6例，無(wú)效3例，總有效率90.0%；對(duì)照組痊愈2例，顯效12例，有效11例，無(wú)效5例，總有效率83.3%。觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

1.5 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)滑膜為特定傷害部位的自身免疫性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。中醫(yī)古籍中也有記載，如“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)”“尫痹”等[12]。張荒生等[13]將81例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分成2組。對(duì)照組40例口服來(lái)氟米特片(10mg/d， 2次/d)和洛索洛芬鈉片(60mg/次， 2次/d)；治療組41例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服黃芪桂枝五物湯(黃芪 15g，桂枝10g，白芍10g，川芎10g，丹參15g，片姜黃10g，三七15g，當(dāng)歸10g，莪術(shù)10g，全蝎10g，三棱15g，蜈蚣2 條，大棗6枚)，水煎服，200mL/次，2次/d。兩組均以3個(gè)月為1個(gè)療程，1個(gè)療程后判定療效。結(jié)果：治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。劉巧偉[14]將78例本病患者分成觀察組48例、對(duì)照組30例。觀察組給予黃芪桂枝五物湯加味(黃芪30g，芍藥15g，當(dāng)歸10g，桂枝10g，川芎10g，羌活10g，蒼術(shù)10g，制川烏10g，熟地黃10g，骨碎補(bǔ)15g，威靈仙30g，秦艽20g，補(bǔ)骨脂15g，淫羊藿15g，穿山甲6g，制附片6g)，水煎服，3次/d，飯后服用；對(duì)照組口服柳氮磺吡啶片(50mg/次，2次/d，飯后服用)和甲氨蝶呤(10mg/周)。兩組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，連服2個(gè)療程。結(jié)果：觀察組治愈26例，顯效10例，有效9例，無(wú)效3例，總有效率93.75%；對(duì)照組治愈12例，顯效8例，有效5例，無(wú)效5例，總有效率83.33%。

1.6 脾腎陽(yáng)虛型IgA腎病

侯衛(wèi)國(guó)等[15]認(rèn)為IgA腎病與血痹的病因基本相同，均為正虛受邪，發(fā)病途徑和過(guò)程相似；認(rèn)為中醫(yī)學(xué)血痹的“內(nèi)證”極有可能在腎臟發(fā)生，提出益氣溫陽(yáng)行痹治療IgA腎病方法。將本病患者60例采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為治療組40例，對(duì)照組20例。治療組給予黃芪桂枝五物湯(黃芪15g，桂枝9g，白芍藥9g，生姜9g，大棗9g)，1劑/d，水煎服，分2次服用；對(duì)照組口服潘生丁片，50mg/次，3次/d。兩組均以30d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。結(jié)果：治療組顯效8例，有效15例，無(wú)效11例，總有效率72.5%；對(duì)照組顯效3例，有效5例，無(wú)效10例，總有效率50%。表明黃芪桂枝五物湯治療IgA腎病脾腎陽(yáng)(氣)虛證的療效優(yōu)于潘生丁。

1.7 肩周炎

肩周炎常指肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變引起的肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限的一組疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎多因患者素體虛弱又外感風(fēng)寒或年長(zhǎng)氣血漸虧，使氣血周流不暢、凝滯，血不榮筋而致。周強(qiáng)[16]以黃芪桂枝五物湯加減治療肩周炎49例，基本組方：黃芪30g，桂枝6g，炒白芍15g,生姜5片,大棗7枚。1劑/d,水煎，分2次服,1周為1個(gè)療程，治療2～3個(gè)療程。結(jié)果痊愈34例,顯效10例,好轉(zhuǎn)3例,總有效率95.9%。

1.8 冠心病心絞痛

冠心病主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使心肌缺血發(fā)生障礙而引起的心臟病。其中，心絞痛是冠心病中最常見(jiàn)的疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇[17]。范先基等[18]將160例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各80例。對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療；試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用黃芪桂枝五物湯加味(黃芪30g，桂枝15g，白芍20g，生姜10g，大棗4枚)，水煎服，1劑/d，早、晚溫服。兩組均以7d為1個(gè)療程，連續(xù)治療8個(gè)療程。結(jié)果：試驗(yàn)組顯效30例，有效45例，總有效率93.75%；對(duì)照組顯效19例，有效33例，總有效率65.00%。

1.9 糖尿病足

中醫(yī)學(xué)中無(wú)“糖尿病足”病名，根據(jù)臨床特征可將其歸于“脫疽”范疇。脫疽是由于肢端血液循環(huán)運(yùn)行受阻，肌膚失于濡養(yǎng)而致節(jié)節(jié)脫落的疾患，對(duì)消渴病患者危害極大[19]。黃麗萍等[20]將48例老年糖尿病高危足患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各24例，對(duì)照組采用前列地爾及甲鈷胺治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用黃芪桂枝五物湯。4周為1個(gè)療程，觀察2組患者的臨床療效。結(jié)果：治療組顯效14例，有效8例，無(wú)效2例，總有效率91.7%；對(duì)照組顯效8例，有效8例，無(wú)效8例，總有效率66.7%。兩組療效對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.10 雷諾綜合征

雷諾綜合征是指小動(dòng)脈陣發(fā)性痙攣，受累部位程序性出現(xiàn)蒼白及發(fā)冷、青紫及疼痛、潮紅后復(fù)原的典型癥狀。當(dāng)代醫(yī)家將雷諾綜合征歸屬于“痹證”“脈痹”“血痹”等范疇，認(rèn)為病因病機(jī)不外乎虛、寒、瘀、滯，并與情志相聯(lián)系，女性多發(fā)[21]。楊治萍等[22]采用黃芪桂枝五物湯加味治療雷諾綜合征70例，組方：黃芪60g，豨薟草、當(dāng)歸各20g，桂枝、白芍各9g，大棗10枚，雞血藤30g，桑枝15g，全蝎、生姜、生甘草各6g。結(jié)果治愈46例，好轉(zhuǎn)20例，無(wú)效4例，總有效率94.2%。

1.11 其 他

黃芪桂枝五物湯原方或其加減變方療效顯著，總結(jié)近十年相關(guān)文獻(xiàn)知其還可治療末梢神經(jīng)炎[23]、股外皮神經(jīng)卡壓綜合征[24]、腰椎間盤突出癥[25]、骨性關(guān)節(jié)炎[26]、急性腰扭傷[27]、腦梗死恢復(fù)期[28]、胃及十二指腸潰瘍[29]、慢性心力衰竭肢體酸痛[30]、小兒多汗癥[31]、乳腺癌術(shù)后同側(cè)上肢水腫[32]、狼瘡性腎炎激素撤減期[33]、肌筋膜炎[34]、慢性盆腔炎[35]、小兒反復(fù)呼吸道感染[36]、帶狀皰疹[37]、奧沙利鉑致神經(jīng)病理性疼痛[38]等。這充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)異病同治的精髓。

2 量效探討

通過(guò)總結(jié)現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用黃芪桂枝五物湯的經(jīng)驗(yàn)，筆者發(fā)現(xiàn)該方用量范圍為：黃芪15～120g，白芍9～45g，桂枝6～45g，生姜6～90g。其中常用劑量為：黃芪15～45g，白芍9～20g，桂枝9～15g，生姜6～10g。自古以來(lái)，經(jīng)方及其變方的用法不勝枚舉。中醫(yī)學(xué)處方用藥是在辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)藥量與療效的相關(guān)性，把控用藥策略以隨證施量，正所謂“中醫(yī)不傳之秘在藥量”。仝小林等[39]認(rèn)為：“分兩減而藥味漸多”并不是提高療效的最佳途徑,而引起分歧的主要問(wèn)題就出在劑量上。方藥劑量是辨證遣方后的重要步驟,是療效實(shí)現(xiàn)的重要影響因素。傅延齡等[40]認(rèn)為：中醫(yī)方藥具有較低的“劑量閾”和較寬的“治療窗”,這與臨床病證的復(fù)雜性、患者的個(gè)體差異，以及患者對(duì)方藥的反應(yīng)性有密切關(guān)系?！吨袊?guó)藥典》規(guī)定的劑量非常嚴(yán)格，筆者認(rèn)為其上的藥量是最安全的，但不一定是效果最佳的劑量。汪瓊[41]通過(guò)研究國(guó)醫(yī)大師的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)國(guó)醫(yī)大師用藥劑量并非完全遵循《中國(guó)藥典》，譬如桂枝用量與藥典的符合率僅82.79%。仝小林[42]采用黃芪桂枝五物湯合桂枝芍藥知母湯加減治療重癥肌無(wú)力時(shí)，方中重用黃芪120g以大補(bǔ)脾肺之氣,在內(nèi)以補(bǔ)虛通絡(luò),在外以益氣固表。由此可見(jiàn)量效在臨證處方中的重要性。

黃芪桂枝五物湯作為經(jīng)典方劑，臨床用于多種疾病的治療且療效顯著。但是關(guān)于黃芪桂枝五物湯化學(xué)、藥理、藥效等方面缺乏深入、系統(tǒng)的研究以真正闡明其發(fā)揮治療作用的物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機(jī)制，應(yīng)深入結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究以期制定明確的量效關(guān)系，從而使其作用最大化、最優(yōu)化。