王曉紅 張衛(wèi)星 蔡莉娟

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難；排便次數(shù)減少指每周排便次數(shù)少于3次，或長期無便意；排便困難指排便量少、干結(jié)，排便費力、費時，排不盡感及需要手法輔助[1]?！捌情T亦為五臟使，水谷不得久藏”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·五臟別論》。魄，通粕也，為糟粕之意，肛門為排泄糞便糟粕之門戶，故稱魄門。魄門是胃腸的最末端，其開閉受五臟的調(diào)節(jié)指使，開而不閉，則腹瀉；閉而不開，則便秘。而“水谷不得久藏”則特別強(qiáng)調(diào)了大便通暢、及時排出的重要性。《內(nèi)經(jīng)》最早指出了魄門與五臟之間的關(guān)系，魄門的開合依賴于心之主宰，肝之條達(dá)，脾胃之升降，肺之宣肅及腎的氣化功能正常。而魄門的開合有度，也有利于五臟的氣機(jī)通暢，因此，魄門的啟閉正常與否，也能反映臟腑內(nèi)在功能的盛衰。

1 心與魄門

《靈樞·邪客》言：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙闹魃裰?，為君主之官，神明之府，是五臟六腑之大主。魄門的啟閉也依賴于心的主宰。心神失常，如昏厥病人，魄門失去心神調(diào)控，則或見神昏口開、二便失禁之脫證，或見神昏齒閉、二便秘結(jié)之閉證。《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉……故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷……”心藏神，為神志活動產(chǎn)生之所，神志活動亦為心之所主?！额惤?jīng)·疾病類》云：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，并該志意，故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)?！蔽逯倦m分屬于五臟，但都與心密切相關(guān)，故情志所傷必然首先影響到心。心與小腸相表里，小腸主受盛化物，飲食物由胃下降于小腸，經(jīng)小腸泌別清濁，食物殘渣下降于大腸，形成糞便排出體外。如小腸分清泌濁功能失常，水液偏滲于膀胱，大腸干燥亦可導(dǎo)致便秘?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁、焦慮可提高直腸的感覺閾值，導(dǎo)致大便在腸道內(nèi)停留時間延長，增加直腸、肛門矛盾收縮的發(fā)生率，造成排便困難[2]。

2 肺與魄門

《類經(jīng)·十二經(jīng)病》曰：“大腸與肺為表里，肺主氣而津液由于氣化，故凡大腸之或泄或秘，皆津液所生之病，而主在大腸也?！逼情T為大腸的下端，《醫(yī)宗必讀》：“……下連肛門，是為谷道后陰，一名魄門，總皆大腸也?！薄吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》：“而大腸所以能傳道者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳道。是以理大便，必須調(diào)肺氣也?！狈沃髅C降，肺氣下降可推動大腸的傳導(dǎo)?！堆C論·便閉》云：“肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)?！狈问迕C，輸布水液失常，津液不能下達(dá)，大腸失于濡潤，可見大便干結(jié)難下；若肺氣虛弱，推動無力，也可見大便難。反之，魄門啟閉失常，排便不通暢，肺氣壅滯而不能降，則會出現(xiàn)胸悶、咳喘等癥狀?！胺尾仄恰?，肛門稱之為魄門，為肺氣下通之門戶，亦與肺藏魄的功能有關(guān)。當(dāng)陰陽離決、“魂飛魄散”之時，多見大小便失禁?！端仂`微蘊·噎膈解》言：“肺與大腸，表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易。”《北窗炙輠錄》曾記載：“蔡元長苦大腸秘固，……史遂市紫菀二十文，末之而進(jìn)，須臾遂通，……大腸，肺之傳送，今之秘，無他，以肺氣濁耳。紫菀清肺氣，此所以通也?！薄杜R證指南醫(yī)案·腸痹》有紫菀杏仁湯，方藥組成：紫菀、杏仁、枇杷葉、瓜蔞皮、山梔皮、郁金、枳殼汁、桔梗汁。主治濕郁化熱，阻遏肺氣，大便氣塞不爽，或經(jīng)旬不解，食下腹脹。葉氏謂：“丹溪每治腸痹，必開肺氣，謂表里相應(yīng)治法”。

3 脾胃與魄門

脾主運化，可以運化水谷，在飲食物的消化吸收這個復(fù)雜的生理過程中起主導(dǎo)作用。胃主受納、腐熟水谷，飲食物經(jīng)口腔、食道入于胃中。脾主升，胃主降，胃受納腐熟的食物必須下降至小腸，小腸分清泌濁，清者經(jīng)脾之散精，運化輸布周身；濁者下降于大腸，形成糟粕排出體外。脾胃升降有序，納運相得，燥濕相濟(jì)，乃能順利完成飲食物的消化吸收、糟粕的正常排泄。如脾氣虧虛，運化失司，小腸泌別清濁失常，混雜而下，則為腹瀉；脾氣不能布津，水液偏滲于膀胱，則為便秘?！捌⑽笧楹筇熘尽薄皻庋础?，大腸的傳導(dǎo)功能亦有賴于氣血的充養(yǎng)及津液的滋潤，津虧血少，腸道失去濡潤，大便則艱澀難下。六腑以通為用，胃為陽明燥土，喜潤而惡燥，其病易化熱化燥，最易引起便秘?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》：“太陰濕土，得陽始運；陽明陽土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。仲景急下存津，其治在胃?！薄端貑枴び駲C(jī)真臟論》云：“（脾）其不及則令人九竅不通?！薄鹅`樞·口問》：“中氣不足，溲便為之變……”魄門的啟閉功能依賴于中氣的充沛和脾升胃降的功能正常。1978年，魏龍驤老先生首次介紹了重用生白術(shù)健脾以通大便[3]，之后生白術(shù)健脾和胃治療便秘的作用被廣泛證實及關(guān)注[4]。

4 肝與魄門

肝主疏泄，能調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)氣機(jī)的升降出入，調(diào)節(jié)大腸的傳導(dǎo)與魄門的啟閉。正如《素靈微蘊·噎膈解》所云“飲食消腐，其權(quán)在脾，糞溺疏泄，其職在肝……”肝主疏泄，能促進(jìn)脾胃消化，肝的疏泄功能正常，人體氣機(jī)調(diào)暢，脾胃才能升降有序，進(jìn)而影響大腸傳導(dǎo)功能，使魄門開閉有常?！夺t(yī)碥·五臟生克說》：“故木疏土而脾滯以行……”《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治》又云：“肝與大腸通，肝病宜疏通大腸，大腸病，宜平肝為主?！比舾螝庥艚Y(jié)，氣滯不暢，大腸傳導(dǎo)無力，則致大便秘結(jié)。經(jīng)方大家劉渡舟先生就喜用四逆散以通便。

5 腎與魄門

《素問·金匱真言論》：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰……”《石室秘錄·論命門》：“大腸得命門而傳導(dǎo)?！贝竽c主津，小腸主液，而“津液皆腎水所化”（《醫(yī)貫·先天要論》）。東垣曰“腎主五液，津液盛則大便如?！保ā短m室秘藏》）。腎病引起之便秘有二端，一者腎陰虧虛，津液不足，大腸失于濡潤；一者腎中陽氣虧虛，推動無力，以致腑氣不行；或氣化失司，氣不布津，水液偏滲于膀胱，大腸干燥，均可引起便秘?！堆C論》謂：“腎開竅于二陰，腎虛陰不足，無以潤腸者，宜左歸飲加黑芝麻、肉蓯蓉治之?！睆埦霸乐文I陽虛便秘有濟(jì)川煎，《景岳全書·秘結(jié)》：“若察其元氣已虛，既不可瀉，而下焦脹閉又通不宜緩者，但用濟(jì)川煎主之，則無有不達(dá)?！焙笫泪t(yī)家使用濟(jì)川煎治療陽虛便秘也取得較好療效[5]。

6 典型病例

張某某，女，72歲。2019年7月16日初診。排便困難18年余，大便干硬，腹脹明顯，甚至腹大如有孕，伴口干、口苦，平素服用“香丹清、碧生源”等通便方藥可解出。舌淡紅、苔膩微黃，脈滑小數(shù)。治法：疏肝健脾溫腎，潤腸通便。擬方：四逆散、枳術(shù)丸、濟(jì)川煎合方加減：柴胡、炒枳殼、生白芍、澤瀉各10g，生白術(shù)60g，當(dāng)歸20g，川牛膝、肉蓯蓉、連翹各15g，升麻、芒硝、炒甘草各6g，7劑。2019年7月23日復(fù)診，訴前進(jìn)以疏肝健脾溫腎之劑。服1劑，大便即行，初頭硬，繼之解出較多成形軟便，再服，大便得每日1行，質(zhì)略軟，腹部大為寬松，口苦減輕，現(xiàn)略感口干。查舌淡紅稍黯、苔膩微黃，脈滑小數(shù)。上方去芒硝、連翹，加雞內(nèi)金。7劑。8月13日復(fù)診，訴大便暢，日1行，腹脹消失，口苦已不顯，口干較前緩解，予上方繼服。

按：患者高年便秘，而又長期服用攻下通便之劑，必脾腎虧虛，而津血耗損，故主補益脾腎，滋養(yǎng)精血；大劑量白術(shù)健脾益氣，生津通便；配伍張景岳之濟(jì)川煎溫腎元、補精血、潤腸通便；患者久秘阻滯、腑氣不行，更以四逆散疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)。久罹便秘，“痞堅之處，必有伏陽”，且有口苦口干見癥，故用連翹清宣郁熱。大便干結(jié)，則加用芒硝軟堅散結(jié)。二診大便已解，硬便變軟，郁熱已消，故去芒硝、連翹，佐以健胃助消化之雞內(nèi)金。三診訴排便如常，為成形軟便，日有1行。繼服原方鞏固。