王新婷 賈美君 劉永明

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 201203

慢性心力衰竭（CHF）患病率高、病死率高、再住院率高，已成為全球最主要的公共衛(wèi)生問題[1]。流行病學顯示，我國心力衰竭患者約450 萬，患病率為0.9%，病死率為12.3%[1-3]。運動能力及運動耐量的減退是CHF 的主要癥狀之一，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。心臟康復是包括醫(yī)學評估、運動訓練、心臟危險因素的控制、教育、咨詢、心理、營養(yǎng)在內(nèi)的一項綜合性、長期性的干預方案，研究證實其能有效改善CHF 患者的心功能和生活質(zhì)量，已被《2018 年中國心力衰竭診斷和治療指南》作為ⅠA 類推薦[1，4]。Cochran、ExTra MATCH、HF-ACTION 等多項薈萃分析不僅為CHF心臟運動康復提供了可靠的循證依據(jù)，而且證明了其具有安全性、可行性、有效性[5-7]。運動訓練是心臟康復的核心內(nèi)容。西醫(yī)方面，心臟運動康復模式主要包括有氧訓練、抗阻訓練、柔韌性訓練等；中醫(yī)方面，主要是中醫(yī)運動功法，包括太極拳、八段錦、五禽戲等。本文對CHF 患者心臟運動康復的中西醫(yī)研究進展綜述如下：

1 CHF 心臟運動康復的西醫(yī)研究進展

1.1 CHF 心臟運動康復的作用機制

Rengo 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，心臟運動康復能夠降低CHF 患者的血漿去甲腎上腺素、腦鈉肽（BNP）水平，提示心臟運動康復可以減少血漿去甲腎上腺素高濃度水平對心肌細胞的毒性作用，抑制CHF 患者交感神經(jīng)過度激活，降低心室內(nèi)壓力，延緩心室重構(gòu)，從而改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。王博等[9]研究發(fā)現(xiàn)，心臟運動康復能夠降低CHF 患者腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平，提示心臟運動康復能夠阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的進一步激活，增強心臟功能，延緩心室重構(gòu)，從而緩解癥狀，提高運動耐力。

1.2 CHF 心臟運動康復的模式

1.2.1 有氧訓練 有氧訓練是指人體在運動過程中所需的能量主要依靠細胞有氧代謝提供，進而形成生理上的平衡狀態(tài)。有氧訓練具有連續(xù)有氧訓練和高強度間歇訓練兩種模式，常見的有氧訓練形式包括踏車、步行、慢跑、游泳、平板運動等。王玉華等[10]將有氧訓練應(yīng)用于CHF 患者，其有氧訓練形式有快走、慢跑、踏車等，經(jīng)12 周的研究顯示，有氧訓練運動康復有助于改善CHF 患者的血管內(nèi)皮功能，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高生活質(zhì)量，改善預后。謝勇等[11]將有氧訓練應(yīng)用于老年冠心病合并CHF 患者，其有氧訓練形式采用平板運動，經(jīng)6 個月的研究顯示，有氧訓練能夠提高左室射血分數(shù)、縮小左室舒張期末內(nèi)徑，改善患者心功能、延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。

高強度間歇訓練是指進行多次短時間高強度有氧訓練，在每兩次高強度訓練之間形成較低強度的間歇期。Ellingsen 等[12]將261 例CHF 患者隨機分為高強度間歇訓練組與中等強度持續(xù)訓練組，進行為期12 周的平板或踏車運動，研究顯示，高強度間歇訓練、中等強度持續(xù)訓練均提高了CHF 患者的有氧能力，高強度間歇訓練在穩(wěn)定型射血分數(shù)降低的CHF 患者的左心室重構(gòu)方面并不優(yōu)于中等強度持續(xù)訓練，且CHF高強度間歇訓練的可行性有待進一步研究。

1.2.2 抗阻訓練 抗阻訓練是肌肉克服外來阻力進行的主動運動，常見形式有啞鈴、彈力帶、俯臥撐等?？棺栌柧毺嵘趋兰『图∧土?，已被用于治療CHF 相關(guān)肌肉功能障礙。Giuliano 等[13]納入10 項試驗包括240 例CHF 患者，經(jīng)8～24 周單抗阻訓練的研究顯示，抗阻訓練能夠提高CHF 患者的肌力、有氧能力和生活質(zhì)量。黃興清[14]將抗阻訓練應(yīng)用于冠心病心力衰竭患者，經(jīng)3 個月的研究顯示，抗阻訓練可顯著改善冠心病心力衰竭的心臟功能、運動耐量、生活質(zhì)量。

1.2.3 柔韌性訓練 柔韌性訓練是通過牽拉肌肉、韌帶進而提高關(guān)節(jié)的伸展活動范圍，提高機體協(xié)調(diào)性的運動。柔韌性訓練常見形式有靜力伸展、彈震伸展等，通常存在于運動訓練的熱身和整理階段。于雯等[15]將柔韌性訓練應(yīng)用于有氧訓練聯(lián)合抗阻訓練，經(jīng)12 周的研究顯示，柔韌性訓練聯(lián)合有氧訓練、抗阻訓練能顯著提高CHF 的運動耐量。Peng 等[16]將柔韌性訓練應(yīng)用于有氧訓練聯(lián)合抗阻訓練，經(jīng)2 個月的家庭遠程心臟運動康復研究顯示，柔韌性訓練聯(lián)合有氧訓練、抗阻訓練能夠改善CHF 患者的生活質(zhì)量、運動耐量。

2 CHF 心臟運動康復的中醫(yī)研究進展

2.1 CHF 中醫(yī)運動功法

CHF 對應(yīng)中醫(yī)“胸痹”“心水”“水腫”的范疇[17]。唐代醫(yī)家孫思邈在《備急千金要方·心臟門》首創(chuàng)“心衰”病名。中醫(yī)學中記載CHF 屬本虛標實之證，其病機可概括為“虛”“瘀”“水”。中醫(yī)運動功法包括太極拳、八段錦、五禽戲等，薈萃分析[18]顯示太極拳、八段錦能有效改善CHF 患者的心功能和生活質(zhì)量，改善心血管疾病患者的生理、心理狀態(tài)，調(diào)節(jié)代謝水平。中醫(yī)運動功法順應(yīng)“天人合一、剛?cè)嵯酀?、動靜結(jié)合”，重視調(diào)息、調(diào)身、調(diào)心，具有流暢氣血、調(diào)和臟腑、通利經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽的作用。

2.2 CHF 心臟運動康復的中醫(yī)運動功法

2.2.1 太極拳“太極”一詞源于《易·系辭》：“易有太極，是生兩儀”，太極拳動作柔緩流暢、調(diào)和陰陽，強調(diào)循環(huán)、身心平衡、呼吸調(diào)節(jié)、冥想等，有助于改善CHF患者的運動能力及生理、心理狀況。豐文俊[19]將24 式太極拳應(yīng)用于CHF 患者，每周3～5 次，每次30 min，為期6 個月的研究顯示，24 式太極拳訓練能提高CHF患者的無氧閾值、峰值、攝氧量、氧脈比，改善患者運動耐量、生活質(zhì)量，降低血漿N 末端腦鈉肽（NTproBNP）水平。黃超[20]將太極抱球云手應(yīng)用于冠心病合并CHF 患者，經(jīng)4 周的研究顯示，太極抱球云手聯(lián)合日常步行、常規(guī)藥物治療能夠改善冠心病合并CHF者的NYHA 心功能分級、血漿BNP 水平、6 min 步行試驗距離、生活質(zhì)量。

2.2.2 八段錦“八段錦”一詞源于北宋·洪邁的《夷堅志》：“政和七年……行所謂八段錦者”。八段錦是中國傳統(tǒng)氣功的重要組成部分，強調(diào)剛?cè)岵?、呼吸調(diào)節(jié)、身心放松、冥想等，調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血。研究[21]顯示，八段錦可以額外放松身心，從而提高睡眠質(zhì)量、控制不良情緒，促進生理、心理健康發(fā)展。熊向暉等[22]將八段錦應(yīng)用于冠心病CHF 患者，經(jīng)12 周的研究顯示，八段錦運動能明顯改善患者心臟彩超左室射血分數(shù)、6 min 步行試驗距離、生活質(zhì)量，而兩組血漿NTproBNP 水平比較無明顯統(tǒng)計學差異。陳莎莎[23]將八段錦應(yīng)用于CHF 患者，經(jīng)3 個月的研究顯示，八段錦運動能夠有效改善CHF 患者的心功能、生活質(zhì)量、血漿BNP 水平，降低中醫(yī)證候積分，增加6 min 步行試驗距離，然而對于左室射血分數(shù)的改善，八段錦運動康復未見明顯優(yōu)勢。

2.2.3 五禽戲“五禽戲”一詞源于《后漢書·方術(shù)列傳·華佗傳》:“吾有一術(shù)，名五禽之戲……”。五禽戲為華佗所創(chuàng)，根據(jù)虎、鹿、熊、猿、鳥五種動物的運動形態(tài)特點，以引導、吐納為基礎(chǔ)，結(jié)合藏象學說、經(jīng)絡(luò)學說、氣血運行理論等達到調(diào)息、調(diào)身、調(diào)心的養(yǎng)身保健作用[24]。卞伯高等[25]將84 例中老年人隨機分為對照組、五禽戲組，經(jīng)6 個月的研究顯示，五禽戲能增強老年人心肌收縮力，改善血管彈性、促進血液循環(huán)，改善心功能。五禽戲?qū)HF 的研究在國內(nèi)外尚缺乏，其對心血管的明顯改善作用提示五禽戲在CHF 的早期預防中有重大意義，且在CHF 領(lǐng)域的研究具有較大潛力。

3 小結(jié)和展望

CHF 心臟運動康復有多種模式，西醫(yī)方面包括有氧訓練、抗阻訓練、柔韌性訓練，中醫(yī)方面的傳統(tǒng)功法包括太極拳、八段錦、五禽戲，研究顯示均能改善CHF患者的心臟功能、生活質(zhì)量、運動耐力。然而，相對西醫(yī)以心肺運動試驗等數(shù)據(jù)精準、客觀地制訂心臟運動康復個體化運動方案，中醫(yī)運動功法缺乏相應(yīng)的運動定量評價標準。因此，如何安全有效地實施CHF 心臟運動康復是目前需要關(guān)注的關(guān)鍵科學問題。CHF 患者處于不同的年齡、心功能分級，服用不同的藥物，具有不同的運動能力，有著不同的生活方式。因而，應(yīng)針對CHF 患者對運動的不同反應(yīng)制訂不同的運動處方，包括選擇合理的運動評價標準體系，確定適合的運動形式、適宜的運動強度、運動持續(xù)時間以及運動頻次，確保最大療效和安全性。中醫(yī)運動功法如太極拳、八段錦是我國古代導引術(shù)中動靜結(jié)合的典范，動作柔和緩慢、圓活連貫、松緊有度、對稱和諧、氣貫始終，體現(xiàn)出虛實相生、剛?cè)岵?、形隨意動、神形俱備的特點，是寓抗阻訓練、柔韌性訓練以及有氧訓練為一體的中低強度運動，其動作簡單、易于編排，不受場地限制，有著廣泛的群眾基礎(chǔ)，深受中老年人青睞，在城鎮(zhèn)、農(nóng)村均可開展，易于推廣，作為CHF 患者心臟運動康復模式，依從性好。中醫(yī)傳統(tǒng)功法心臟運動康復作為CHF 有效的二級預防措施，康復理論急需進一步深入研究和完善，進而確保最大的療效和安全性。