王新婭 李思頡 孫冬悅 張新勝 郭秀?！?/p>

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院科研處，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科，北京 100053

“魚骨圖”，也稱“因果圖”“特性要因圖”等，是從結(jié)果出發(fā)，系統(tǒng)分析造成該結(jié)果的眾多原因，來表達(dá)結(jié)果與原因之間關(guān)系的一種方法，該方法立足整體，作用在于發(fā)現(xiàn)存在的問題及造成該問題的原因[1-3]。國家自然科學(xué)基金（以下簡稱“國自然”）是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)學(xué)科建設(shè)水平、醫(yī)院科研影響力的重要指標(biāo)，也是衡量人才及科研水平的重要指標(biāo)[4-6]。同時(shí)，高水平的SCI 論文、專利、獲獎(jiǎng)等科研成果也是醫(yī)院的學(xué)科影響力、學(xué)科水平評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的重要組成部分[7-12]。國自然的申報(bào)和立項(xiàng)與SCI 論文、專利、獲獎(jiǎng)等成果產(chǎn)出相輔相成。一方面，以國自然課題為支撐進(jìn)行科學(xué)研究可有效地進(jìn)行SCI 論文、專利等科研產(chǎn)出；另一方面論文、專利等科研產(chǎn)出又可為進(jìn)一步深入科學(xué)研究提供理論支持，提高滾動(dòng)申請(qǐng)國自然的成功率[13]。因此，國自然的申報(bào)對(duì)醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)、科研發(fā)展的重要性不言而喻。此外，基金的申報(bào)數(shù)量是申報(bào)質(zhì)量的重要保證。為了有效促進(jìn)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的國自然申報(bào)和立項(xiàng)，推動(dòng)醫(yī)院的科研水平提升，本文擬采用魚骨圖法，發(fā)現(xiàn)我院在國自然申報(bào)中存在的問題，以便進(jìn)行問題分析，提高我院的國自然申報(bào)質(zhì)量和立項(xiàng)數(shù)量。

1 魚骨圖法的繪制

魚骨圖法，往往“魚頭”標(biāo)示存在的問題和不足，魚骨分出的魚刺上標(biāo)示導(dǎo)致的問題和不足的相關(guān)影響因素，分析問題產(chǎn)生的必然性與可能性的原因，找出引起問題的根本原因，并制訂相應(yīng)的改進(jìn)措施[14-17]。為提升醫(yī)院的國自然申報(bào)質(zhì)量和立項(xiàng)數(shù)量，本文以醫(yī)院國自然申報(bào)中存在的問題為主線，以目前醫(yī)院國自然申報(bào)和立項(xiàng)不足為魚頭，將發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總后，以醫(yī)院、科室、申報(bào)者個(gè)人等方面為分類標(biāo)準(zhǔn)制作魚骨圖的魚刺，從而繪制出魚骨圖。見圖1。

圖1 醫(yī)院國自然申報(bào)質(zhì)量、立項(xiàng)數(shù)量不足的原因分析

2 國自然申報(bào)存在的問題

2.1 醫(yī)院存在的問題

醫(yī)院層面的問題主要在于重視程度不足，頂層設(shè)計(jì)缺乏。

2.1.1 重視程度不足 醫(yī)院的發(fā)展走勢(shì)與其政策導(dǎo)向密切相關(guān)?？剖液蛡€(gè)人對(duì)科研的認(rèn)識(shí)和重視程度，往往取決于醫(yī)院對(duì)科研的政策引導(dǎo)。醫(yī)院的科研政策導(dǎo)向又往往由醫(yī)院對(duì)科研的認(rèn)識(shí)和重視程度決定。醫(yī)院除醫(yī)療之外還承擔(dān)著教學(xué)、科研等任務(wù)。此前傳統(tǒng)的醫(yī)院發(fā)展過程中，往往更偏重醫(yī)療服務(wù)，對(duì)醫(yī)院科研重視不足。主要反映為醫(yī)院對(duì)科研的整體規(guī)劃、科研投入、人員流動(dòng)和晉升制度等多方面的引導(dǎo)程度不夠。

2.1.2 頂層設(shè)計(jì)缺乏 醫(yī)院層面的頂層設(shè)計(jì)缺乏主要表現(xiàn)為學(xué)科間發(fā)展不平衡。我院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，以神經(jīng)學(xué)科為優(yōu)勢(shì)特色學(xué)科，學(xué)科間存在發(fā)展不平衡。從學(xué)科影響力角度來看，2018 中國醫(yī)院科技量值（STEM）排行榜發(fā)布情況顯示，在全院55 個(gè)科室40 余個(gè)學(xué)科中，神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科均進(jìn)入全國三甲，充分顯示了學(xué)科優(yōu)勢(shì)。但這40 余個(gè)學(xué)科中，只有14 個(gè)學(xué)科進(jìn)入百強(qiáng)。這也證實(shí)了醫(yī)院有優(yōu)勢(shì)特色明顯的學(xué)科，但同時(shí)也存在學(xué)科間發(fā)展不平衡，很多學(xué)科還存在較大發(fā)展提升空間的問題。因工作基礎(chǔ)薄弱，科研實(shí)力不足，在限項(xiàng)申報(bào)課題中，院內(nèi)遴選中勝出難度較大。僅能依靠院內(nèi)培育類課題進(jìn)行基礎(chǔ)積累，成長相對(duì)較慢。在國自然的申報(bào)立項(xiàng)方面，表現(xiàn)為部分弱勢(shì)學(xué)科國自然工作基礎(chǔ)薄弱，申報(bào)積極性不高、標(biāo)書質(zhì)量欠佳，極難獲得立項(xiàng)支持。醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢(shì)明顯，但發(fā)展不均衡在醫(yī)院國自然立項(xiàng)情況中也能體現(xiàn)出來。在國自然的申報(bào)和立項(xiàng)過程中，醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)科室均有領(lǐng)頭羊科室。但分析其具體項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)立項(xiàng)課題領(lǐng)域集中，幾乎都集中在神經(jīng)學(xué)科和老年學(xué)科。即使有其他學(xué)科，例如：影像學(xué)科等，也是依托神經(jīng)學(xué)科。從國自然申報(bào)情況來看，我院2017 年及以前歷年國自然申報(bào)情況較為相似。全院臨床醫(yī)技科室及基礎(chǔ)研究科室共有55 個(gè)，每年參與申報(bào)國自然的科室為28 個(gè)左右，神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科約占全院申報(bào)總量的40%。

2.2 科室存在的問題

科室層面的問題是醫(yī)院層面問題的縮影，主要是以科室研究方向分散，研究不夠系統(tǒng)和深入為表現(xiàn)形式的頂層設(shè)計(jì)不足以及以引導(dǎo)和支撐作用不足等為表現(xiàn)形式的科室重視程度不足。

2.2.1 科室頂層設(shè)計(jì)不足 科室在其相關(guān)領(lǐng)域的研究不夠深入和領(lǐng)先，未能形成系統(tǒng)、連續(xù)的科室研究方向，從而也就不能形成科室的研究合力。通過對(duì)我院相關(guān)科室近5 年的人員和承擔(dān)的課題及SCI 論文、專利等科研產(chǎn)出進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)普遍存在科室內(nèi)部研究方向凝練不足、分散的問題，甚至部分科室處于無組織的個(gè)人自由研究狀態(tài)。以院內(nèi)某優(yōu)勢(shì)學(xué)科科室為例，近5 年共有14 人承擔(dān)課題25 項(xiàng)，分屬于近10 個(gè)不同的研究方向。再看其SCI 論文發(fā)表情況，其研究點(diǎn)同樣較為分散，影響因子較低（多為1～3 分）。研究方向分散、研究不夠深入，這在國自然重點(diǎn)項(xiàng)目、重大研究計(jì)劃、創(chuàng)新團(tuán)體、高層次人才項(xiàng)目及獎(jiǎng)項(xiàng)等的申報(bào)中是極為不利的，對(duì)學(xué)科的發(fā)展，高層次平臺(tái)的申報(bào)和建設(shè)也是不利的。

2.2.2 科室重視程度不足 不同科室間對(duì)臨床科研的認(rèn)識(shí)層次不同，導(dǎo)致對(duì)科研的支持力度、導(dǎo)向不同?？剖覍?duì)科研的重視程度和導(dǎo)向又往往取決于科室主任對(duì)科研的認(rèn)識(shí)層次。臨床科室普遍存在臨床診療任務(wù)重，醫(yī)護(hù)人力資源欠缺的客觀現(xiàn)實(shí)情況，但不同的科室對(duì)科研的重視程度差別較大。

通過對(duì)不同科室主任、臨床工作者（醫(yī)療系列、醫(yī)技系列和護(hù)理系列）進(jìn)行定性和半定性訪談，發(fā)現(xiàn)不同科室對(duì)科研的認(rèn)識(shí)和政策支持力度差別很大。以某醫(yī)技科室為例，其充分認(rèn)識(shí)到臨床科研的重要性，克服困難，通過設(shè)置科研產(chǎn)出分配獎(jiǎng)金系數(shù)、課題申報(bào)時(shí)間支持、課題開展政策支持及有計(jì)劃性的培養(yǎng)不同批次人員外出學(xué)習(xí)交流、凝練研究方向等多種措施，有效提升了科室整體科研水平。通過支持科研發(fā)展和學(xué)科建設(shè)，從而實(shí)現(xiàn)臨床和科研的良性循環(huán)。但同時(shí)，通過訪談也了解到，有的臨床科室未能充分認(rèn)識(shí)到臨床科研的重要性，或者疲于應(yīng)對(duì)臨床診療任務(wù)，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)科研積極性和重視程度不足，面臨即使想做臨床科研卻因無法得到科研培訓(xùn)而水平不足，或者有課題也實(shí)施困難等窘境。

2.3 個(gè)人存在的問題

研究者個(gè)人層面不足主要表現(xiàn)為個(gè)人缺乏科研規(guī)劃、科研積極性不足及科研能力有待提升及等方面。

2.3.1 缺乏研究規(guī)劃 個(gè)人缺乏研究規(guī)劃主要表現(xiàn)為研究方向不明確、不深入，產(chǎn)出不足。醫(yī)務(wù)人員做科研，經(jīng)常局限于在臨床中發(fā)現(xiàn)問題后，對(duì)部分患者數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理然后發(fā)表文章申請(qǐng)課題。但是，此后往往未能進(jìn)行更進(jìn)一步的、系統(tǒng)深入的研究。在國自然申請(qǐng)中表現(xiàn)為“前期研究基礎(chǔ)不足”。查閱往年的國自然申報(bào)標(biāo)書評(píng)審反饋的專家評(píng)審意見，以我院2017 年度、2018 年度申報(bào)未獲立項(xiàng)的課題為例，分別有20.6%和21.3%均提到前期研究基礎(chǔ)不足。經(jīng)過對(duì)我院發(fā)表的SCI 論文分科室進(jìn)行分析，同樣印證了存在研究領(lǐng)域分散，研究連續(xù)性不足，研究不夠深入的問題。這也和文獻(xiàn)[13]中提到的其他醫(yī)院的國自然申報(bào)情況相吻合。

2.3.2 科研積極性不足 在目前的形勢(shì)下，醫(yī)務(wù)工作者每天面臨繁重的臨床診療護(hù)理任務(wù)。在這種情況下，如果醫(yī)院和科室對(duì)臨床科研重視程度不足，導(dǎo)向不夠明確，醫(yī)務(wù)工作者和臨床工作者往往僅是出于興趣或者職稱晉升、帶教資格等因素考慮而去做臨床科研，申報(bào)國自然等科研項(xiàng)目。一旦獲得相應(yīng)的職稱等，或者申報(bào)課題屢屢受挫，加之臨床診療護(hù)理任務(wù)繁重，個(gè)人也往往會(huì)隨之失去對(duì)科研的熱情和積極性。

2.3.3 臨床研究人員科研實(shí)力有待提升 臨床醫(yī)護(hù)人員，尤其是參加工作多年的人員，接受的更多的是臨床醫(yī)護(hù)教育，接受臨床科研培訓(xùn)相對(duì)較少。最直接的表現(xiàn)就是科研思維欠缺，不能通過臨床現(xiàn)象很好地凝練出科學(xué)問題。這也間接導(dǎo)致科研產(chǎn)出質(zhì)量不高，如發(fā)表的文章數(shù)量少，影響因子不高，專利科研獲獎(jiǎng)等產(chǎn)出不足。以國自然申報(bào)為例，其評(píng)審要求包括明確的科學(xué)假說、創(chuàng)新性、研究內(nèi)容、研究方案、關(guān)鍵技術(shù)、科研基礎(chǔ)等幾個(gè)部分。由于缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)和臨床科研訓(xùn)練，除了前文提到的科研基礎(chǔ)不足，還會(huì)導(dǎo)致選題不當(dāng)或者科學(xué)問題、科學(xué)假說表述不符合評(píng)審要求，研究內(nèi)容、研究意義、研究方案混雜等問題。其中，研究缺乏創(chuàng)新性、科學(xué)假說不明確是我院2018 年度國自然申報(bào)中專家反饋意見最為集中的問題。

3 討論與建議

臨床科研與醫(yī)院的臨床診療水平、醫(yī)院影響力、社會(huì)服務(wù)能力等的提升是相輔相成，可良性循環(huán)的。醫(yī)院國自然的申報(bào)立項(xiàng)和學(xué)科建設(shè)、臨床科研及人才梯隊(duì)建設(shè)，又是相互促進(jìn)的[18-24]。申報(bào)數(shù)量是申報(bào)質(zhì)量和立項(xiàng)數(shù)量的前提保證，足夠數(shù)量的申報(bào)數(shù)可有效保證醫(yī)院的國自然立項(xiàng)數(shù)。國自然立項(xiàng)的增多也利于進(jìn)行連續(xù)深入的研究，獲得基金的滾動(dòng)支持。醫(yī)院、科室和個(gè)人不同層面對(duì)國自然的認(rèn)識(shí)程度對(duì)國自然的申報(bào)和立項(xiàng)有很大的影響，因此需要首先從醫(yī)院層面充分認(rèn)識(shí)到科研的重要性，做好頂層設(shè)計(jì)，對(duì)學(xué)科建設(shè)提出科學(xué)的方案和政策引導(dǎo)，同時(shí)科室主任加強(qiáng)自身認(rèn)識(shí)，對(duì)科室的臨床科研進(jìn)行有力的引導(dǎo)，個(gè)人進(jìn)行積極配合，從不同層面共同提高國自然的申報(bào)質(zhì)量和立項(xiàng)數(shù)量。

3.1 做好頂層設(shè)計(jì)，多部門聯(lián)動(dòng)，建立全方位立體的制度體系

在醫(yī)院層面，需進(jìn)行多部門聯(lián)動(dòng)，建立全方位立體的制度體系予以政策引導(dǎo)。

制定切實(shí)可行的學(xué)科建設(shè)規(guī)劃，在保持優(yōu)勢(shì)學(xué)科的學(xué)科優(yōu)勢(shì)的同時(shí)加強(qiáng)弱勢(shì)學(xué)科的建設(shè)水平，鼓勵(lì)學(xué)科合作，各學(xué)科齊頭并進(jìn)，有效拓寬醫(yī)院的學(xué)科整體實(shí)力和學(xué)科領(lǐng)域。院內(nèi)建立科研績效考核制度，考慮不同的學(xué)科基礎(chǔ)，通過制訂包括課題申報(bào)和立項(xiàng)、論文專利成果等產(chǎn)出在內(nèi)的不同學(xué)科的科研績效任務(wù)，整體引導(dǎo)不同的學(xué)科進(jìn)行建設(shè)提升。

建立院級(jí)培育課題。弱勢(shì)學(xué)科前期研究基礎(chǔ)較弱，直接申報(bào)國自然，競(jìng)爭(zhēng)力不足。通過院級(jí)培育課題，進(jìn)行預(yù)探索，夯實(shí)前期研究基礎(chǔ)，增強(qiáng)申報(bào)競(jìng)爭(zhēng)力，有效扶持弱勢(shì)學(xué)科。

進(jìn)行醫(yī)院的標(biāo)本庫、隊(duì)列、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、研究型病房等平臺(tái)建設(shè)，建立包括方法學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)在內(nèi)的臨床研究中心，為醫(yī)院科研的開展提供有效、有力的平臺(tái)保障，強(qiáng)化臨床研究，提高研究質(zhì)量，從而提升申報(bào)項(xiàng)目質(zhì)量和競(jìng)爭(zhēng)力。

推行青年人才培養(yǎng)制度，加強(qiáng)對(duì)新入職人員科研素養(yǎng)的考核，實(shí)施人才引進(jìn)制度等。人才實(shí)力是科研水平提升的最關(guān)鍵因素。水平卓越的專家團(tuán)隊(duì)，后續(xù)有力的青年才俊是保證醫(yī)院科研可持續(xù)發(fā)展與提升的核心力量。因此，建議積極引進(jìn)人才，有計(jì)劃地加強(qiáng)國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流合作，在提升學(xué)科影響力的同時(shí)提高斬獲重大項(xiàng)目的實(shí)力；選拔優(yōu)秀的青年人才，制訂科學(xué)合理的青年人才培養(yǎng)制度，激勵(lì)中青年人才，進(jìn)行醫(yī)院科研隊(duì)伍的人才梯隊(duì)建設(shè)。

在專業(yè)技術(shù)職稱晉升制度、教學(xué)職稱制度等方面加強(qiáng)科研要求，醫(yī)、教、研三位一體協(xié)同發(fā)展。充分認(rèn)識(shí)到科研的重要性，進(jìn)行制度改革，在專業(yè)技術(shù)職稱和行政職務(wù)晉升中加入承擔(dān)國家級(jí)課題的要求，導(dǎo)師帶教和申報(bào)資格中加入在研課題經(jīng)費(fèi)數(shù)目和承擔(dān)國家級(jí)課題等方面的科研能力要求。通過該制度的施行，臨床醫(yī)護(hù)人員的科研積極性提升明顯，醫(yī)院包括國自然在內(nèi)的各級(jí)課題的申報(bào)數(shù)量也有大幅增長。

3.2 發(fā)揮醫(yī)院中層干部的引導(dǎo)作用，提升科室科研水平

醫(yī)院的中層干部即科室主任對(duì)科室的發(fā)展有著明顯的導(dǎo)向和引領(lǐng)作用。建議吸取學(xué)科進(jìn)步明顯科室的經(jīng)驗(yàn)，在院內(nèi)進(jìn)行宣講，鼓勵(lì)科室內(nèi)部在獎(jiǎng)金二次分配制度、科研執(zhí)行的內(nèi)部支持等方面予以傾斜。如將科研產(chǎn)出（如不同分值的文章、不同級(jí)別的課題）分別賦予不同的獎(jiǎng)金系數(shù)，與臨床工作共同計(jì)算獎(jiǎng)金分配；在課題申報(bào)期間，給予專門的時(shí)間撰寫和修改標(biāo)書；課題執(zhí)行時(shí)，科室予以支撐。此外，醫(yī)院科研處也將協(xié)同各科室，進(jìn)行科室科研方向凝練，鼓勵(lì)科室進(jìn)行持續(xù)、深入研究，進(jìn)行高水平產(chǎn)出。同時(shí)，醫(yī)院對(duì)院內(nèi)科研績效考核體系進(jìn)行調(diào)整，引導(dǎo)進(jìn)行高水平產(chǎn)出。經(jīng)過試行，如果實(shí)行的科室科研產(chǎn)出質(zhì)量和數(shù)量獲得提升，醫(yī)院國內(nèi)學(xué)科排名上升，則表明方法可行，可在全院鋪開。

3.3 個(gè)人重視科研，積極配合醫(yī)院及科室的政策，提升個(gè)人科研素養(yǎng)

醫(yī)院和科室對(duì)科研的重視只能起到引導(dǎo)作用，醫(yī)院最終科研水平的提升還是在于臨床醫(yī)務(wù)工作者自身科研積極性的提升以及科研素養(yǎng)的提高。就個(gè)人而言，需要認(rèn)真領(lǐng)會(huì)醫(yī)院和科室的各項(xiàng)政策，積極響應(yīng)，充分認(rèn)識(shí)到科研對(duì)個(gè)人及醫(yī)院臨床診療水平的提升、學(xué)術(shù)地位以及職稱晉升等的影響，抓住各種可能的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，積極參加各類培訓(xùn)，從臨床問題出發(fā)凝練科學(xué)問題，動(dòng)手撰寫標(biāo)書，主動(dòng)申報(bào)相應(yīng)的基金項(xiàng)目。在培訓(xùn)中學(xué)習(xí)，在申報(bào)中鍛煉，通過堅(jiān)持不懈的學(xué)習(xí)，最終提升自己的科研素養(yǎng)，進(jìn)而提升醫(yī)院的科研水平和學(xué)科影響力。

3.4 在新的歷史機(jī)遇下，尋求新的發(fā)展契機(jī)，占領(lǐng)科研發(fā)展制高點(diǎn)。

在《推動(dòng)臨床研究體系設(shè)計(jì)與實(shí)施，深化醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)構(gòu)建》報(bào)告中，對(duì)全球主要醫(yī)藥創(chuàng)新國家臨床研究水平進(jìn)行了總體評(píng)估。中國臨床研究水平在世界醫(yī)藥創(chuàng)新領(lǐng)先國家中排名第九，其主要瓶頸因素就是臨床研究能力不足。未來持續(xù)的原始創(chuàng)新至關(guān)重要，而臨床研究則是其最大的制約因素。國家為了應(yīng)對(duì)此種窘境，在2015～2019 年，國家和北京市都出臺(tái)了系列制度鼓勵(lì)創(chuàng)新。2019 年，北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出北京市內(nèi)啟動(dòng)研究型病房建設(shè)工作。在此等情勢(shì)下，根據(jù)國家文件精神，我們需要積極主動(dòng)創(chuàng)新建立研究型病房。這是我們建設(shè)新型臨床研究體系的重要組成部分，也是對(duì)標(biāo)國際之后做出的重要戰(zhàn)略規(guī)劃。研究型病房建設(shè)對(duì)于人才培養(yǎng)、國家級(jí)科研項(xiàng)目開展、高水平科研產(chǎn)出等都具有不帶取代的作用。

國自然基金委在2019 年申報(bào)指南中明確提出資助導(dǎo)向?yàn)椋汗膭?lì)探索，突出原創(chuàng)；聚焦前沿，獨(dú)辟蹊徑；需求牽引，突破瓶頸；共性導(dǎo)向，交叉融通。這里的突出原創(chuàng)、需求牽引等均與高水平臨床研究密不可分?？茖W(xué)研究中，基礎(chǔ)研究與臨床研究密不可分。開展原始創(chuàng)新的臨床研究，基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合，從臨床中發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行基礎(chǔ)機(jī)制研究，進(jìn)而回到臨床開展臨床研究，發(fā)現(xiàn)問題再回到基礎(chǔ)，如此循環(huán)往復(fù)，形成暢通的研究路徑，基礎(chǔ)和臨床相互促進(jìn)，實(shí)現(xiàn)科研的螺旋式上升。因此，在此種形勢(shì)下，我們應(yīng)該在新的歷史機(jī)遇下，抓住契機(jī)，重視并積極開展高質(zhì)量的臨床研究，為國自然的開展及深入研究提供基礎(chǔ)。