劉少華 蘭 艷 王雨來(lái) 盧 振 陳維進(jìn) 龍 坤

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院（湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院）藥學(xué)部，湖北黃石 435000

抗菌藥物作為我國(guó)臨床治療中使用率最高的藥物，其不合理應(yīng)用不僅會(huì)提高藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，還會(huì)加快細(xì)菌耐菌株產(chǎn)生、增加患者醫(yī)療費(fèi)用[1-2]。抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）作為抗菌藥物規(guī)范使用的重要指標(biāo)[抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物累計(jì)消耗量×100/（同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)）][3]，2019 年1 月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)文將其納入三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系[4]。長(zhǎng)期以來(lái)，由于各種因素（如抗菌藥物供應(yīng)不穩(wěn)、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不足、科室病種差異、督查管理不到位等）的影響，導(dǎo)致抗菌藥物使用強(qiáng)度居高不下。鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）于2015 年通過(guò)國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCI）認(rèn)證后，又相繼順利通過(guò)HIMSS-7 級(jí)國(guó)際評(píng)審、JCI復(fù)審（2018 年5 月）?；贘CI 標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用信息化優(yōu)化臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)及臨床HIS 系統(tǒng)、實(shí)現(xiàn)智能BI 監(jiān)測(cè)、抗菌藥物決策支持系統(tǒng)及用藥全閉環(huán)管理等手段，成立質(zhì)量改進(jìn)小組，結(jié)合頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖、追蹤法等科學(xué)管理方法[5]，通過(guò)PDCA 循環(huán)法降低抗菌藥物使用強(qiáng)度，取得明顯成效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用PDCA 循環(huán)法分析抗菌藥物使用強(qiáng)度在干預(yù)前（2018 年1～3 月）、干預(yù)期（2018 年5～7 月）、干預(yù)后期（2018 年9～11 月）的指標(biāo)數(shù)據(jù)情況。

1.2 PDCA 循環(huán)改進(jìn)方法

PDCA 循環(huán)法是由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家休哈特博士提出的一種科學(xué)全面的質(zhì)管循環(huán)體系，主要包括計(jì)劃（plan，P）、執(zhí)行（do，D）、檢查（check，C）、處理（act，A）4 個(gè)部分，運(yùn)用規(guī)范化和系統(tǒng)化的質(zhì)量管理模式，通過(guò)持續(xù)的循環(huán)改進(jìn)來(lái)提升醫(yī)療質(zhì)量及管理水平[5-7]。該法已應(yīng)用于多個(gè)醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科的管理中，均被證實(shí)是一種行之有效的方法[8-11]。

1.2.1 P（plan）根據(jù)抗菌藥物管理細(xì)則，醫(yī)院制訂并實(shí)施一個(gè)謹(jǐn)慎使用抗菌藥物的方案。JCI 認(rèn)為抗菌藥物的過(guò)度使用和錯(cuò)誤使用導(dǎo)致了對(duì)現(xiàn)有抗菌藥物越來(lái)越耐藥的超級(jí)細(xì)菌的生長(zhǎng)[12]。我院根據(jù)JCI 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第6 版）中的“藥物管理和使用”及“感染預(yù)防和控制”章節(jié)中的相關(guān)要求，我院成立了由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，藥學(xué)部牽頭，質(zhì)管部、醫(yī)療部、信息部及相關(guān)臨床科室等多部門(mén)共同協(xié)作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組。質(zhì)控藥師通過(guò)美康臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)我院PDCA 干預(yù)前（2018 年1～3 月）每月抗菌藥物使用強(qiáng)度，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照原衛(wèi)生部文件：綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDD 以下[13-14]。

1.2.2 D（do）根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果繪制魚(yú)骨圖，分析導(dǎo)致抗菌藥物使用強(qiáng)度偏高的原因。依據(jù)投票結(jié)果，結(jié)合二八法則[15]，確定首要改進(jìn)問(wèn)題有：①信息化系統(tǒng)不完善；②管理制度不健全；③培訓(xùn)不足；④責(zé)任落實(shí)不到位；⑤監(jiān)管考核欠嚴(yán)格。見(jiàn)圖1。

圖1 抗菌藥物使用強(qiáng)度偏高原因分析

1.2.3 C（check）藥學(xué)部協(xié)同質(zhì)管部制訂抗菌藥物使用強(qiáng)度查核表，主要內(nèi)容包括：患者ID、科室醫(yī)師、使用抗菌藥物品種、藥物DDD、療程及劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人數(shù)等信息，每月通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，點(diǎn)評(píng)并公示。

1.2.4 A（act）針對(duì)主要存在問(wèn)題，制訂對(duì)策措施。（1）信息化系統(tǒng)不完善。對(duì)策措施：依托醫(yī)院HIMSS7信息化管理體系，強(qiáng)化信息管理。①使用臨床智能（BI）決策支持系統(tǒng)：對(duì)AUD 實(shí)時(shí)檢測(cè)?？蓪?duì)科室、個(gè)人、病種、具體藥物等多途徑實(shí)時(shí)或區(qū)段查看。②全用藥閉環(huán)系統(tǒng)：抗菌藥物醫(yī)囑開(kāi)立、藥師審方、調(diào)配審核、交接核對(duì)、護(hù)士校對(duì)、床旁復(fù)核、患者掃碼、護(hù)士確認(rèn)、執(zhí)行完成，全程借助PDA 信息化掃碼完成。③引進(jìn)臨床智能決策系統(tǒng)：對(duì)抗菌藥物醫(yī)囑開(kāi)立實(shí)行推薦藥物方案、推薦劑量等實(shí)時(shí)提示。④藥師審方系統(tǒng)：醫(yī)囑審核交互：設(shè)置抗菌藥物使用監(jiān)控，如術(shù)后24 h 醫(yī)囑界面抗菌藥物停囑彈框提醒，繼續(xù)使用需填寫(xiě)理由并反饋至審方藥師實(shí)時(shí)審核。（2）管理制度不健全。對(duì)策措施：①成立以院領(lǐng)導(dǎo)為核心、多部門(mén)協(xié)作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組；②制訂抗菌藥物使用強(qiáng)度管理規(guī)范，設(shè)置科室指標(biāo)，建立獎(jiǎng)懲措施；③召開(kāi)藥事管理委員會(huì)，討論保障抗菌藥物品種齊全及用量供應(yīng)。（3）培訓(xùn)不足。對(duì)策措施：①聯(lián)合醫(yī)療部組織全院相關(guān)科室醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)習(xí)并考核；②各科室質(zhì)控藥師在每周參加的科室交班時(shí)進(jìn)行抗菌藥物合理用藥宣教，強(qiáng)化醫(yī)師合理用藥意識(shí)。（4）責(zé)任落實(shí)不到位。對(duì)策措施：結(jié)合科室自身特點(diǎn)，設(shè)定每月下降目標(biāo)值，由科主任簽訂目標(biāo)責(zé)任狀，依據(jù)獎(jiǎng)懲制度嚴(yán)格落實(shí)，促進(jìn)規(guī)范，責(zé)任到人。⑸監(jiān)管考核欠嚴(yán)格。對(duì)策措施：①每月由點(diǎn)評(píng)藥師進(jìn)行全樣本統(tǒng)計(jì)分析，點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行全院掛網(wǎng)公示，對(duì)單月超過(guò)3 例抗菌藥物不合理應(yīng)用的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行勸誡談話；②運(yùn)營(yíng)部根據(jù)指標(biāo)考核指標(biāo)獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行每月績(jī)效核算；③質(zhì)控藥師協(xié)助臨床分析原因，科主任填寫(xiě)未達(dá)標(biāo)原因及改進(jìn)計(jì)劃，遏制不合理用藥行為。

PDCA 循環(huán)改進(jìn)后，每個(gè)月初由小組質(zhì)控人員對(duì)上一個(gè)月進(jìn)行數(shù)據(jù)核查，及時(shí)與臨床科室醫(yī)務(wù)人員溝通交流，共同討論改進(jìn)措施。每季度組織相關(guān)科室科主任及質(zhì)控組長(zhǎng)，收集難點(diǎn)困惑，提出改進(jìn)措施，進(jìn)入下一改善循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用強(qiáng)度干預(yù)前后變化情況

PDCA 干預(yù)前，抗菌藥物使用強(qiáng)度連續(xù)3 個(gè)月數(shù)值均較國(guó)家相關(guān)規(guī)定差距較大。啟動(dòng)PDCA 干預(yù)后，醫(yī)師意識(shí)提升，逐漸改變?cè)杏盟幜?xí)慣，指標(biāo)值有所改善，隨著持續(xù)改進(jìn)的深入，PDCA 干預(yù)后期指標(biāo)值變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后抗菌藥物使用強(qiáng)度變化情況

3 討論

JCI 標(biāo)準(zhǔn)，重視制度流程的建設(shè)與改進(jìn)，以全面質(zhì)量管理為基礎(chǔ)，注重過(guò)程環(huán)節(jié)與質(zhì)量控制的一種新的管理方式，PDCA 循環(huán)優(yōu)化基于JICI 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于降低抗菌藥物使用強(qiáng)度管理中，利用頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖等科學(xué)管理方法[16-17]，整理分析存在問(wèn)題的原因，制訂實(shí)施合理的改進(jìn)措施，探索持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物合理使用的質(zhì)量管理方法，達(dá)到規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物的目的[18-19]。對(duì)比本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PDCA 干預(yù)后的抗菌藥物使用強(qiáng)度顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在JCI 持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度實(shí)施PDCA 循環(huán)的全面質(zhì)量管理，以工作的持續(xù)改進(jìn)為目的，能夠達(dá)到結(jié)果的最優(yōu)化。同時(shí)通過(guò)強(qiáng)化廣大醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理理念，學(xué)習(xí)和掌握各種科學(xué)質(zhì)量管理工具，促進(jìn)理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，保障持續(xù)改進(jìn)工作的順利進(jìn)行。抗菌藥物合理管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)法，能夠促進(jìn)質(zhì)量管理呈階梯式上升，取得良好管理效果[20-21]。

在PDCA 干預(yù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)月使用強(qiáng)度數(shù)據(jù)較上月稍有升高，改進(jìn)小組召開(kāi)會(huì)議，分析主要原因有：一是信息系統(tǒng)醫(yī)囑卡控出現(xiàn)漏洞，抗菌藥物停囑彈框出現(xiàn)后，醫(yī)師直接關(guān)閉彈框，抗菌藥物醫(yī)囑仍繼續(xù)生效；二是部分臨床科室抗菌藥物使用強(qiáng)度達(dá)到本科室目標(biāo)值以后，臨床醫(yī)師不再重視，經(jīng)驗(yàn)性開(kāi)具抗菌藥物意識(shí)再次出現(xiàn)。決定實(shí)施以下改進(jìn)措施：①信息部協(xié)同藥學(xué)部，完善信息化醫(yī)囑卡控系統(tǒng)；②藥學(xué)部、醫(yī)療部開(kāi)展新一輪醫(yī)師培訓(xùn)工作，質(zhì)控藥師在臨床科室晨會(huì)交班時(shí)做好宣教工作，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)抗菌藥物使用強(qiáng)度問(wèn)題。

綜上所述，基于JCI 標(biāo)準(zhǔn)分析抗菌藥物使用強(qiáng)度中存在的問(wèn)題，有利于通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理理念，運(yùn)用PDCA 循環(huán)法對(duì)降低抗菌藥物使用強(qiáng)度進(jìn)行干預(yù)并持續(xù)改進(jìn)，從而可以提高我院抗菌藥物合理使用水平，規(guī)范患者用藥需求。