楊謹成，王會凌，費小非，楊

（國家癌癥中心／國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心／中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院藥劑科，北京 100021）

隨著公眾對健康需求質量的提升，要求醫(yī)院藥學學科必須不斷創(chuàng)新發(fā)展模式，才能適應醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展?，F(xiàn)階段，與臨床醫(yī)學、護理、檢驗、影像、病理等相關專業(yè)學科相比，醫(yī)院藥學的學科地位有待提升，且藥品“零加成”的實施給藥學學科的發(fā)展帶來了前所未有的挑戰(zhàn)[1]。學科建設是為了發(fā)揮藥師的專業(yè)技術能力，以適應和服務“新醫(yī)改”的需要，提高醫(yī)療質量，防范用藥風險，促進合理用藥[2]。

1 醫(yī)院藥學發(fā)展背景

“十七大”“醫(yī)改”的核心是“建立基本藥物制度”，“十八大”是“鞏固基本藥物制度”，都是圍繞基本藥物制度開展的，而“十九大”的核心則是“取消以藥養(yǎng)醫(yī)”，可見醫(yī)院藥學改革的重要性日益凸顯。2017年，我國全面邁入藥品“零加成”時代，醫(yī)院藥學工作變成了醫(yī)院“成本”，醫(yī)院藥學的發(fā)展方向和步伐需要重新思考和定位。如何充分發(fā)揮藥學工作的價值，已成為醫(yī)院藥學管理者迫切需要解決的問題[3]。

2 醫(yī)院藥劑科改革背景

2015年11月，在中央財經領導小組第十一次會議上，習近平總書記提出了“供給側結構性改革”，即在適度擴大總需求的同時，著力加強供給側結構性改革，著力提高供給側體系質量和效率，增強經濟持續(xù)增長動力。習近平總書記對“新常態(tài)”下中國經濟作出判斷：“結構性問題最突出，矛盾的主要方面在供給側?！蓖七M供給側改革是形勢所迫，是問題倒逼的必然選擇。此后，供給側結構性改革被反復提及、強調，并已在各行各業(yè)開展，其指明了全面深化改革的方向，前景令人振奮。

我國經濟發(fā)展面臨的問題，供給側和需求側均存在，矛盾主要在供給側，不是需求不足或沒有需求，而是需求變了，供給的產品卻未變，質量、服務跟不上。有效供給能力不足帶來大量需求外溢，消費能力嚴重外流。要解決這些結構性問題，必須推進供給側改革。

供給側結構性改革，既強調供給又關注需求，既突出發(fā)展社會生產力又注重完善生產關系，既可發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用又能更好地發(fā)揮政府的作用，既立足當前又著眼長遠。供給側結構性改革，重點是解放和發(fā)展社會生產力，通過改革推進結構性調整，減少無效和低端供給，擴大有效和中高端供給，增強供給結構對需求變化的適應性和靈活性，提高全要素生產率[4]。

3 醫(yī)院藥劑科現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)院的三大骨干學科為醫(yī)學、藥學和護理學，其中醫(yī)學和護理學已發(fā)展成熟；除部分“三甲”醫(yī)院外，其他醫(yī)院的藥學學科基本上還停留在以藥品物流管理的保障供應為主的階段，其臨床藥學還處于臨床應用發(fā)展中，學科界限模糊[5-6]。目前，醫(yī)院的藥學學科正面臨向知識信息型、醫(yī)藥結合型、技術服務型的轉變[7]。

與高端技術性和專業(yè)性藥學服務供給不足相比，低端的藥學供給嚴重過剩。部分醫(yī)院的改革還停留在醫(yī)藥分開、藥品零差率、藥價輪番調整等方面，臨床合理用藥本身受重視程度不足。直接后果是醫(yī)院藥師的社會價值被局限在藥品加成中，藥師的角色被鎖定在藥品的銷售環(huán)節(jié)，其勞動價值的社會認可度低[8]。且在患者治療過程中，藥師在藥品相關內容，如用法用量、不良反應、合并用藥禁忌、療效反饋等方面對其指導不足。醫(yī)院藥學服務為一個孤立的點，并未與臨床診治有機結合。

隨著“以患者為中心”服務模式的建立，為了實現(xiàn)“三好一滿意”目標，需要不斷強化醫(yī)院合理用藥工作。宏觀政策要求醫(yī)院改善醫(yī)療服務體系，加強服務模式轉型，提高醫(yī)療質量和安全，藥劑科也需要完成自身轉型。醫(yī)改藥改的目標在于控制醫(yī)療費用的不合理上漲，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務工作者的行為，并建立相應的激勵機制，優(yōu)化臨床藥學供給結構，提升藥學服務質量。

目前，公立醫(yī)院的績效評價指標體系以業(yè)務量和業(yè)務收入為主導，科研項目和論文發(fā)表質量為重要指標。為了適應醫(yī)療服務體系和服務模式的變化，醫(yī)院藥學服務內容也應更加專業(yè)化和特定化。未來藥師應當履行的職責主要是建立合理用藥的規(guī)范，推動和促進醫(yī)療服務模式的轉型，以保證合理用藥[9]。

4 改革內容思考

醫(yī)院藥劑科供給側結構性改革要從“三架發(fā)動機”開始：一是從制度方面對在編人員實施市場化改革，對藥學人員進行培訓與考評，建立長效激勵約束機制等；二是從布局、人員、流程調整臨床藥學服務的供給結構；三是在藥學服務內容上提高供給質量，實現(xiàn)“供需匹配”。供給側結構性改革，最重要的就是提高供給質量，通過藥劑科內部系統(tǒng)化調整，讓藥學服務數(shù)量和質量的供給能力適應患者用藥需求結構的變化。加強成本管理，完善績效考核機制，以及最大限度地調動人員的積極性和工作熱情，是醫(yī)院藥學學科改革的方向[10]。

1)制度的精細化管理

醫(yī)院藥學的管理模式逐步由粗放型向精細化、系統(tǒng)化、科學化轉變，以提升整個藥學學科的管理水平和藥學技術服務能力[11]。在制度層面，藥劑科供給側改革，一是通過定向調控，著眼于亟待解決的問題，如臨床藥學服務；二是可鼓勵新的發(fā)展方向，扶持“短板”，如臨床藥學科研；三是大力發(fā)展新產品，如開拓新型藥學服務形式；四是加強藥師職業(yè)技術能力培訓；五是簡政放權，充分活躍年輕藥師思維，鼓勵創(chuàng)新。

就醫(yī)療服務的質量信息和價格信息而言，醫(yī)師自律、醫(yī)院管理、第三方付費及其引導與管理，以及社會評價與監(jiān)督形成了四元治理體系[12]。藥學服務模式的轉型，合理用藥工作的推進，對這4個層次均有較大影響。首先，在國家層面出臺了《藥師法》，強制建立藥師調配前對醫(yī)囑的審核制度，保證臨床合理用藥，其次，規(guī)范臨床藥學服務體系，通過藥學查房、藥師會診、藥學宣教等一系列流程規(guī)范，把藥師的工作思維從單純的藥品調劑工作提升到臨床藥學全方位服務，提高了藥學服務水平和質量；再次，拓展藥師臨床服務發(fā)展空間和方向，讓整個學科發(fā)展井然有序。提高藥師的專業(yè)知識和管理能力，使其成為健康服務的提供者，藥學知識的溝通者，藥品服務的管理者，藥物使用的決策者，患者用藥的引導者和教育者，藥物使用的研究者，更何況藥師本身就需要終身學習藥學知識。

供給側結構性改革要尊重規(guī)律。首先要尊重國內醫(yī)院運行的規(guī)律，尊重臨床醫(yī)師、臨床護理對患者服務的規(guī)律，尊重疾病發(fā)生、發(fā)展和治療的規(guī)律；其次，藥劑科改革要營造一個良性的生態(tài)環(huán)境，無論是經驗豐富的老員工還是具有滿腔工作熱情的新員工都能在此環(huán)境中健康成長，這是供給側結構性改革的核心。

藥學服務改革還需配套的支付制度支持。在院內，各工作人員尤其是臨床醫(yī)師應認可醫(yī)院藥學服務和藥學管理；在科內，應對藥師及其臨床藥學服務進行充分補償，這樣才能進一步促進藥劑科的整體轉型。

2)人員素質的提升

藥學學科的精細化管理同時體現(xiàn)為人員、流程、信息和藥學服務模式等的有機結合[11]。人員的管理是藥劑科發(fā)展的重點，也是供給側結構性改革的重點。首先，藥劑科應加強人才素質培養(yǎng)，重視人員質量管理，合理配置各小組部門人員，建立流動式人員管理模式，加強優(yōu)秀臨床藥師培訓制度。對現(xiàn)有人員需加強藥學服務能力和服務效率的培訓，提倡“工匠精神”，把工作做精做細，提高藥學服務附加價值比重，向醫(yī)藥服務價值鏈的中高端靠攏。

供給側結構性改革超越了供給本身的“法治”問題。一是讓合格的藥師都有供給藥學服務的權利，不管制、限制各崗位藥師的供給能力和愿望。即有能力有意愿的藥師都應被納入藥學服務供給的主體范疇，擴大供給主體數(shù)量。二是將低層次的供給主體改造成高層次的供給主體。即通過入門認證納入更多具備藥學服務能力的藥師，并通過培訓保持和促進藥學服務水平。三是以改變藥師的績效考核和薪酬制度為引導，將藥師從附加值低的“藥工”中解放出來，把研究重心放在合理用藥的藥學服務和藥學科研中。

在藥師培訓方面實行“以老帶新”、分層次培養(yǎng)。對新入職藥師進行崗前培訓，包括藥師法規(guī)、崗位職責、工作流程及相關業(yè)務知識；對年輕藥師進行全科藥師培養(yǎng)，授課內容根據(jù)年度計劃側重點循序漸進，不斷完善知識結構，促進其成長，以提供更加優(yōu)質的藥學服務[11]。

藥劑科的建設，不僅要體現(xiàn)在硬件上，更不能放松對人才的培養(yǎng)。如某個專業(yè)的臨床藥師長期研究某類疾病、患者或藥物，其所能掌握的信息、資源和技術就越來越系統(tǒng)和深入，優(yōu)勢也就越來越明顯。2016美國臨床腫瘤學會會議指出，高質量的腫瘤監(jiān)護證據(jù)的應用范圍應包括患者從診斷前的預防到患者的終末期[13]，因此，?？婆R床藥師的質控工作范圍也應根據(jù)國際藥學的發(fā)展趨勢結合我國相關政策及時調整。

3)拓展技術服務，尋找新的業(yè)務支撐

為提高藥學服務附加值，藥劑科需在傳統(tǒng)藥學服務基礎上開拓新業(yè)務，開展新的研究領域，包括重點藥物監(jiān)護，疾病治療指南，循證藥學，對患者進行用藥宣教和科普宣傳，進行藥物流行病學研究和藥品不良反應監(jiān)測，并進行基因組學、代謝組學等研究[14]。

互聯(lián)網醫(yī)學是最熱門的方向，“互聯(lián)網＋”在藥師的努力下有沒有“＋”到醫(yī)療，還需要進行更多研究，在此過程中，藥師需要了解是什么樣的障礙影響了藥學服務信息化速度?；ヂ?lián)網＋慢病管理，建立互聯(lián)網云服務體系，在網上提供慢病管理[15]。慢病患者離院后，充分利用信息化技術為其提供持續(xù)的藥學服務，提高用藥依從性，跟蹤評價藥物療效，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良事件。

在移動醫(yī)療、遠程醫(yī)療、基因測序、細胞靶向治療、臨床科研基礎上建立藥學大數(shù)據(jù)中心，在標準化藥學服務基礎上建立有針對性的精細化藥學服務新模式，對藥品使用的安全性、有效性和經濟性進行監(jiān)測、分析和評估[11,16]。隨著人口的老齡化，慢病的管理及相關藥學服務必須走出病房，走進社區(qū)，開拓網絡藥學服務新領域。

以患者在綜合醫(yī)院和基層醫(yī)院、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院、醫(yī)院和療養(yǎng)院(包括康復醫(yī)院)間的轉接過程為研究對象，通過互聯(lián)網、大數(shù)據(jù)技術，打破各醫(yī)院間的“信息孤島”，確?；颊咴诓煌t(yī)療機構診療時的延續(xù)性，以及獲得持續(xù)藥學服務的方法，探討藥師在落實分級診療制度中如何更好地發(fā)揮作用。

利用信息化手段幫助醫(yī)師、護士正確地采集和處理標本，便于藥學人員跟蹤和干預檢測前各環(huán)節(jié)標本，保證送檢標本質量和給藥時間、采集時間等信息完整。

5 結語

推進供給側結構性改革，“不能因為包袱重而等待、困難多而不作為、有風險而躲避、有陣痛而不前”。習近平總書記提出的這4個“不能”，是對供給側結構性改革重要性和緊迫性的深刻闡述。

在醫(yī)院藥學服務中，藥學服務供給側與患者用藥需求側的政策都很重要，不能割裂。供給側結構性改革，更多地考慮如何有效配置有限的藥學資源、提高可持續(xù)的藥學服務技能，所以，藥學服務方向和內容的改革是一個更長期的過程。要把點(藥物)、線(用藥過程)、面(藥學服務)三者有機結合，形成精細化藥學服務新模式。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院藥學工作模式向科技服務型轉變是必然趨勢，醫(yī)院藥劑科的職能正逐步從以藥品為中心轉向以患者為中心。藥劑科工作人員應與時俱進，以為患者提供安全高效的藥學服務為工作出發(fā)點;不斷更新、完善個人藥學知識庫，及時了解本專業(yè)的學術動態(tài);提高專業(yè)能力與素養(yǎng)、領導力及管理能力，以促進醫(yī)院藥劑科改革順利進行。