孫 韌 ，譚和蓮 ，高艷平 ，劉長軍

（1．江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇 張家港 215600； 2．蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004）

深靜脈血栓（DVT）為老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴重者可引發(fā)肺栓塞或腦卒中[1]。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)易造成老年患者術(shù)后凝血功能異常，血液高凝，從而引發(fā)DVT[2]。國外研究顯示，麻醉方式與老年患者圍術(shù)期凝血狀態(tài)密切相關(guān)[3]。故筆者認為硬膜外麻醉可明顯改善腹部手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)和下肢血流量。本研究中對比了持續(xù)硬膜外阻滯復(fù)合靜脈麻醉和全憑靜脈麻醉對老年腹部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及凝血功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；術(shù)前凝血功能檢查正常；臨床資料完整；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥35 kg ／m2；既往有鎮(zhèn)靜、催眠藥物長期使用或濫用史；血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等功能異常；心、肺、肝、腎等器官功能不全；既往有藥物過敏史；術(shù)前3個月內(nèi)使用過抗血小板藥物或接受抗凝血治療；依從性差。

病例選擇與分組：選取張家港市第一人民醫(yī)院2015年11月至2017年10月行腹部手術(shù)的老年患者204例，其中急癥手術(shù)83例，擇期手術(shù)121例。根據(jù)麻醉方式的不同分為全憑靜脈麻醉組（TIVA組，100例）和持續(xù)硬膜外阻滯復(fù)合靜脈麻醉組（EIVA組，104例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

1．2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：視患者精神狀態(tài)給予安撫；告知手術(shù)大致流程、麻醉方式、麻醉可能出現(xiàn)的不適等；術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲6～8 h；準(zhǔn)備手術(shù)所需全部用品和藥物；連接solar800多參數(shù)麻醉深度監(jiān)護儀（美國GE公司）。

麻醉方法[4]：術(shù)前準(zhǔn)備完成后，患者行常規(guī)面罩吸氧（3 L ／min）3～5 min，建立外周靜脈通路，補液速率為10 mL／（kg·h）。TIVA組患者靜脈滴注丙泊酚注射液（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號為NF178，國藥準(zhǔn)字 J20130024，規(guī)格為每支 50 mL∶500 mg）1．5～2 mg／kg，患者意識消失后，緩慢靜脈注射咪達唑侖注射液（德國赫素制藥有限公司，批號為 B1297，進口藥品注冊證號H20160399，規(guī)格為每支 1 mL ∶5 mg）0．02 mg ／kg、枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H 42022076，批號為 1560308，規(guī)格為每支2 mL ∶0．1 mg）2．0～3．5 μg ／kg、依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H32022992，批號為 20130110，規(guī)格為每支 10 mL ∶20 mg）0．2 mg／kg和羅庫溴銨注射液（荷蘭歐加農(nóng)制藥公司，進口藥品注冊證號 H20080505，批號為176151，規(guī)格為每支 2．5 mL∶25 mg）0．5～0．6 mg／kg，對患者進行序貫誘導(dǎo)全身麻醉（簡稱全麻）；待肌松起效后行機械通氣，靶控輸注異丙酚注射液（意大利阿斯利康制藥公司，進口藥品注冊證號H20130535，批號為 DF983，規(guī)格為每支 20 mL ∶200 mg）3．0～5．5 μg／mL 進行麻醉維持，腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40～60。EIVA組患者根據(jù)手術(shù)部位行硬膜外穿刺，并置管，誘導(dǎo)前給予0．375%布比卡因，同時面罩吸氧（流量為6 L／min）3 min，待穿刺成功后進行全麻誘導(dǎo)。給予咪達唑侖（0．02 mg ／kg）、芬太尼（1～2．0 μg ／kg）、依托咪酯（0．1 mg ／kg）和羅庫溴銨（0．5～0．6 mg／kg），至合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度，氣管插管機械通氣操作結(jié)束后，術(shù)中靶控輸注異丙酚（1．0～2．5 μg ／mL）和 0．375%布比卡因進行麻醉維持，BIS維持在40～60。術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征。

表1 兩組患者一般資料比較

1．3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間、麻醉持續(xù)時間、補液量、術(shù)后不良反應(yīng)（包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、呼吸抑制、皮膚瘙癢、出汗口干、尿潴留等）發(fā)生情況等。記錄麻醉誘導(dǎo)前（t0）、手術(shù)中（t1）、手術(shù)結(jié)束時（t2）及手術(shù)后 30 min（t3）患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2)、BIS；分別于術(shù)前、術(shù)后12 h內(nèi)、術(shù)后3 d抽取患者靜脈血，檢測血小板計數(shù)（PLT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、血清 D- 二聚體、血管性血友病因子（vWF）水平。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測 FIB、D-二聚體、vWF，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

3 討論

很多老年患者手術(shù)后會出現(xiàn)凝血功能障礙，尤其是骨科大手術(shù)、心腦血管手術(shù)或下腹部手術(shù)，DVT的發(fā)生率更高，建議謹慎選擇麻醉方式。雖然老年患者術(shù)后凝血功能紊亂機制尚不清楚，但大多數(shù)研究認為，DVT的發(fā)生與手術(shù)類型、麻醉方式、術(shù)后護理、患者身體素質(zhì)、遺傳因素等方面有關(guān)[5]。

表2 兩組患者各時點 MAP，SpO2，HR和 BIS比較（s）

表2 兩組患者各時點 MAP，SpO2，HR和 BIS比較（s）

注：與本組 t0時比較，＃P＜0．05；與 TIVA組同時點比較，P ＜0．05。

指標(biāo)MAP（mmHg）SpO2（%）HR（次 ／分）BIS t0t1t2t3組別TIVA組EIVA組TIVA組EIVA組TIVA組EIVA組TIVA組EIVA組95．21 ± 9．66 94．72 ± 10．43 98．19 ± 0．26 98．42 ± 0．31 84．55 ± 19．36 86．27 ± 17．74 97．49 ± 1．32 98．37 ± 1．48 80．14 ± 8．34＃86．23 ± 7．47＃96．44 ± 0．36＃97．29 ± 0．27＃81．86 ± 14．73＃85．88 ± 11．21 43．78 ± 5．44＃65．38 ± 6．57＃74．88 ± 9．13＃79．26 ± 7．91＃95．81 ± 0．29＃97．17 ± 0．28＃77．41 ± 12．05＃86．96 ± 16．47 52．66 ± 8．01＃74．59 ± 8．63＃77．56 ± 9．15＃86．35 ± 9．69 98．00 ± 0．16 98．55 ± 0．37 82．78 ± 15．63 87．12 ± 18．24 65．43 ± 9．24＃88．45 ± 8．89

表3 兩組患者血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物水平變化比較（s）

表3 兩組患者血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物水平變化比較（s）

注：與本組術(shù)前比較，＃P＜0．05；與 TIVA組同時點比較，P ＜0．05。

指標(biāo)PLT（× 109／L）PT（s）APTT（s）FIB（mg／dL）D-二聚體（g ／mL）vWF（ ×50 U ／L）組別TIVA EIVA TIVA EIVA TIVA EIVA TIVA EIVA TIVA EIVA TIVA EIVA術(shù)前257．94 ±19．83 271．26 ± 23．45 11．63 ±0．45 11．86 ±0．38 30．72 ±2．89 31．05 ±2．64 362．98 ± 19．37 363．01 ±22．29 5．82 ±3．07 5．34 ±2．42 32．44 ±2．93 33．65 ±1．86術(shù)后12 h 420．65 ± 48．12＃354．39 ± 32．64＃12．74 ±0．29＃12．67 ±0．34＃33．78 ±1．96＃34．46 ±2．25＃304．62 ± 17．43＃264．75 ± 18．36＃3．46 ±2．29＃3．28 ±2．45＃18．27 ± 0．96＃26．71 ± 2．13＃術(shù)后3 d 335．23 ±19．45＃297．62 ± 23．18＃11．7 ± 0．12 11．25 ± 0．19 31．16 ± 2．73 30．83 ±2．65 629．51 ± 32．35＃485．36 ±27．27＃4．44 ±2．18＃4．79 ± 1．96＃28．42 ±2．53＃32．81 ± 3．05

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

表5 兩組患者術(shù)中情況比較（s）

表5 兩組患者術(shù)中情況比較（s）

組別TIVA組（n＝100）EIVA組（n＝104）t值P值麻醉誘導(dǎo)時間（min）9．23 ± 3．46 21．79 ± 5．31 8．352 0．000手術(shù)時間（min）126．27 ± 34．16 132．38 ± 29．83 1．362 0．175麻醉維持時間（min）139．46 ± 32．73 150．37 ± 23．81 2．730 0．007補液量（mL）1 627．82 ± 475．68 1 642．51 ± 398．63 0．578 0．423麻醉藥物用量（mg）咪達唑侖2．01 ± 0．42 1．33 ± 0．28 4．365 0．031芬太尼0．45 ± 0．12 0．09 ± 0．04 9．452 0．000丙泊酚349．85 ± 126．37 276．43 ± 97．84 5．286 0．019

異丙酚是臨床常用全麻藥物，可通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層、邊緣系統(tǒng)或下丘腦的活性來減輕手術(shù)創(chuàng)傷對機體造成的疼痛反應(yīng)，但對交感神經(jīng)的抑制活性不明顯，故對手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)無改善作用[6]。以往，臨床普遍認為麻醉藥物在機體內(nèi)被代謝后，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響基本消失。但越來越多的研究證實，全麻藥物被消除后，仍會對神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)產(chǎn)生形態(tài)學(xué)和功能學(xué)損害[7]，尤其是老年患者各項功能已有所退化，麻醉藥物對其凝血功能產(chǎn)生的持續(xù)性損傷不容忽視[8]。異丙酚可能具有抗血小板聚集作用，術(shù)中可降低麻醉誘導(dǎo)后的血黏度，但術(shù)后血黏度卻代償性增高，易導(dǎo)致DVT形成。硬膜外麻醉不僅可以阻滯軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)上行傳導(dǎo)信號，從而減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[8]，還可抑制血管擴張，從而降低手術(shù)應(yīng)激造成的血液高凝狀態(tài)[9]。目前，麻醉方式對老年患者產(chǎn)生的影響是否存在差異性一直存有爭議。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間、麻醉維持時間和補液量無明顯差異；硬膜外阻滯復(fù)合靜脈麻醉患者的麻醉誘導(dǎo)時間長于全憑靜脈麻醉患者（P＜0．05），而麻醉藥物的用量相對減少（P＜0．05）。說明局麻藥物在術(shù)后仍會發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛作用；相較于全麻，硬膜外阻滯復(fù)合靜脈麻醉需要的麻醉藥物劑量較少，避免了藥物劑量過大造成的不良反應(yīng)。麻醉過程中，MAP及SpO2雖然受到抑制，但浮動幅度較小，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，尤其是手術(shù)過程中EIVA組患者心率一直處于較穩(wěn)定狀態(tài)。

血管內(nèi)皮細胞損傷、血小板功能異常激活、凝血蛋白含量升高、纖溶因子活性降低等均可引起血液呈高凝狀態(tài)[10]。FIB是參與凝血過程最后階段的最主要凝血因子，與凝血酶結(jié)合后轉(zhuǎn)換成纖維蛋白單體，相互交聯(lián)形成纖維蛋白，一方面可以介導(dǎo)血小板聚集，另一方面經(jīng)纖溶酶降解后形成 D-二聚體，從而包裹血液中的有形成分，提高血液黏度[11]。vWF是血管內(nèi)皮損傷的標(biāo)志性糖蛋白，可與血小板膜和血管膠原纖維上的受體結(jié)合，促進凝血[12]。本研究中，EIVA組患者術(shù)后PLT及FIB水平低于TIVA組患者，血清vWF水平高于TIVA組患者，說明硬膜外阻滯可減少手術(shù)對血管內(nèi)皮造成的創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)，但對纖溶系統(tǒng)的影響未見明顯差異。

綜上所述，采用硬膜外阻滯復(fù)合靜脈麻醉的患者，術(shù)中和術(shù)后血流動力學(xué)較穩(wěn)定，麻醉藥物用量更少；可降低手術(shù)應(yīng)激造成的凝血功能亢進及減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。建議臨床謹慎選擇老年腹部手術(shù)的麻醉方式，密切監(jiān)視患者術(shù)中各項生命體征，盡量減少術(shù)后血液高凝的風(fēng)險。