李 青 曾安平 江 燕 陳繼紅 王旭方

江蘇省中醫(yī)院南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京 210029

余承惠教授是江蘇省名中西醫(yī)結合專家，從事中西醫(yī)結合治療腎病臨床研究五十載，醫(yī)術精湛，2016 年成立余承惠江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。目前中國慢性腎臟病（CKD）發(fā)病率高[1]，關于延緩其進展缺乏特效藥。中醫(yī)學關于CKD 的認識源遠流長，認為CKD 實為臟腑氣血虧虛，尤以脾腎陽虛為本，濕濁邪毒壅阻為標，治療以補益脾腎，化瘀解毒之法為主[2-4]。余教授總結濕邪蘊腎是CKD 的基本病理，貫穿整個病程，擅長從濕立論治療CKD，多獲良效[5-8]。筆者自2009 年起跟隨余教授侍診，耳濡目染，收獲頗豐。現(xiàn)總結余教授從濕論治CKD 的經(jīng)驗，供同道參考。

1 清宣利濕治療慢性腎炎

余教授認為是由于腎虛感受風邪，夾濕入里，內(nèi)擾腎絡，導致體內(nèi)水濕滯留，精微失布，封藏失職，產(chǎn)生各種病癥，病程中常因上焦病變誘發(fā)病情加重。采用清化濕邪，宣通壅滯為治療大法，偏風寒者用荊芥、防風、炒白術、云茯苓、澤瀉等，偏風熱者用銀花、連翹、黃芩、桑白皮、車前草等。水腫加茯苓皮、冬瓜皮、車前草等淡滲利水；蛋白尿加蛇舌草、河白草、魚腥草等清熱解毒；血尿加紫珠草、地錦草、墨旱蓮等涼血止血；肺衛(wèi)不固，加玉屏風益氣固表。

驗案舉例：胡某某，男，43 歲，中醫(yī)診斷：慢腎風；西醫(yī)診斷：IgA 腎病。2016 年7 月21 日初診于江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂：患者1 年前感冒后自覺尿色加深，半個月后，適逢單位體檢，查尿常規(guī)：尿蛋白+，隱血+。后至南京軍區(qū)總院行腎活檢，病理診斷為IgA 腎病，治療1 年余。3 d 前患者感冒，咽痛流涕，腰酸乏力，尿液濃茶色，無發(fā)熱頭痛，無咳嗽咳痰，納可，大便日行1 次，舌淡紅，苔薄白膩，脈細弦。查體：咽充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，無膿性分泌物，面肢無水腫。查尿MDI：紅細胞17 萬個/mL，多形型；24 h 尿蛋白定量0.83 g；腎功能及雙腎B 超無異常。證屬素體腎虛，外感風熱，夾濕入里。治以疏風利咽，清化濕熱。基本方：生黃芪15 g、玄參10 g、麥冬10 g、銀花15 g、桔梗6 g、黃芩10 g、防風10 g、茯苓15 g、地錦草15 g、紫珠草15 g、蛇舌草30 g、藤梨根15 g、積雪草15 g、杜仲10 g、川斷10g、生甘草3 g。2016 年8 月4 日二診：感冒愈，腰酸減輕，復查24 h 尿蛋白定量0.5 g，尿MDI：紅細胞3 萬個/mL，多形型。上方去玄參、銀花、黃芩，加北沙參10 g、懷山藥15 g，續(xù)服鞏固療效。

按：IgA 腎病的發(fā)生以及反復發(fā)作加重常與患者黏膜感染有關，清除黏膜的炎性反應是控制IgA 腎病反復發(fā)作的關鍵[9-10]。臨床上反復的上呼吸道感染是IgA 腎病患者最常見的病因和誘因。中醫(yī)認為，腎脈貫肝膈，入肺中，循喉嚨，系舌本，故慢性腎炎的發(fā)生和發(fā)作與咽喉癥狀相關，清利咽喉，宣散上焦風邪是該類患者的第一選擇。本案患者素體腎虛，因外感而發(fā)病，風邪夾濕犯衛(wèi)入腎，治宜益腎清宣，利濕止血為法。方中銀花、桔梗、黃芩、防風清熱利咽，宣散上焦風邪；麥冬、玄參養(yǎng)陰利咽；生黃芪、杜仲、川斷補益腎氣；地錦草、紫珠草活血止血；蛇舌草、藤梨根清熱解毒，祛風通絡；積雪草活血通絡；茯苓淡滲利濕；生甘草清熱，與桔梗相配而利咽，調和諸藥。全方共奏益腎清宣，利濕通絡，活血止血之功，在IgA 腎病臨床以血尿為主要表現(xiàn)的常有較好療效。

2 祛風利濕治療腎病綜合征

《素問·平人氣象論》曰“面腫曰風，足脛腫曰水”，余教授認為風濕二邪是導致本病的主要因素。風邪升散疏泄，善行數(shù)變，濕邪趨下黏滯，易襲陰位，故臨床表現(xiàn)為水腫，泡沫尿，病程纏綿，易于復發(fā)。采用祛風利濕為治療大法，常用青風藤、河白草、藤梨根、半枝蓮、黃蜀葵花、石葦?shù)?，劑量可?0 g。氣陰兩虛加生黃芪、太子參、炒白術、生地黃等益氣養(yǎng)陰；血瘀加川芎、積雪草、澤蘭等活血通絡。

驗案舉例：陳某，男，30 歲，中醫(yī)診斷：水腫；西醫(yī)診斷：腎病綜合征-膜性腎病。2017 年1 月12 日初診于江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂：患者1 年前出現(xiàn)雙下肢水腫，在南京軍區(qū)總院診斷為腎病綜合征，行腎活檢病理顯示膜性腎病。給予強的松60 mg/d，他克莫司2 mg/d，尿蛋白波動于8 g/24 h 左右，后強的松逐漸減量至20 mg/d，他克莫司停用。就診時患者面部痤瘡，腹脹，下肢水腫，泡沫尿，24 h 尿量約800 mL，大便2 次，寐差，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細。查24 h 尿蛋白定量2.4 g。證屬脾腎氣陰兩虛，水濕內(nèi)蘊。治以益腎健脾，祛風利濕，活血通絡?；痉剑荷S芪20 g、太子參10 g、茯苓皮30 g、制蒼術10 g、炒白術15 g、生地黃10 g、丹皮10 g、川芎10 g、積雪草15 g、蛇舌草30 g、半枝蓮15 g、藤梨根15 g、河白草30 g、陳皮10 g、杜仲10 g、山萸肉15 g、車前草15 g。2017 年2 月9 日二診：面部痤瘡及下肢水腫明顯減輕，食后腹脹，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細，查24 h 尿蛋白定量1.6 g，原方加大腹皮10 g理氣消脹。后上方隨癥加減，治療半年，無水腫，尿常規(guī)為陰性。

按：腎病綜合征是腎小球疾病中最常見的一組臨床綜合癥候群。由于其水腫較劇，一身悉腫，來勢迅速，尿泡沫明顯增多，故中醫(yī)病機辨為腎虛而風邪夾濕入侵腎絡，后期可發(fā)展為血瘀阻絡出現(xiàn)腎功能不全。治療常中西藥并舉，然激素的使用往往使患者出現(xiàn)陰虛火旺的臨床表現(xiàn)，本案患者即是如此。治療當益氣養(yǎng)陰以補腎，祛風利濕以通絡[11-13]。方中生黃芪、太子參與杜仲、山茱萸兩組相配益氣養(yǎng)陰以補腎；陳皮、茯苓皮、白術、車前草利水濕而消腫；蛇舌草、半枝蓮、藤梨根、河白草祛風利濕、清熱解毒；生地、丹皮涼血滋陰以緩解激素所致的陰虛火旺癥狀；積雪草、川芎活血化瘀以通腎絡；蒼術一味專為降低尿蛋白，據(jù)《本經(jīng)逢原》“脾精不禁，淋濁不止，腰背酸疼，用以斂脾津，津生于谷氣也”。人體蛋白即為谷氣所化之津，故用蒼術斂脾津而降尿蛋白；同時蒼術苦燥有堅陰之功，能通過祛風濕通腎絡以降低尿蛋白。臨床如有陰虛者，慮其溫燥之性傷陰，可配合生地、丹皮、玄參之類以佐使。

3 扶正清利治療慢性腎功能衰竭

余教授認為慢性腎衰竭的病理基礎是虛實夾雜，正虛可表現(xiàn)為氣血、氣陰、氣陽、陰陽兩虛或氣血陰陽俱虛，邪實雖有水濕、濕熱、濕濁、濁毒、瘀血等多種變化，但總以濕邪為根本，其余諸邪皆由濕邪發(fā)展而來。濕盛為水邪，濕郁生濕熱，濕蘊不化，日久釀生濕濁，濕濁膠結不解，進一步發(fā)展而成濁毒。濕熱濁毒盤踞中焦，影響氣血運行，升降失司，則瘀血為之而生，故濕為諸邪之源[8]。因此，采用扶正清利為治療大法，扶正以益腎為主，配合健脾、養(yǎng)肝等法，在用藥上掌握補勿壅滯、溫而不燥、滋而不膩的原則；祛邪以清利為主，配合降逆、通腑、解毒、活血等。具體藥物上：補氣藥不宜偏溫，可選生黃芪、太子參、炒白術、淮山藥等；養(yǎng)陰藥不能過于滋膩，可選生地黃、山萸肉、川石斛、女貞子等；血虛，常選全當歸、白芍、熟地黃、桑椹子等；陽虛，宜選杜仲、干姜、淫羊藿、益智仁等，避免用附子、肉桂、鹿茸等辛溫峻補壯陽藥；常用的清利藥物有蒼術、澤瀉、云茯苓、藿香、佩蘭、蘇葉、六月雪、土茯苓、蛇舌草、王不留行等。

驗案舉例：孫某某，男，78 歲，中醫(yī)診斷：腎衰??；西醫(yī)診斷：CKD 5 期-慢性腎小球腎炎，高血壓病。2016 年5 月19 日初診于江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂：患者40 年前曾患腎炎，20 年前血壓高，服降壓藥，3 年前體檢時發(fā)現(xiàn)血肌酐156 μmol/L，服“尿毒清”等藥，血肌酐逐漸升至500 μmol/L。就診時患者腰酸痛，乏力，皮膚癢，納食不佳，夜尿4 次，尿沫多，大便2 次，下肢輕腫，舌暗紅，苔薄白膩，脈細滑。查血常規(guī)：血紅蛋白（HB）81 g/L；腎功能：尿素氮35 mmol/L，肌酐508 μmol/L。證屬脾腎氣陰兩虛，濕濁瘀阻。治以益腎健脾，清利活血，泄?jié)峤舛??；痉剑荷S芪20 g、太子參10 g、制蒼術10 g、炒白術15 g、云茯苓15 g、蘇葉30 g、王不留行15 g、丹皮10 g、紫丹參15 g、川芎10 g、積雪草15 g、陳皮10 g、蛇舌草30 g、半枝蓮15 g、玉米須15 g、土茯苓30 g、杜仲10 g、川斷10 g。上方服用3 個月，皮膚瘙癢及乏力減輕，納可，腰酸，夜尿2 次，復查血常規(guī)：Hb 84 g/L；腎功能：尿素氮18 mmol/L，肌酐450 μmol/L。

按：慢性腎衰竭是一個緩慢發(fā)展的過程，中醫(yī)治療的目的在于控制病情，緩解癥狀，延緩腎衰的進展[14-16]。本案患者證屬脾腎兩虛，濕濁瘀阻，治療擬扶正清利為法。方中生黃芪、太子參健脾而益氣養(yǎng)陰；杜仲、川斷補益腎氣；白術、陳皮、玉米須、茯苓健脾益氣，淡滲利濕；蘇葉、蒼術芳香祛濕，泄?jié)峤舛?；丹皮、丹參、川芎、積雪草、土茯苓活血化瘀通絡，泄?jié)峤舛荆簧呱嗖?、半枝蓮清熱解毒；王不留行，《本草備要》認為“甘苦而平，其性行而不住，能走血分，通血脈，乃陽明沖任之藥，除風去痹，止血定痛，通經(jīng)利便，下乳”。故與其他活血解毒利濕藥配伍應用，可清除血中瘀血、濕濁之毒。全方共奏補腎健脾，清利活血，泄?jié)峤舛局?。由于本方攻補兼施，扶正不戀邪，祛邪不傷正，故可服用較長時間，取得滿意的臨床效果。

4 祛痰化濕治療高血壓腎病

余教授認為高血壓腎損害的病機為腎精虧虛，痰濁瘀阻。痰濁的形成多由于脾腎本虛，過食肥甘厚味，嗜飲酒漿，呆胃滯脾，導致飲食酒醪不能化生精微而變生痰濁；或中年以后，腎精虧虛，無以化生腎氣，以致氣虛無以運脾，脾運失司，水濕內(nèi)聚，化生痰濁；或因腎精虧虛，不能涵養(yǎng)肝木，以致肝體失養(yǎng)，肝用失常，不能條暢氣機，疏理脾土，通達三焦，引起脾之運化失常，三焦水道失于通調，導致水濕停聚，釀生痰濁。痰濁上蒙清竅，下竄腎絡，浸淫絡體，阻滯絡道，使絡體失柔，絡血不暢，痰瘀交阻，日久導致腎體萎縮，腎用衰竭。根據(jù)病機特點，采用化痰祛濕為治療大法，常用太子參、生黃芪、川連、法半夏、明天麻、炒白術、廣陳皮、云茯苓、土茯苓等。肝旺加枸杞子、白蒺藜、雙鉤藤等；脘痞加枳殼、蘇葉、焦山楂、焦神曲等；血瘀加川芎、積雪草、鬼針草、赤芍藥等。

驗案舉例：文某某，男，60 歲，中醫(yī)診斷：眩暈；西醫(yī)診斷：高血壓腎損害。2015 年9 月3 日初診于江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂：患者高血壓病史20 年，長期服用降壓藥，血壓時有波動。1 周前查尿常規(guī)：蛋白2+。刻診：血壓（BP）160/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），晨起頭暈，面紅，性格急躁，納可，喜冷飲，尿中少許泡沫，大便偏干，舌暗紅，苔黃膩，脈弦。查尿常規(guī)：蛋白2+；24 h 尿蛋白定量1.4 g。證屬腎虛肝陽上亢，痰濕阻絡。治以益腎平肝，祛痰化濕，活血化瘀?；痉剑荷攸S10 g、制蒼術10 g、鉤藤10 g、白蒺藜10 g、鬼針草10 g、紫丹參15 g、川芎10 g、白芍10 g、云茯苓15 g、蛇舌草30 g、老鸛草15 g、杜仲10 g、枸杞子15 g、懷牛膝10 g、明天麻12 g、法半夏12 g。2015 年9 月24 日二診：BP 150/80 mmHg，頭暈減輕，急躁寐差，原方加龍骨30 g、牡蠣30 g 重鎮(zhèn)潛陽。1 個月后三診，BP 150/80 mmHg，大便通暢，睡眠改善，查尿常規(guī)：蛋白+。

按：高血壓腎病的中醫(yī)病機常為肝腎不足，痰瘀阻絡，風陽內(nèi)動，其治法常用滋陰潛陽，祛痰化濕，活血化瘀。本方中生地、白芍、枸杞子滋陰涼血而養(yǎng)肝；杜仲、牛膝補氣益肝腎而降血壓，與前藥相配平補肝腎而降血壓；鉤藤、白蒺藜、老鸛草平肝熄風，與牛膝相配而潛降肝之風陽；丹參、川芎、鬼針草活血化瘀，其中鬼針草性平味薄，具有清熱解毒，散瘀消腫功效，現(xiàn)代藥理證實能降低血壓，擴張外周血管[17]；蒼術、茯苓、天麻、半夏祛濕化痰，平肝熄風；蛇舌草清熱解毒，可降低尿蛋白。諸藥合用，共奏益腎平肝，祛痰化濕，活血化瘀之功。二診加用龍骨、牡蠣，更添重鎮(zhèn)潛陽，平肝熄風之力，并且牡蠣有軟堅化痰的功能，與活血化瘀藥相配伍有進一步改善腎臟血管硬化的作用。

5 通絡祛濕治療糖尿病腎病

糖尿病是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝性疾病[18-21]，屬中醫(yī)“消渴”范疇，多因稟賦不足、飲食不節(jié)、精神抑郁，使脾胃失運、中焦壅滯、釀生內(nèi)熱、耗傷津液，不能滋養(yǎng)肺腎[22-25]。“渴而小便數(shù)有膏為下消”，糖尿病腎病是嚴重的并發(fā)癥之一，是因病延日久，水濕內(nèi)聚，變生濁毒，損傷腎絡，臨床表現(xiàn)水腫、泡沫尿、腎功能損害等。余教授采用通絡祛濕為治療大法，常用桑白皮、蒼術、知母、豬苓、蛇舌草、河白草、土茯苓、鬼箭羽、積雪草、赤芍等。并結合中藥的現(xiàn)代藥理作用，配合辨病用藥，如黃連、葛根、制僵蠶等，既能幫助控制血糖，又能延緩腎病進展，可謂一舉兩得。

驗案舉例：朱某某，女，53 歲，中醫(yī)診斷：消渴；西醫(yī)診斷：糖尿病腎病。2017 年1 月12 日初診于江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂：患者4 年前因口干多飲，多次查血糖升高，診斷為“2 型糖尿病”，口服降糖藥治療，血糖時有波動。半月前查尿常規(guī)：蛋白+。刻診：口干，飲多，納佳，尿中少量泡沫，大便日行1～2 次，下肢輕腫，舌質偏暗，苔薄白膩，脈細弦。查空腹血糖9.2 mmol/L，餐后血糖13 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白+。證屬氣陰兩虛，濕瘀內(nèi)阻。治以養(yǎng)陰升津，祛濕通絡?；痉剑荷S芪15 g、生地10 g、知母10 g、制蒼術10 g、炒白術15 g、葛根10 g、川連5 g、豬苓12 g、積雪草15 g、鬼箭羽15 g、藤梨根15 g、蛇舌草30 g、杜仲10 g、制黃精10 g、僵蠶12 g。2017 年2 月9 日二診：口干減輕，下肢輕腫，原方加車前草15 g 淡滲利水。1 個月后三診水腫消退，查空腹血糖7.2 mmol/L，餐后血糖9.2 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白±。

按：中醫(yī)認為糖尿病腎病屬“消渴腎病”，辨證屬虛實夾雜證候，部位波及上、中、下三焦。本病最初多表現(xiàn)為陰虛燥熱或氣陰兩虛，繼而發(fā)展為陰陽兩虛，最后表現(xiàn)為陽衰瘀阻，痰濕濁毒內(nèi)蘊。但不論是初期還是晚期，余教授認為高血糖及其引起的炎性反應所導致的脈絡瘀阻、濁毒損傷腎絡一直貫穿在糖尿病及腎病病程的始終。因此，通絡活血，祛濕清利是治療的關鍵所在。本方中生黃芪、白術、杜仲健脾補腎益氣；生地、黃精、葛根養(yǎng)陰升津；兩組配伍則益氣養(yǎng)陰扶正為主。知母、黃連、蒼術苦寒燥濕堅陰，既降血糖又可減輕蛋白尿；豬苓、蛇舌草清熱解毒，淡滲利濕；積雪草、鬼箭羽、藤梨根、僵蠶活血通絡。其中鬼箭羽為衛(wèi)矛科植物，性寒味苦，具有破血通經(jīng)殺蟲功效，現(xiàn)代藥理研究證實其有降血糖及調脂作用[26]。諸藥共用，本方具有益氣養(yǎng)陰，活血通絡，祛濕清利之效，具有良好的臨床療效。

余教授從濕論治，結合不同原發(fā)病的特點，配合或清宣，或祛風，或扶正，或祛痰，或泄?jié)幔蛲ńj，同時兼顧補腎氣，益腎陰，使CKD 的病情從根本上得到緩解。