王雪可 崔應(yīng)麟 丁培娜 陳冠廷

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)院腦病科，鄭州 450002

失眠，是指難以啟動(dòng)或維持睡眠或與白天功能受損相關(guān)的清晨醒來，如認(rèn)知功能下降、疲勞或情緒紊亂[1]。目前，失眠癥是一種普遍存在的疾病，發(fā)病率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)成年人失眠發(fā)生率為38.2%[2]，這已嚴(yán)重影響人們的工作及生活質(zhì)量，長(zhǎng)期下去易導(dǎo)致多種精神疾病[3]。目前西醫(yī)用苯二氮卓類及唑吡坦、佐匹克隆等治療失眠，雖證據(jù)充分，但依舊存在很多副作用，包括藥物依賴、認(rèn)知障礙、停藥反應(yīng)等[4]。而中醫(yī)對(duì)失眠的診治歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效確切。失眠屬中醫(yī)“不寐”“不得眠”范疇[5]，病因病機(jī)有營(yíng)衛(wèi)失和、陰陽失調(diào)、臟腑失調(diào)、外邪致病等常見觀點(diǎn)[6]。崔應(yīng)麟教授，是全國(guó)首批名老中醫(yī)石冠卿教授入室弟子，河南省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、科研和教學(xué)工作30 余年，精研內(nèi)科疑難雜癥，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)理純熟?，F(xiàn)任河南省政協(xié)委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中風(fēng)病專業(yè)委員會(huì)常委，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診專業(yè)委員會(huì)常委；世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)急癥專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)；河南省睡眠研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)等職務(wù)。擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)思維整體論治中風(fēng)、失眠、頭痛、眩暈、發(fā)熱、冠心病、糖尿病等內(nèi)科疑難雜病。崔教授領(lǐng)悟前賢，回歸經(jīng)典，承古不泥，筆者有幸隨師侍診，獲益匪淺。茲遴選崔教授運(yùn)用經(jīng)方治療失眠驗(yàn)案三則，零光羽片，不揣鄙陋，以供同道。

1 心脾兩虛神不安，健脾安神歸脾湯

馬某，女，36 歲。2018 年1 月3 日初診。主訴：失眠3 月余?；颊咭蚰覆n心過度，3 月前出現(xiàn)入睡困難，夜夢(mèng)較多，寐淺易醒，醒后復(fù)睡困難，每晚平均睡眠4 h 左右，伴心煩急躁，觀其面色暗淡無澤，晨起頭暈乏力感，目睛干澀，無精打采，食欲減退，口苦納呆，小便可，大便稀溏不成形，日3～4 次。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。月經(jīng)提前，量少色淡。現(xiàn)病癥已影響生活質(zhì)量，遂至河南省中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診。中醫(yī)診斷：不寐；辨證：心脾兩虛，氣血不足；治則：補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)血安神；方藥：黃芪15 g、麩炒白術(shù)12 g、黨參15 g、酸棗仁20 g、當(dāng)歸15 g、遠(yuǎn)志20 g、茯神12 g、木香6 g、龍眼肉8 g、甘草6 g、砂仁8 g（后下）、干姜6 g、大棗8 g，取6 劑，400 mL 水煎服，分早晚2 次溫服。

2018 年1 月10 日復(fù)診：患者服上方6 劑后，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，入睡可，夜夢(mèng)減少，仍寐淺易醒，伴心煩急躁，頭暈乏力感消失，食欲增進(jìn)，大便成形，1 次/日，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。上方加龍骨、牡蠣各20 g，合歡皮、郁金各12 g，續(xù)服6 劑。

2018 年1 月18 日三診：患者整體癥狀緩解，精神可，面華有神，夜寐踏實(shí)，無夜醒夢(mèng)驚，每晚平均睡眠6 h 左右，情緒平穩(wěn)，納食可，大便成形。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。續(xù)服6 劑以鞏固療效，2019 年1 月來鄭州，訴近1 年睡眠質(zhì)量甚好，未再出現(xiàn)失眠。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“思傷脾?！被颊咭蚰覆n思過度，耗損心脾氣血，從五臟論之，心藏神，脾統(tǒng)血，脾胃乃氣血生化之源，心脾虧虛則氣血生化不足，無以濡養(yǎng)心神，則神不守舍，故見本病，誠(chéng)如《景岳全書·不寐》[7]云：“血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！毙臑槠⒅福硬】杉澳?，脾虛則致心血虛，心血虛則無以藏神，煩躁易怒，肝郁化火，擾動(dòng)心神，故而夜寐不安；脾虛失運(yùn)，津液無以上承腦竅，見頭暈乏力；脾虛失健，消化水谷能力減弱，可見口苦納呆；脾主統(tǒng)血，脾虛則統(tǒng)血失常，故而月經(jīng)提前，血虛則色淡量少；舌脈之象，亦示氣血不足之癥，故治則當(dāng)以養(yǎng)血安神，健脾益氣為主，脾健則有源，血足則神安。

方以“歸脾湯”為基礎(chǔ)方，此方出自《濟(jì)生方》，有健脾益氣，補(bǔ)血養(yǎng)心[8]功效。方中黃芪甘溫，益氣健脾；配伍黨參、麩炒白術(shù)益氣補(bǔ)中生津，增強(qiáng)補(bǔ)脾之功；酸棗仁寧心安神之佳品，相伍當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心，切合不寐及月事量少色淡，加龍眼肉補(bǔ)心脾，安神志，更增強(qiáng)補(bǔ)血之效；遠(yuǎn)志安神益智，解郁，佐以理氣醒脾之木香，使得全方補(bǔ)其不足，補(bǔ)而不滯；砂仁開胃消食療納差，甘草補(bǔ)益心脾，以姜、棗為引，調(diào)脾胃，資化源。復(fù)診加合歡皮，郁金以增強(qiáng)疏肝解郁之效，牡蠣、龍骨相伍，增強(qiáng)安神定志之功。全方以補(bǔ)脾為主，兼以養(yǎng)心，脾旺則氣血生化有源，氣血充足則心安神寧，以補(bǔ)為主，兼以理氣，氣旺則有益于生血。每遇心脾兩虛病癥，吾師喜用此方化裁，常用黨參代人參，既治脾虛便清，又可和胃生津；隨癥加減：血虛甚者喜用阿膠、白芍，血虛有熱者，常加地骨皮、黃柏等；吾師強(qiáng)調(diào)若方藥以補(bǔ)藥之主，需加少許理氣藥，如木香、陳皮等，使補(bǔ)而不滯，方可奏效；相關(guān)臨床研究亦證明，歸脾湯對(duì)失眠心脾兩虛證有確切療效。如李天雨[9]加減歸脾湯治療心脾兩虛型失眠42 例效果觀察，臨床總有效率為90.48%。劉英杰[10]歸脾湯加減治療心脾兩虛型失眠66 例效果評(píng)價(jià)，臨床治愈率為75.8%。

2 肝血不足致不寐，酸棗仁湯用之卻

王某，女，教師，38 歲，2017 年3 月20 日初診。主訴：失眠半年余。半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)夜間入睡困難，伴夜夢(mèng)多，心煩急躁，每晚間斷性睡眠3 h 左右，白日頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，口燥咽干，食欲不佳，小便可，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)。觀其面色淡，形體消瘦。近2 年月事量少色淡，經(jīng)期較短。期間夜晚間斷服用阿普唑侖片，起初有效，日久效不佳，遂至我院就診。中醫(yī)診斷：不寐；辨證：肝血不足，虛熱擾動(dòng)；治法：養(yǎng)血安神，清熱除煩；方藥：炒棗仁30 g、知母12 g、茯神12 g、川芎12 g、當(dāng)歸9 g、合歡皮9 g、甘草6 g、砂仁6 g（后下），取6 付，400 mL 水煎服，分早晚2 次溫服。

2017 年3 月28 復(fù)診：患者自訴服藥后癥狀有所改善，每晚睡眠4 h 左右，夜夢(mèng)減少，仍臥床后入睡困難，頭暈?zāi)垦８邢?，口燥咽干緩解，情緒趨向平穩(wěn)，納食可，二便調(diào)，余未見明顯不適。患者癥狀大解，乃方證相和，故守上方加夜交藤30 g、遠(yuǎn)志15 g，續(xù)服6 劑。

2017 年4 月4 日三診：患者欣喜相告臥床可入睡，每晚睡眠5～6 h，夜安無夢(mèng)，再無煩躁感，口不干，納食可，二便調(diào)。前方奏效，守上方續(xù)服7 劑，以鞏固療效。隨訪半年，患者入睡可，未在發(fā)作。

按：《靈樞·本神》[11]曰：“肝藏血，血舍魂?！睍?nèi)栈瓿龈蝿t目開而寤，夜晚則魂歸肝而目瞑則寐，若肝血不足，心神失養(yǎng)，魂不守舍，陽浮于外，則發(fā)不寐[12]；患者入睡困難，心煩急躁，月經(jīng)量少色淡，舌紅少苔，脈弦細(xì)，均肝血不足，虛熱內(nèi)擾，神不得安之象。肝血不足，氣血匱乏無以上承濡養(yǎng)腦竅，可見頭暈?zāi)垦＃荒旧?，木乏則火生化無源，心虧陰虛，易生內(nèi)熱，則口燥咽干；肝藏血，儲(chǔ)藏血液，調(diào)節(jié)血量，肝血不足，月事量少色淡，經(jīng)期較短；舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)均為陰虛內(nèi)熱之象，故治則當(dāng)以養(yǎng)血安神，清熱除煩為主，肝血足，煩熱除，則神安。

方藥從肝血不足，心神失養(yǎng)入手，以“酸棗仁湯”為基礎(chǔ)方化裁，方中炒棗仁入心肝經(jīng)，養(yǎng)肝寧心，安神志，《別錄》述：“主煩心不得眠……補(bǔ)中，益肝氣，助陰氣，令人肥健?！敝缚嗪?，可生津潤(rùn)燥，降虛火；用茯神易茯苓，增強(qiáng)安神定志，補(bǔ)勞乏之功；川芎走而不守，既能行散，又入血分，既調(diào)肝血，又可疏肝氣，與炒棗仁配伍，寓散于收，補(bǔ)中有散；擇當(dāng)歸，一則有養(yǎng)肝血之功，肝血足則心神寧，魂魄安，經(jīng)血調(diào)，二則當(dāng)歸與知母共達(dá)潤(rùn)燥之效，以療大便干結(jié)之癥；合歡皮性味甘平，有解郁和血寧心之效，增強(qiáng)疏肝寧心安神之功；砂仁后下，理氣開胃療納差；甘草調(diào)和諸藥，全方緊扣養(yǎng)肝血，安神志治則，心肝同治，重在養(yǎng)肝血，補(bǔ)中寓行，以疏肝性，如此，則諸癥皆消。此方要點(diǎn)：棗仁需炒而非生，正如《本草拾遺》[13]所述：“睡多生使，不得睡炒熟。”炒棗仁量必須大，以30 g 為基礎(chǔ)，嚴(yán)重者應(yīng)據(jù)病情加量；補(bǔ)其肝血之中，加疏肝之品，木暢條達(dá)，方可補(bǔ)。若療效欠佳，可加夜交藤、遠(yuǎn)志、生龍牡鎮(zhèn)靜養(yǎng)心安神。相關(guān)臨床研究亦證明，歸脾湯對(duì)失眠心脾兩虛證有確切療效，如徐建峰[14]酸棗仁湯加減治療慢性失眠54 例臨床觀察，總有效率90.7%。何紅[15]帥燾運(yùn)用加味酸棗仁湯治療失眠150 例臨床觀察，總有效率達(dá)86.66%。

3 痰濕阻滯醞不寐，化痰理氣溫膽湯

劉某，女，49 歲，2017 年9 月2 日初診。失眠5 月余?；颊唧w型肥胖，5 個(gè)月前患者與人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，隨后睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降，每晚睡眠時(shí)間3～4 h，寐淺易驚，甚時(shí)徹夜不寐，入睡時(shí)偶有肢體抽搐，胸悶痰多，素性情急躁，納食無味，小便可，大便黏排不盡感。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑。既往高脂血癥5 年余，至我院就診。中醫(yī)診斷：不寐；辨證：痰濕阻滯，心神不安；治則：化痰理氣，和胃安神；方藥：法半夏9 g、竹茹12 g、麩炒枳實(shí)12 g、陳皮12 g、茯苓30 g、全蝎6 g、砂仁6 g（后下）、淡豆豉9 g、焦梔子9 g、炙甘草6 g、大棗6 g、干姜9 g、肉桂6 g，取6 付，400 mL 水煎服，分早晚2 次服用。

2017 年9 月10 日復(fù)診：患者述睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，可入睡4～5 h，服藥期間未見肢體抽搐，心煩急躁好轉(zhuǎn)，納食可，二便調(diào)，唯夜寐淺易驚依舊困擾。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑?；颊甙Y狀相繼好轉(zhuǎn)，示藥已中病，守上方加生牡蠣，生龍骨各20 g，取6 劑續(xù)服。

2017 年9 月18 日三診：患者喜開顏面，訴許久未睡得如此踏實(shí)，情緒穩(wěn)定，夜寐驚醒已消，睡眠時(shí)長(zhǎng)6 h 左右，納食可，二便調(diào)，基本已達(dá)痊愈。為鞏固療效，囑患者續(xù)服6 劑，平時(shí)可用紅豆及薏苡仁泡水，可消腫祛濕，多鍛煉身體，減輕體重，切忌生冷肥厚油膩之品。隨訪半年，患者謹(jǐn)遵醫(yī)囑，未再發(fā)作。

按：《血證論·臥寐》[16]曰：“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不得寐者，溫膽湯加棗仁治之?！北景富颊唧w型肥胖，痰多胸悶，大便不暢，舌脈之象皆示痰濁集聚，阻滯氣機(jī)。肝藏血主疏泄，膽性柔喜舒暢，患者素性情急躁，復(fù)與人爭(zhēng)執(zhí)，氣機(jī)阻滯，氣郁生涎，木郁化火，涎與氣博，醞痰之源。又遇體胖，多濕多痰之形，脾胃健運(yùn)失常，痰濕遇火，邪擾膽怯，膽虛則神亂，則發(fā)不寐；肝膽氣機(jī)調(diào)達(dá)有助于脾胃升降功能的正常[17]，且膽汁有助消化之功，若肝郁膽虛，則脾胃升降必受影響，土滯濕聚更易生痰，痰濕阻滯中焦則納差；痰濕邪黏滯，故見大便不爽；舌脈之征，均示痰濕阻滯，膽胃失和之象，治則當(dāng)以化痰理氣，和胃安神，痰化氣暢則神安。

方藥以“溫膽湯”為基礎(chǔ)方化裁，法半夏性溫味辛，燥濕化痰，降逆止嘔[18-21]；竹茹甘淡微寒，清膽和胃除煩，與半夏相伍，可使胃降膽清；麩炒枳實(shí)配伍陳皮理氣燥痰，氣順則痰易消；茯苓健脾滲濕之佳品，以絕生痰之源；生姜、大棗培土和中，且制半夏之毒；甘草調(diào)和諸藥，益氣和中，全蝎息風(fēng)鎮(zhèn)痙，以療夜間抽搐；砂仁開胃消食療納差；淡豆豉、焦梔子清熱除煩；不寐總的病因乃陰虛陽盛，復(fù)診患者仍夜間驚醒，故加生龍骨、生牡蠣潛陽安神，神安則寐佳。吾師運(yùn)用此方，喜佐少許溫陽之品，如干姜、肉桂之類，溫可化濕，效倍增；善治痰者，以治氣為先，氣順則痰消，故此方必不可少理氣藥；若夜寐易驚者，加生龍牡藥對(duì)，有鎮(zhèn)驚潛陽安神之效，夜間抽搐癲癇者可加蟲類藥物，有息風(fēng)止痙之功。此外吾師善用此方治療痰濕阻滯之眩暈、頭痛及高脂血癥等病癥，效果明顯。相關(guān)臨床研究亦證明，歸脾湯對(duì)失眠心脾兩虛證有確切療效，如卓彩琴[22]耳穴聯(lián)合溫膽湯治療痰熱內(nèi)擾型失眠效果觀察，總有效率為90.63%。王獻(xiàn)彬[23]溫膽湯加減治療失眠癥93 例效果觀察，臨床總有效率85.0%。

4 心得體會(huì)

崔教授嫻熟經(jīng)典，工于臨床，承古不泥，門診失眠患者頗多，經(jīng)驗(yàn)頗豐。吾師回歸經(jīng)典，善用經(jīng)方論治失眠，臨床效果甚好。鄙人待診于旁，得只鱗片爪，總結(jié)吾師診治失眠核心特征如下：辨清虛實(shí)擇安神、養(yǎng)血重鎮(zhèn)需分清、化痰開竅晰理法、行氣活血助療效、肝腎滋補(bǔ)標(biāo)本兼等。選方用藥上常以經(jīng)方為本，以經(jīng)化裁，重病久病者可加地龍、僵蠶、全蝎等通絡(luò)蟲類藥，脈絡(luò)通暢神易安；善用酸棗仁、夜交藤及龍骨、牡蠣配伍，其中酸棗仁和夜交藤常以30 g 為基量，隨病情加減，龍骨、牡蠣宜生用，共奏重鎮(zhèn)安神之效。吾師常教育弟子學(xué)術(shù)上要讀經(jīng)典，研經(jīng)典，悟經(jīng)典；臨床上強(qiáng)調(diào)治病必求其本，分清表里，辨其虛實(shí)，調(diào)其陰陽，攻補(bǔ)兼施，隨證化裁，切忌一方一法論治。吾輩只有勤思、常悟、勤臨床，才能成為一名合格的醫(yī)者。