馮 梅 符小敏 朱 晶 陳 磊

四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041

肺動(dòng)脈高壓是一種血流動(dòng)力學(xué)和病理生理學(xué)狀態(tài)，其定義為靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管測(cè)定的平均肺動(dòng)脈壓≥25 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）[1]。肺動(dòng)脈高壓患者往往就診較晚，在疾病晚期方得以診斷，其預(yù)后差，診斷后中位生存期僅為2～3 年[2]。肺動(dòng)脈高壓起病隱匿，臨床容易被漏診或誤診，知識(shí)的缺乏導(dǎo)致對(duì)該病的關(guān)注度不夠，為提高廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺動(dòng)脈高壓的認(rèn)識(shí)，以利于患者及時(shí)的早期診斷和有效的健康指導(dǎo)，筆者通過案例回顧結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的方式將肺動(dòng)脈高壓的診斷、臨床治療和護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，希望為今后的肺動(dòng)脈高壓臨床診治提供參考和指導(dǎo)。

1 病例資料

患者，女，30 歲，2013 年10 月7 日因“活動(dòng)后胸悶氣緊3+年，顏面及下肢水腫1+年，加重伴暈厥3 d”入住四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。查體：體溫36.5℃，心率83 次/min，呼吸22 次/min，血壓129/77 mmHg。胸部CT 提示雙肺紋理增多，紊亂，心影明顯增大，右心為主，肺動(dòng)脈明顯增粗。心臟彩超估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓92 mmHg，右心導(dǎo)管檢查示肺動(dòng)脈平均壓65 mmHg。入院診斷：重度肺動(dòng)脈高壓。入院后予吸氧，抗感染，口服波生坦62.5 mg，每日3 次，皮下注射低分子肝素鈉0.4 mL，每日1 次，并予利尿、降壓、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療，病情穩(wěn)定后出院。出院后長(zhǎng)期服用波生坦治療。2015 年7 月13 日胸悶氣緊加重，出現(xiàn)下肢水腫，腹脹明顯，再次入住我院。心臟彩超估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓107 mmHg，心包大量積液。予西地拉非，初始10 mg，每日3 次，逐漸加量至25 mg，每日3 次，同時(shí)波生坦125 mg 每日2 次，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后出院，出院后規(guī)律服用波生坦和西地拉非。服藥期間出現(xiàn)肝功能異常，予口服易善復(fù)保肝治療。2016 年6 月8 日病情加重再次入院，慢性病容，口唇、四肢發(fā)紺，皮膚鞏膜輕度黃染，頸靜脈怒張，心臟彩超提示肺動(dòng)脈增寬，三尖瓣反流（重度），肺動(dòng)脈瓣反流（輕中度），肺動(dòng)脈高壓（重度）。間斷咯血，6 月9 日停西地拉非，改為他達(dá)拉非20 mg，每日1 次。經(jīng)治療后，病情相對(duì)平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

本例患者為青年女性，無肺動(dòng)脈高壓家族史，無心臟病史，是1 例典型的原發(fā)性（特發(fā)性）肺動(dòng)脈高壓。患者疾病初期以肺部感染和心臟病診斷，在基層醫(yī)院進(jìn)行診治。胸悶氣緊3+年，加重伴暈厥后方來我院治療，初診即為重度肺動(dòng)脈高壓，且病情進(jìn)行性加重。經(jīng)過一般支持治療聯(lián)合靶向治療后，患者病情有改善，但因就診較遲，延誤最佳治療時(shí)間，病情反復(fù)加重。如何對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者實(shí)施管理，使其得到及時(shí)有效的診治和護(hù)理，是臨床醫(yī)護(hù)人員需要掌握的內(nèi)容。

2.1 肺動(dòng)脈高壓的診斷

調(diào)查顯示，我國(guó)肺動(dòng)脈高壓診治存在以下問題：診斷困難，鑒別診斷困難和不規(guī)范治療甚至錯(cuò)誤治療[3]。肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南推薦將心臟彩超作為肺動(dòng)脈高壓診斷的首選無創(chuàng)方法。通過心臟彩超可以估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，為進(jìn)一步診斷提供依據(jù)，但是，如果要知道肺動(dòng)脈壓力的精確值，必須進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查。

2.2 肺動(dòng)脈高壓的治療及護(hù)理

肺動(dòng)脈高壓目前的治療手段包括一般支持治療、靶向治療和手術(shù)治療。

2.2.1 一般支持治療

支持治療也稱為傳統(tǒng)治療，包括運(yùn)動(dòng)、妊娠、感染預(yù)防、吸氧、利尿劑、抗凝劑、地高辛和鈣通道阻滯劑的使用。

2.2.1.1 運(yùn)動(dòng) 調(diào)查顯示[4]，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉的肺動(dòng)脈高壓患者的活動(dòng)耐力和生活質(zhì)量高于沒有鍛煉的患者。因此，鼓勵(lì)患者在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行適宜自己的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，但是避免過度運(yùn)動(dòng)以免導(dǎo)致身體不適。

2.2.1.2 避孕或及時(shí)終止妊娠 妊娠合并肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎嬰兒的生命安全。妊娠期間，孕婦的血流動(dòng)力學(xué)改變可加重肺動(dòng)脈高壓患者的右心負(fù)擔(dān)，加速右心衰竭及全心衰竭的發(fā)生[5]。研究提示[6]，妊娠可誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者病情急劇加重，肺動(dòng)脈高壓亦會(huì)影響妊娠結(jié)局，孕產(chǎn)婦死亡率為6%～25%。因此，女性肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)重視避孕，妊娠必須在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行，當(dāng)監(jiān)測(cè)到肺動(dòng)脈壓有急劇變化時(shí)需及時(shí)終止妊娠。

2.2.1.3 吸氧 缺氧會(huì)引起肺動(dòng)脈痙攣，加重肺動(dòng)脈高壓，指南建議WHO 心功能分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)以及動(dòng)脈血氧分壓持續(xù)＜60 mmHg 的肺動(dòng)脈高壓患者，在乘坐飛機(jī)時(shí)應(yīng)給予吸氧[7]。在沒有氧氣支持的情況下，不要到海拔超過1500 m 的地方。對(duì)于動(dòng)脈血氧分壓持續(xù)＜60 mmHg 的患者，要求長(zhǎng)期氧療，2～3 L/min，每日吸氧＞15 h。條件許可的患者，可以考慮使用移動(dòng)氧源，以擴(kuò)大患者的活動(dòng)范圍。

2.2.1.4 預(yù)防感染 肺動(dòng)脈高壓患者抵抗力低，容易感染。報(bào)道顯示[8]，7%的肺動(dòng)脈高壓患者死于肺部感染。建議患者定期接種肺炎疫苗或流感疫苗以增強(qiáng)抵抗力。

2.2.1.5 抗凝藥的使用 肺動(dòng)脈高壓患者因血管阻力大，血流緩慢，容易形成血栓。尸檢結(jié)果證實(shí)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（IPAH）患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高[9]，抗凝治療能提高IPAH 患者的存活率。因此，肺動(dòng)脈高壓患者臨床治療時(shí)常規(guī)予以抗凝治療。抗凝治療期間，注意觀察患者有無皮下、牙齦出血現(xiàn)象，觀察大便顏色，并囑患者使用軟毛牙刷，進(jìn)食易消化飲食。

2.2.1.6 利尿劑和地高辛的使用 肺動(dòng)脈高壓患者隨著病程進(jìn)展，逐步出現(xiàn)右心衰竭現(xiàn)象，周圍性水腫，使用利尿劑可以促進(jìn)水分排出，減輕水腫，減輕右心負(fù)荷。使用地高辛可以快速提高特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的心輸出量。

2.2.1.7 鈣通道阻滯劑的使用 鈣通道阻滯劑不適用于所有肺動(dòng)脈高壓患者，因此，鈣通道阻滯劑使用之前必須進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)。

2.2.2 靶向藥物的分類及使用

對(duì)于接受傳統(tǒng)治療的中國(guó)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和家族性肺動(dòng)脈高壓患者，其1、2、3、5 年的生存率分別為68.0%、56.9%、38.9%和20.8%[10]。而靶向藥物治療讓患者生存率和生活質(zhì)量有了更大的提升。目前臨床上使用較多的靶向藥物分為內(nèi)皮素途徑、一氧化氮（NO）途徑、前列環(huán)素途徑3 類。

2.2.2.1 內(nèi)皮素途徑 通過內(nèi)皮素受體拮抗劑阻斷內(nèi)皮素受體A 和/或B 與內(nèi)皮素1 的結(jié)合，達(dá)到擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓的作用。①波生坦：研究證實(shí)[11]，波生坦可改善肺動(dòng)脈高壓患者的臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量和生存率，推遲臨床惡化時(shí)間。臨床使用方法為62.5 mg，每日2 次，4 周后若沒有嚴(yán)重副作用可以遞增至125 mg，每日2 次。波生坦使用主要副作用為肝功能損害，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約為10%。其副作用可逆，停藥或減量后轉(zhuǎn)氨酶可降至正常，因此，建議使用波生坦的患者每月監(jiān)測(cè)肝功能。②安立生坦：安立生坦主要應(yīng)用于特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、結(jié)締組織感染相關(guān)肺動(dòng)脈高壓和人免疫缺陷病毒感染相關(guān)肺動(dòng)脈高壓患者的治療。臨床使用劑量為5～10 mg，每日1 次。使用過程中肝功能損害副作用較低（0.8%～3%），可以不用常規(guī)監(jiān)測(cè)肝功能。

2.2.2.2 NO 途徑 包括吸入NO 或使用5-磷酸二酯酶抑制劑。研究發(fā)現(xiàn)[12]，吸入N0 可以選擇性地?cái)U(kuò)張肺通氣區(qū)肺血管，從而緩解肺動(dòng)脈高壓并改善肺動(dòng)脈氧合。①西地拉非：西地拉非對(duì)血管平滑肌有直接松弛作用，能降低肺循環(huán)、肺動(dòng)脈壓，降低右心后負(fù)荷。改善患者運(yùn)動(dòng)耐力、臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)。研究證實(shí)[13]，西地那非20、40 mg 或80 mg，3 次/d 治療可有效改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量、癥狀、血流動(dòng)力學(xué)和功能分級(jí)。相較于其他靶向治療藥物，西地拉非因價(jià)格便宜更被廣大患者接受，西地拉非的主要副作用是輕到中度的血管擴(kuò)張、頭痛、顏面潮紅和鼻衄。②他達(dá)拉非：他達(dá)拉非半衰期為36 h，每天1 次口服即可。研究證實(shí)，他達(dá)拉非組患者平均6 min 步行距離比安慰劑組多33 m，且隨藥物劑量增加改善越明顯，但只有40 mg 組達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[14]。他達(dá)拉非的主要副作用有頭痛、面部潮紅、消化不良、眩暈和背痛等，與硝酸酯類有協(xié)同影響血壓作用，禁忌與硝普鈉聯(lián)合用藥。

2.2.2.3 前列環(huán)素途徑 前列環(huán)素及其類似物是強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，同時(shí)具有抗血栓、抗增殖、抗炎的作用[14]。①依前列醇：研究表明，前列環(huán)素能夠降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，改善運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間[15]。依前列醇需要冷藏保存，室溫下只能穩(wěn)定8 h，因此，需要通過輸注泵經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)給藥。主要不良反應(yīng)為注射局部感染、導(dǎo)管阻塞、膿毒血癥。臨床使用時(shí)不能驟然停藥，避免肺動(dòng)脈壓反跳性升高導(dǎo)致患者死亡。②伊諾前列素：伊諾前列素是進(jìn)行肺血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)的常用藥物。可口服、靜脈注射和霧化吸入，臨床主要通過霧化吸入給藥，藥物吸入后可直接擴(kuò)張肺動(dòng)脈血管床，可持續(xù)降低肺動(dòng)脈壓力與肺血管阻力。研究提示[15]，吸人伊洛前列素可改善患者的6 min 步行距離、血流動(dòng)力學(xué)、紐約心功能分級(jí)、呼吸困難及生活質(zhì)量。主要副作用為顏面潮紅、下顎疼痛。③曲前列尼爾：曲前列尼爾是目前最為穩(wěn)定的前列環(huán)素衍生物，室溫下化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，可通過皮下注射或靜脈泵入給藥。臨床首選皮下注射持續(xù)給藥，通過泵裝置將藥物勻速注射入患者體內(nèi)，作用持久且不影響患者活動(dòng)，方便外出攜帶。研究提示[16]，曲前列尼爾治療可以明顯改善患者的運(yùn)動(dòng)能力，延長(zhǎng)肺動(dòng)脈高壓患者的6 min 步行距離。其主要副作用是疼痛，皮下注射時(shí)可能導(dǎo)致注射部位疼痛甚至壞死，8%的患者不能耐受疼痛導(dǎo)致治療停止，一部分患者因此增加劑量受限。如果因?yàn)樽⑸洳课粐?yán)重疼痛或反應(yīng)而不能耐受皮下給藥，或緊急搶救情況下，可經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥。

2.2.2.4 靶向藥物使用的注意事項(xiàng) 指導(dǎo)患者正確用藥：①在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下按時(shí)按劑量服藥，不能自行增減劑量，更不能突然停藥；②服藥后臥床休息30～60 min，防止血管擴(kuò)張發(fā)生體位性低血壓；③告知患者主要藥物不良反應(yīng)，防止出現(xiàn)反應(yīng)后患者緊張焦慮；④定期復(fù)查肝腎功、血常規(guī)，出凝血時(shí)間。依從性管理：肺動(dòng)脈高壓屬于慢性非傳染性疾病，一經(jīng)確診，需要終身的規(guī)范治療。我國(guó)肺動(dòng)脈高壓患者接受靶向藥物治療的比例較低，約為20%，即使在部分經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的城市和地區(qū)，肺動(dòng)脈高壓靶向藥物的覆蓋率僅能達(dá)到75%[17]。肺動(dòng)脈高壓治療藥物雖然價(jià)格昂貴，但能顯著改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命[18-21]。因此，在治療開始之際，醫(yī)護(hù)人員就需要向患者強(qiáng)調(diào)用藥的必要性和必須性，告知患者所用藥物可能出現(xiàn)的副作用，強(qiáng)調(diào)治療作用，鼓勵(lì)患者耐受頭暈、頭疼、下頜痛等副作用?；颊邔?duì)不能耐受的副作用應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生予以更改藥物，切勿因?yàn)楦弊饔枚米酝Ｋ幓驕p量。

2.3 肺動(dòng)脈高壓患者的健康指導(dǎo)

2.3.1 心理護(hù)理

肺動(dòng)脈高壓起病隱匿，患者大多外觀正常，但因?yàn)槿毖鯇?dǎo)致嚴(yán)重的活動(dòng)障礙，在疾病后期，患者因?yàn)槿毖鯇?dǎo)致嘴唇、肢端發(fā)紺嚴(yán)重異于常人。在現(xiàn)有的治療條件下，肺動(dòng)脈高壓仍然是無法治愈的慢性疾病。疾病的折磨、經(jīng)濟(jì)的影響以及治療前景的不容樂觀會(huì)使患者產(chǎn)生悲觀、焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒，影響治療護(hù)理的進(jìn)行。對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者要在嚴(yán)密病情觀察的同時(shí)，做好患者心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者正確積極的對(duì)待病情和治療。對(duì)存在嚴(yán)重心理問題的患者，及時(shí)邀請(qǐng)心理衛(wèi)生專家會(huì)診予以解決。

2.3.2 指導(dǎo)患者自我管理

作為終身的慢性疾病，患者急性期住院治療，病情穩(wěn)定后需要回家或社區(qū)醫(yī)院接受延續(xù)治療，指導(dǎo)患者正確管理疾病、遵醫(yī)囑規(guī)律的隨訪對(duì)疾病預(yù)后影響重大。

2.3.2.1 自我管理 除吸氧、適宜活動(dòng)、避免感染和避免妊娠外，患者還需要做好以下管理措施：①飲食管理，進(jìn)食低鹽、低脂、維生素K 含量低和易消化的飲食，忌煙酒；②保持身心愉悅，居室安靜、整潔，溫濕度適宜；③避免接觸危險(xiǎn)藥物和毒物。

2.3.2.2 隨訪管理 隨訪項(xiàng)目包括心功能分級(jí)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、6 min 步行距離、右心導(dǎo)管檢查等。結(jié)合臨床癥狀和肺動(dòng)脈壓及時(shí)調(diào)整治療方案，避免肺動(dòng)脈壓急劇升高導(dǎo)致猝死。

3 小結(jié)

據(jù)估計(jì)，全球大約有1 億的肺動(dòng)脈高壓患者[22]。研究顯示[23]，診斷時(shí)肺動(dòng)脈平均壓超過50 mmHg 的患者，其中1 年生存率低于50%。肺動(dòng)脈高壓患者早期多無自覺癥狀，隨肺動(dòng)脈壓力升高出現(xiàn)一些非特異性癥狀，如勞力性呼吸困難、乏力、心絞痛、暈厥、腹脹等，靜息癥狀的出現(xiàn)往往提示已到疾病晚期。本例患者雖診斷較晚，但經(jīng)過積極規(guī)范的治療，病情得以控制。因此，只有加強(qiáng)肺動(dòng)脈高壓衛(wèi)生知識(shí)的管理和宣教，才能提高人們對(duì)肺動(dòng)脈高壓的認(rèn)知程度，主動(dòng)配合肺動(dòng)脈高壓高危人群的篩查，從而做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期干預(yù)[24-25]。