李新飛，林樂(lè)濤，宋 莉，鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

腎血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)是腎臟良性腫瘤，由異形血管、平滑肌和脂肪組織組成[1]。本病男性發(fā)病率為0.1%，女性發(fā)病率為0.2%，在伴有結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex， TSC)患者中高達(dá)20%～30%[2]。腎AML可導(dǎo)致多種癥狀，以腰痛、血尿、出血等多見(jiàn)，腫瘤破裂出血更有可能危及生命[3]。破裂出血發(fā)生率在散發(fā)型腎AML及伴有TSC的腎AML中分別為14%和44%[4]。腎AML的治療方案與腫瘤大小、是否有癥狀及是否伴有TSC有關(guān)。對(duì)于直徑<4 cm的無(wú)癥狀腎AML可積極監(jiān)測(cè)，無(wú)需特殊處理；對(duì)于直徑≥4 cm及有癥狀的腎AML患者，部分腎切除術(shù)或選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)(selective arterial embolization, SAE)是首選治療方法。2012年TSC診療管理指南推薦以SAE作為腎AML急性出血的一線治療方法，但術(shù)后并發(fā)癥多、腎功能受損及栓塞后復(fù)發(fā)和再治療仍是亟待解決的問(wèn)題[5]。近年來(lái)，經(jīng)皮消融治療腎AML的有效性和安全性逐漸得到證實(shí)。本文對(duì)經(jīng)皮射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)、微波消融(microwave ablation， MWA)及冷凍消融(cryoablation， CA)用于治療腎AML的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 消融方法

1.1 RFA RFA是以一定頻率的射頻引起組織內(nèi)帶電荷的離子運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而摩擦生熱，使腫瘤組織壞死的微創(chuàng)療法，2008年報(bào)道用于治療孤立腎AML[6]，并被認(rèn)為是SAE之外的另一種可供選擇的微創(chuàng)治療方法，對(duì)不同大小的腎AML均有效。Matuszewski等[7]報(bào)道2例以血尿和腰痛為主要表現(xiàn)的直徑2 cm腎AML，接受B超引導(dǎo)下RFA治療后腫瘤完全消融，分別隨訪1.5年和3年，病灶體積均減小，且無(wú)復(fù)發(fā)。其他研究[8-9]也證實(shí)了RFA治療直徑<4 cm且有癥狀的腎AML的有效性。有學(xué)者[10]認(rèn)為經(jīng)皮RFA治療較小腎腫瘤的效果與外科手術(shù)相當(dāng)。對(duì)于直徑偏大的病灶，Gregory等[11]報(bào)道4例CT引導(dǎo)下RFA治療腎AML，病灶平均直徑15.1 cm，其中2例RFA聯(lián)合介入栓塞治療，隨訪4年消融部位脂肪成分增加，腫瘤組織占比由0.26降至0.17，病灶強(qiáng)化明顯減低，但腫瘤總體積無(wú)明顯變化，可能原因?yàn)槟[瘤組織已轉(zhuǎn)化為脂肪組織，隨訪期間均無(wú)腫瘤破裂出血或腎AML相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)。近年來(lái)，有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)冷循環(huán)RFA可避免消融電極周?chē)M織碳化和阻抗增高，更好地傳遞射頻能量，治療效果滿意。

經(jīng)皮RFA治療腎AML術(shù)后并發(fā)癥少，腎功能穩(wěn)定。Matuszewski等[7]采用超聲引導(dǎo)下RFA治療2例腎AML，術(shù)后患者肌酐水平無(wú)明顯變化，未出現(xiàn)并發(fā)癥。Castle等[4]同樣報(bào)道RFA治療腎AML術(shù)中及術(shù)后未見(jiàn)并發(fā)癥，隨訪21個(gè)月內(nèi)肌酐水平下降至0.03 mg/dl，且未出現(xiàn)短暫性血尿、肋間神經(jīng)離斷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。Gregory等[11]采用RFA治療病灶偏大的腎AML(病灶平均直徑15.1 cm)，治療前后腎功能保持在正常水平，1例出現(xiàn)生殖股神經(jīng)分布區(qū)麻木及疼痛，持續(xù)數(shù)月，無(wú)需進(jìn)一步治療。張士偉等[12]指出，術(shù)中實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)及準(zhǔn)確把握射頻能量是減少相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1.2 MWA MWA通過(guò)微波針釋放微波磁場(chǎng)使周?chē)肿痈咚傩D(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)并摩擦升溫，導(dǎo)致組織凝固、脫水、壞死，以達(dá)到治療目的。MWA是治療腎AML的另一種消融療法，但由于證據(jù)不足和經(jīng)驗(yàn)缺乏等原因，臨床應(yīng)用較少。Cristescu等[13]在2014年報(bào)道MWA治療6例直徑接近4 cm或栓塞治療后仍增大的腎AML，結(jié)果顯示MWA術(shù)后即刻腫瘤體積縮小6.0%，隨訪21個(gè)月時(shí)體積減小47%，增強(qiáng)CT顯示病灶無(wú)強(qiáng)化，所有患者均無(wú)復(fù)發(fā)或腫瘤破裂出血。Cristescu等[14]對(duì)11例腎AML行超聲引導(dǎo)下MWA，術(shù)前腎AML病灶平均體積27.5 cm3、直徑3.4 cm，術(shù)后即刻體積和直徑分別為26.3 cm3、3.3 cm，腫瘤病灶強(qiáng)化減低(術(shù)后CT值由術(shù)前44.1 HU減低至14.6 HU)，消融成功率100%；隨訪23.1個(gè)月，腫瘤體積縮小至12.1 cm3，直徑減小至2.4 cm，病灶強(qiáng)化程度進(jìn)一步減低(CT值10.0 HU)，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)和自發(fā)出血；其中2例多發(fā)腎AML患者由于病灶持續(xù)增大需再次MWA，其余患者均未二次治療。Han等[15]對(duì)19例腎AML行超聲引導(dǎo)下MWA，其中9例臨床表現(xiàn)為腰痛，其余無(wú)明顯癥狀，病灶平均直徑(3.4±1.7)cm；術(shù)后4例CEUS顯示消融不徹底，殘余病灶直徑1.1 cm，2例再次行MWA，其余病灶完全消融；隨訪10個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)，4例未完全消融病灶體積未增加。

MWA對(duì)腎功能影響小，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。Cristescu等[14]對(duì)11例腎AML行MWA，術(shù)后腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)較術(shù)前無(wú)明顯變化，1例發(fā)生腎包膜下血腫但無(wú)明顯不適，數(shù)日后血腫自行吸收，未見(jiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。Han等[15]以超聲引導(dǎo)下MWA治療19例腎AML，治療前后患者腎功能穩(wěn)定，1例術(shù)后發(fā)熱伴右后腹壁腫脹，行穿刺引流液培養(yǎng)大腸桿菌陽(yáng)性，抗生素治療19天后感染被控制；另有1例發(fā)生降結(jié)腸瘺，術(shù)后間歇性發(fā)熱，左后腹壁皮下約12 cm×8 cm團(tuán)塊，手術(shù)清創(chuàng)并充分引流、抗感染1個(gè)月后恢復(fù)；其他輕微并發(fā)癥包括包膜下血腫、腰痛、發(fā)熱等，對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。

1.3 CA CA通過(guò)液態(tài)制冷劑的吸熱蒸發(fā)而帶走組織熱量，使目標(biāo)消融部位溫度降低，在保留附近腎實(shí)質(zhì)的同時(shí)破壞腫瘤組織，可預(yù)防腎AML出血并有效緩解癥狀；但CA治療腎AML的報(bào)道較少，技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不足，臨床應(yīng)用有限[16]。Delworth等[17]采用CA治療1例孤立腎AML并TSC，病灶 8 cm×10 cm，隨訪3個(gè)月后增大10%。近年來(lái)，隨著CA技術(shù)的發(fā)展和介入科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)皮CA治療較小腎AML的效果已逐漸得到證實(shí)。Johnson等[18]對(duì)3例腎AML行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮CA，腫瘤直徑分別為1.2、1.6和2.5 cm，其中2例治療后達(dá)到徹底消融，影像學(xué)隨訪病灶完全瘢痕化，另1例有殘余病灶但強(qiáng)化減低，隨訪期間均未見(jiàn)腎AML相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)。1項(xiàng)Meta分析[19]結(jié)果顯示， CA治療19例腎AML，3年內(nèi)100%無(wú)需再次干預(yù)，提示該方法有效，但無(wú)并發(fā)癥數(shù)據(jù)。接受CA治療的腎AML患者短期內(nèi)腎功能穩(wěn)定，并發(fā)癥發(fā)生率低，但證據(jù)尚不充分。Johnson等[18]采用經(jīng)皮CA治療3例腎AML，治療前后血肌酐和血尿素氮水平無(wú)明顯變化，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)。Makki等[16]報(bào)道19例腎AML患者接受CA治療前后血肌酐與eGFR無(wú)明顯變化，12例經(jīng)皮CA患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，而7例腹腔鏡下CA患者中的3例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例因包膜下血腫接受輸血治療(Clavien-Dindo評(píng)分2分)，2例術(shù)后出現(xiàn)腰痛、皮下氣腫(Clavien-Dindo評(píng)分1分)，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2 不同消融療法的優(yōu)劣

RFA能夠減少術(shù)中腎臟血流阻斷時(shí)間，降低缺血再灌注損傷的發(fā)生概率，建議應(yīng)用于腫瘤病灶較小、單發(fā)病灶或孤立腎、腎功能較差、不能耐受手術(shù)的患者或栓塞治療失敗者。雖然亦有RFA用于直徑較大腎AML的報(bào)道[11]，但證據(jù)尚不充分。與RFA相比，MWA能夠在更短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生面積更大和溫度更高的消融區(qū)域[20]，更有效穿透脂肪[21]。對(duì)于病灶直徑<4 cm者，如栓塞后腫瘤仍增大及有保留腎功能的需求，可嘗試MWA，但現(xiàn)有的研究[14-15]結(jié)果表明MWA治療效果并不令人滿意，可能存在病灶殘留，同時(shí)高能量易誤傷周?chē)M織，產(chǎn)生更多并發(fā)癥。既往研究[17-19]顯示，CA可能是一種安全有效的保留腎單位的腎AML治療方法，適用于病灶體積較小、不耐受手術(shù)的患者。對(duì)于位置靠近中央的腎AML，CA損傷集合系統(tǒng)和輸尿管的風(fēng)險(xiǎn)更低[22]。RFA、MWA及CA均不適用于急性破裂出血的腎AML，由于多發(fā)性和雙側(cè)表現(xiàn)，與TSC相關(guān)的腎AML可能同樣不適合消融治療[23]。

3 消融療法與其他方法的對(duì)比

經(jīng)皮消融療法治療腎AML可能與手術(shù)切除具有相同的療效，雖然其適用范圍不及手術(shù)，但在保護(hù)腎功能、減少并發(fā)癥等方面更有優(yōu)勢(shì)，然而目前尚缺乏相關(guān)對(duì)比研究。Sun等[24]分析3 842例接受部分腎切除手術(shù)治療并伴有TSC的腎AML患者資料，結(jié)果顯示術(shù)后血尿、腰痛等癥狀明顯緩解，但術(shù)后并發(fā)癥多且發(fā)生率高，包括疼痛、出血、腎功能受損、腸梗阻等，有3.0%患者需再次接受手術(shù)治療，后續(xù)接受栓塞治療率高達(dá)89.3%。Lin等[25]報(bào)道23例接受機(jī)器人輔助下部分腎切除術(shù)的腎AML患者，3例因出血接受術(shù)中輸血，隨訪期間監(jiān)測(cè)eGFR下降13.1%。

相比SAE，消融療法治療腎AML術(shù)后復(fù)發(fā)率和再治療率更低，能更好地保護(hù)腎功能，且并發(fā)癥較少，但其適用范圍不及SAE，尤其對(duì)于病灶較大和急性出血的腎AML患者。王承恩等[26]報(bào)道，超選擇性動(dòng)脈栓塞對(duì)巨大型腎AML破裂出血的控制率達(dá)100%，但其中需要進(jìn)行多次栓塞的比例高達(dá)56.25%。陳毅等[27]采用SAE治療5例腎AML破裂出血，成功率100%，但均有不同程度并發(fā)癥，包括腎區(qū)疼痛、血尿、發(fā)熱、嘔吐、黃疸及對(duì)比劑外溢等。

綜上所述，盡管經(jīng)皮消融治療腎AML的適應(yīng)證不及手術(shù)、SAE等方法，但其治療有效性及安全性逐漸得到認(rèn)可。經(jīng)皮消融療法能否作為治療腎AML的一線方案，以及消融療法與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用的療效等仍是亟待解決的問(wèn)題。隨著消融技術(shù)的成熟和普及，未來(lái)在大樣本、多中心臨床試驗(yàn)及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的支持下，消融治療腎AML將會(huì)得到進(jìn)一步推廣。