郭燕兵，蘇秀琴,*，于世平，喬建軍，馮敬東，衛(wèi) 丹，李 強，杜晶磊

(1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院介入治療科，山西 太原 030001)

表1 2組PPP產(chǎn)婦臨床資料

近年來，隨著臨床剖宮產(chǎn)率上升，兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa, PPP)、胎盤植入等胎盤異常附著發(fā)生率明顯升高，且與之相關(guān)的產(chǎn)程大出血發(fā)生率也明顯升高。目前已有研究[1-2]證實了介入治療在PPP中的有效性，但既往相關(guān)介入治療研究[3-4]多著重于對比觀察球囊阻斷不同部位的阻斷效果，較少涉及對于不同類型球囊的比較。本研究對比分析Fogarty取栓球囊與經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplastry， PTA)普通擴張球囊(PTA球囊)在PPP剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年3月—2018年8月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)并于術(shù)中接受球囊阻斷髂內(nèi)動脈的57例PPP產(chǎn)婦的資料年齡21～41歲，平均(31.6±4.7)歲，孕周34～40周，平均(36.71±1.81)周； 2例既往接受剖宮產(chǎn)2次，55例均為1次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有剖宮產(chǎn)史；②術(shù)前經(jīng)超聲和/或MRI并結(jié)合臨床診斷為PPP。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心腦血管疾病或肝、腎功能異常；②非單胎妊娠；③其他妊娠并發(fā)癥，如妊娠高血壓、妊娠先兆子癇、妊娠糖尿病等；④臨床資料不完整。依據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)中阻斷髂內(nèi)動脈所用球囊，將其分為2組：A組27例，采用Fogarty取栓球囊；B組30例，采用PTA球囊。見表1。

1.2 儀器與方法 采用Philips Allura Xper FD 20血管造影機引導(dǎo)介入操作。于剖宮產(chǎn)術(shù)中分別采用Fogarty取栓球囊或PTA球囊阻斷髂內(nèi)動脈。術(shù)中記錄剖宮產(chǎn)手術(shù)時間(從患者進入產(chǎn)科手術(shù)室至剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束的時間)、出血量、是否輸血及輸血量。剖宮產(chǎn)術(shù)后，對陰道持續(xù)出血者行DSA引導(dǎo)下子宮動脈栓塞術(shù)，對各種止血措施均無效或胎盤植入合并子宮腔內(nèi)嚴(yán)重感染等并發(fā)癥的病情兇險患者行子宮切除術(shù)。住院期間監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征并觀察術(shù)后并發(fā)癥情況；如術(shù)后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦凝血功能嚴(yán)重紊亂或因合并感染等導(dǎo)致生命體征不平穩(wěn)，則將其轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(intensive care unit， ICU)治療。

表2 2組PPP產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后情況

圖1 兇險性前置胎盤孕婦，孕37+1周，孕3產(chǎn)1 剖宮產(chǎn)術(shù)中在DSA引導(dǎo)下將Fogarty取栓球囊置入雙側(cè)髂內(nèi)動脈，采用2 ml注射器手動推注稀釋的對比劑，使雙側(cè)球囊完全充盈 圖2 兇險性前置胎盤孕婦，孕36+3周，孕3產(chǎn)1 剖宮產(chǎn)術(shù)中在DSA引導(dǎo)下將PTA球囊置入雙側(cè)髂內(nèi)動脈，采用壓力泵注入稀釋的對比劑，使雙側(cè)球囊完全充盈

1.2.1 Fogarty取栓球囊 在導(dǎo)管室內(nèi)，于局部麻醉下采用Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)雙側(cè)股動脈，置入6F動脈鞘(Terumo Corporation)，以Cobra導(dǎo)管(Terumo Corporation)分別進行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影。根據(jù)髂內(nèi)動脈主干直徑及長度選取Fogarty取栓球囊(Edwards Lifesciences公司)和導(dǎo)管(5F或6F)，并利用導(dǎo)絲交換技術(shù)將其選擇至雙側(cè)髂內(nèi)動脈。以2 ml注射器分別手動推注稀釋的對比劑(370 mgI/ml碘帕醇經(jīng)生理鹽水1∶1稀釋，濃度185 mgI/ml)0.8～1.0 ml(碘含量148～185 mg)充盈雙側(cè)球囊(圖1)，造影確認球囊位置和血流阻斷效果滿意后，排空球囊并將球囊導(dǎo)管體外段固定于體表。將患者轉(zhuǎn)至產(chǎn)科手術(shù)室行剖宮產(chǎn)，在胎兒娩出后、胎盤分離前，由產(chǎn)科醫(yī)師根據(jù)術(shù)中出血情況適時排空或再次充盈球囊止血。如術(shù)后2 h無出血現(xiàn)象，則拔除球囊導(dǎo)管及股動脈鞘。出血較多時，拔除球囊導(dǎo)管后行DSA引導(dǎo)下子宮動脈栓塞術(shù)。

1.2.2 PTA球囊 在導(dǎo)管室內(nèi)行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，方法同前。根據(jù)髂內(nèi)動脈主干直徑及長度選取PTA普通擴張球囊(Boston Scientific公司)導(dǎo)管(直徑6～8 mm，長度20～40 mm)。經(jīng)動脈鞘更換加硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將球囊導(dǎo)管分別選擇至雙側(cè)髂內(nèi)動脈，采用加壓泵分別注入稀釋對比劑(370 mgI/ml碘帕醇經(jīng)生理鹽水1∶1稀釋，濃度185 mgI/ml)1.8～2.2 ml(碘含量333～407 mg)充盈雙側(cè)球囊(圖2)，造影確認球囊位置和血流阻斷效果滿意后，記錄壓力泵刻度，排空球囊，并將球囊導(dǎo)管體外段和壓力泵固定于體表。將患者轉(zhuǎn)至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)，術(shù)中球囊充盈、排空及拔除方法同前。

1.3 臨床評價 術(shù)后根據(jù)治療情況及術(shù)后并發(fā)癥對其臨床結(jié)局進行評價：①剖宮產(chǎn)后順利出院；②合并術(shù)后并發(fā)癥；③接受子宮動脈栓塞術(shù)；④接受子宮切除術(shù)；⑤轉(zhuǎn)入ICU。順利出院者為臨床結(jié)局良好，后4類為臨床結(jié)局不佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。正態(tài)分布計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，2組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 2組間剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、是否輸血、輸血量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05，表2)；與B組比較，A組剖宮產(chǎn)手術(shù)時間明顯縮短，輸血患者占比更低，且術(shù)中出血量及輸血量均明顯減少。

2.2 術(shù)后情況 A組1例因左小腿腫脹、疼痛于術(shù)后第5天接受超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腿肌間血栓形成，1例因左下肢腫脹、疼痛于術(shù)后第3天接受超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)下肢深靜脈血栓形成，抗凝治療后均好轉(zhuǎn)。B組1例因右下肢麻木、皮溫略低于左側(cè)于術(shù)后第2天經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)股淺動脈血栓形成，予抗血小板治療1天后好轉(zhuǎn)；3例因凝血功能紊亂轉(zhuǎn)入ICU；1例因膀胱與子宮廣泛粘連且經(jīng)子宮動脈栓塞后仍難以止血而接受子宮切除術(shù)。2組間在術(shù)中是否行子宮動脈栓塞方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.52，P=0.22，表2)。A、B組產(chǎn)婦住院時間分別為(9.22±2.31)天和(9.30±2.62)天，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.12，P=0.91)。

2.3 臨床結(jié)局 A組臨床結(jié)局良好及不佳者分別為12例和15例，B組分別為18例和12例；2組間產(chǎn)婦臨床結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.38，P=0.24)。

3 討論

PPP是妊娠晚期出血的主要原因之一，目前病因尚不明確，多次流產(chǎn)、多孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史等均為高危因素。臨床有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦發(fā)生PPP時常合并胎盤植入，可引起難治性大出血，往往需行子宮切除?？紤]到子宮對女性的重要性及從人文關(guān)懷角度出發(fā)，在達到治療目的前提下采取保守治療，無疑是更佳選擇[5]。Broekman等[6]發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量>1 000 ml的產(chǎn)婦中，以球囊阻斷髂內(nèi)動脈者所占比例明顯低于未預(yù)置球囊者。本研究中，A、B組剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量分別為500(300)ml和700(150)ml，產(chǎn)婦出血量大多在1 000 ml以下，且A組較B組明顯減少，與既往研究[6]報道相符。

球囊擴張導(dǎo)管既可用于血管成形，也可用于阻斷血流[7]。球囊能充分阻斷血流，同時在較大程度上避免損傷血管，常用于骨盆部位巨大骨腫瘤、嚴(yán)重骨盆骨折等的治療中。前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，球囊阻斷部位為盆腔血管，阻斷時間較骨腫瘤切除術(shù)中球囊阻斷時間短，但仍需考慮到血流阻斷時間對下肢供血的影響。

本研究基于以下各點選取球囊阻斷髂內(nèi)動脈：①子宮動脈大多由髂內(nèi)動脈供血[8-9]；②髂內(nèi)動脈直徑較腹主動脈更細，相對損傷小、并發(fā)癥少；③栓塞或阻斷部位越接近遠端，則效果越優(yōu)；④如止血效果差，可將球囊留置在血管內(nèi)長達12 h[2]，亦可加行子宮動脈栓塞術(shù)；⑤髂內(nèi)動脈長時間阻斷不易造成盆腔組織缺血壞死[10]，而腹主動脈阻斷每充盈球囊5 min需抽癟球囊1 min[11]，長時間阻斷則需2次連續(xù)阻斷間停歇10～15 min，以防下肢缺血、壞死或血栓形成；⑥產(chǎn)婦處于高動力性循環(huán)狀態(tài)，心、腎負擔(dān)重，球囊阻斷髂內(nèi)動脈對其腎功能的影響相對較小。

球囊阻斷血管可能引發(fā)血栓[12]。本研究3例術(shù)后血栓形成，A組2例均為靜脈血栓，可能由于孕婦為髙凝體質(zhì)及產(chǎn)后活動較少所致；B組1例動脈血栓，可能為撤出球囊導(dǎo)管時損傷血管內(nèi)膜繼發(fā)血栓。Fogarty球囊形狀較圓鈍，充盈后呈球狀，球囊回縮時囊壁完全貼附于導(dǎo)管，撤出球囊時無需特殊處理；且為順應(yīng)性取栓球囊，與血管壁貼合性好，血流堵塞徹底，不受髂內(nèi)動脈主干至分支逐漸變細的影響，從而控制出血的效果更佳；但如對球囊壓力掌握不好，可對血管壁造成損害，如球囊壓力過大可導(dǎo)致假性動脈瘤[13]。PTA球囊充盈后呈柱狀，抽癟后邊緣較銳利，球囊回縮時囊壁不能完全貼附于導(dǎo)管，術(shù)中應(yīng)盡可能負壓抽吸，將球囊完全抽癟，以便將其從導(dǎo)管鞘中撤出，否則撤出時易損傷血管內(nèi)膜，增大術(shù)后發(fā)生下肢血栓風(fēng)險；其優(yōu)點在于其對壓力的承受能力較強，有利于擴張狹窄血管且避免出現(xiàn)球囊或血管破裂，但球囊過大易引起血管損傷，且球囊充盈后呈粗細均勻的柱狀，與髂內(nèi)動脈移行變細呈錐形的特點不相適應(yīng)，不太適用于臨時阻斷血管以防止出血，在使用時需精確測量髂內(nèi)動脈主干至子宮動脈分支的長度和直徑以選取球囊。

總之，PPP產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中髂內(nèi)動脈阻斷時，F(xiàn)ogarty取栓球囊阻斷血流效果優(yōu)于PTA球囊，術(shù)中出血量更少，手術(shù)視野更為清晰，有利于縮短手術(shù)時間。