李承志，林印勝，張 紅，劉玉龍，李王海，張 艷

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入與血管外科，廣東 廣州 510632)

隨著血管腔內(nèi)治療在下肢動脈硬化閉塞癥中的廣泛應(yīng)用，藥物涂層球囊等越來越多的新器械應(yīng)用于臨床[1]；且有學(xué)者[2-3]嘗試將減容治療與藥物涂層球囊相結(jié)合，以獲得更好的長期療效。但減容治療的開展也使臨床面臨一些新問題，特別是發(fā)生并發(fā)癥后如何及時有效處理等。本研究探討下肢動脈硬化閉塞癥減容治療的并發(fā)癥及其處理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年8月—2018年1月于我院接受減容治療的167例下肢動脈硬化閉塞癥患者，男96例，女71例，年齡54～88歲，平均(71.3±12.5)歲；共188條患肢，對同一患者的不同肢體進行減容治療時至少間隔14天，減容治療前患者均有不同程度患側(cè)肢體跛行、靜息痛、潰瘍形成等缺血癥狀，且經(jīng)下肢動脈超聲、CTA或MRA檢查確診；患肢Rutherford分級：3級15肢，4級59肢，5級77肢，6級37肢。依據(jù)減容治療方式，將患者分為溶栓組(43例46肢接受置管溶栓術(shù))、取栓組(42例49肢接受機械血栓清除術(shù))及旋切組(82例93肢接受定向斑塊旋切術(shù))。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis Zeego DSA機作為減容治療引導(dǎo)設(shè)備。術(shù)前根據(jù)患者體質(zhì)量予以肝素化，劑量3 mg/kg體質(zhì)量，每小時追加半量肝素。

1.2.1 置管溶栓術(shù) 對急性期、無出血風(fēng)險且年齡<80歲患者，通過DSA明確病變位置后，將Unifuse溶栓導(dǎo)管(上海美創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入病變段。隨后將患者送返病房，以微量泵泵入40萬U尿激酶，每日2次。每日復(fù)查凝血指標(biāo)及造影，及時調(diào)整導(dǎo)管位置并決定下一步處理(如繼續(xù)溶栓治療或拔管結(jié)束溶栓治療)。

1.2.2 機械血栓清除術(shù) 對急性期下肢動脈硬化閉塞癥患者采用Angiojet取栓導(dǎo)管(Boston Scientific公司)，于DSA引導(dǎo)下導(dǎo)絲通過病變段后，沿導(dǎo)絲送入取栓導(dǎo)管，根據(jù)出血風(fēng)險和年齡評估決定是否進行噴藥模式(適用于無溶栓禁忌證患者的新鮮血栓)，而后對病變段進行反復(fù)抽吸。Rotarex取栓導(dǎo)管(Straub公司)適用于急性期及亞急性期下肢動脈硬化閉塞癥或慢性期血栓，操作過程同上，但需采用專用導(dǎo)絲通過病變段。

1.2.3 定向斑塊旋切術(shù) 對鈣化相對較輕者選用Silverhawk斑塊旋切系統(tǒng)(Medtronic公司)，鈣化嚴(yán)重者選用Turbohawk斑塊旋切系統(tǒng)(Medtronic公司)。確保導(dǎo)絲從動脈真腔通過病變段，而后將斑塊旋切系統(tǒng)沿導(dǎo)絲送入病變段，并分四個象限分別對病變段進行反復(fù)旋切，速度約1 cm/s；當(dāng)收集器積滿后，將旋切系統(tǒng)取出體外進行清洗，之后再次送入體內(nèi)，直至旋切滿意(DSA示殘余狹窄<30%)。

1.3 并發(fā)癥分析 分析各種減容方式術(shù)中并發(fā)癥的種類、發(fā)生率及處理方案。

1.4 評價及隨訪 術(shù)后即刻對患者進行Rutherford分級。術(shù)后隨訪評價血管通暢及癥狀緩解情況，于術(shù)后1、3、6個月對患者隨訪進行下肢動脈超聲檢查，術(shù)后12、24個月復(fù)查CTA，計算患肢血管初期通暢率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。比較3組間術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率，如理論頻數(shù)>5，或1<1/5及以下理論頻數(shù)≤5，采用行×列表資料χ2檢驗；如理論頻數(shù)<1，或1<1/5及以上理論頻數(shù)≤5，則采用行×列表資料的Fisher確切概率法。以配對樣本W(wǎng)ilcoxon符號秩檢驗比較術(shù)前與術(shù)后患肢Rutherford分級的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

溶栓組以置管溶栓術(shù)治療46條患肢。取栓組中，采用Angiojet取栓導(dǎo)管治療16肢、Rotarex取栓導(dǎo)管治療33肢。旋切組中，采用Silverhawk斑塊旋切系統(tǒng)治療21肢、Turbohawk斑塊旋切系統(tǒng)治療72肢。對1例患者的2條患肢因斑塊過硬無法充分切除而治療失敗，減容治療的技術(shù)成功率為98.94%(186/188)。

術(shù)中并發(fā)癥見表1、圖1～3。血管破裂出血14例，其中6例因出血量>400 ml予以輸血治療；9例(9肢)通過壓迫方式止血成功，5例(5肢)壓迫無效，予覆膜支架植入后成功止血。5例(5肢)栓子脫落引發(fā)栓塞，其中1例(1肢)股深動脈栓塞，經(jīng)Angiojet取栓導(dǎo)管抽吸后血管復(fù)通，2例(2肢)脛前動脈栓塞及2例(2肢)腓動脈栓塞均經(jīng)置管溶栓后血管復(fù)通。2例(2肢)急性血栓形成均位于股淺動脈，考慮為順行穿刺后股動脈穿刺點壓迫止血過緊所致，經(jīng)置管溶栓后血栓溶解。1例以Rotarex取栓導(dǎo)管清除血栓時，由于血栓頭端較硬導(dǎo)致導(dǎo)絲熔斷，經(jīng)抓捕器成功抓捕移除斷裂導(dǎo)絲。Fisher確切概率法分析顯示，3組間術(shù)中并發(fā)血管破裂出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)，而栓子脫落引發(fā)栓塞、急性血栓形成及導(dǎo)絲斷裂發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.891、1.000、0.261)。經(jīng)對癥處理后，術(shù)中并發(fā)癥均得到解決，無手術(shù)相關(guān)死亡病例。

組別血管破裂出血栓子脫落引發(fā)栓塞急性血栓形成導(dǎo)絲斷裂總計溶栓組(n=46)21.74(10/46)4.35(2/46)2.17(1/46)028.26(13/46)取栓組(n=49)2.04(1/49)2.04(1/49)02.04(1/49)6.12(3/49) Angiojet取栓導(dǎo)管(n=16)06.25(1/16)006.25(1/16) Rotarex取栓導(dǎo)管(n=33)3.03(1/33)003.03(1/33)6.06(2/33)旋切組(n=93)3.23(3/93)2.15(2/93)1.08(1/93)06.45(6/93) Silverhawk斑塊旋切系統(tǒng)(n=21)4.76(1/21)4.76(1/21)009.52(2/21) Turbohawk斑塊旋切系統(tǒng)(n=72)2.78(2/72)1.39(1/72)1.39(1/72)05.56(4/72)

圖3 患者男，81歲，右下肢動脈硬化閉塞，采用Rotarex取栓導(dǎo)管行機械血栓清除術(shù) A.術(shù)中DSA示腘動脈遠(yuǎn)端未顯影； B.取栓過程中發(fā)生導(dǎo)絲斷裂，箭示斷裂的導(dǎo)絲頭端； C、D.通過抓捕器將導(dǎo)絲斷端取出后,繼續(xù)采用Rotarex取栓導(dǎo)管反復(fù)取栓，DSA示右側(cè)脛前、脛后及腓動脈復(fù)通

術(shù)后隨訪6～72個月，中位隨訪時間36個月。術(shù)后12、24個月初期通暢率分別為78.19%(147/188)、61.17%(115/188)。術(shù)后缺血癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，患肢Rutherford分級：0級162肢，1級26肢；與術(shù)前比較，Rutherford分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.730，P=0.002)。

3 討論

為降低下肢動脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)治療術(shù)后再狹窄發(fā)生率，減容理念被引入臨床，主要包括早期的置管溶栓術(shù)及新近的機械取栓術(shù)、斑塊旋切術(shù)及激光血管內(nèi)成形術(shù)等[4]。已有研究[4-6]證實上述減容手術(shù)方法效果較為確切，但減容治療也存在其并發(fā)癥。本研究探討減容治療術(shù)中可能遇到的并發(fā)癥種類及處理策略，以期為臨床工作提供參考。

置管溶栓術(shù)是針對急性動脈栓塞和血栓形成的經(jīng)典治療方法[7]，但其并發(fā)癥尤其是出血的發(fā)生率高達(dá)30.3%[8]。本組置管溶栓術(shù)中患肢血管破裂出血發(fā)生率為21.74%(10/46)，且其中有6例患者因出血量較多需輸血治療，但經(jīng)積極用藥和術(shù)中壓迫或覆膜支架植入等處理后均成功止血。術(shù)前嚴(yán)格評估適應(yīng)證和出血風(fēng)險有助于避免溶栓導(dǎo)致的出血并發(fā)癥，術(shù)中輕柔操作、嚴(yán)格控制溶栓藥物劑量并嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征亦可起到一定預(yù)防作用[9]。

采用Angiojet取栓導(dǎo)管行機械血栓清除術(shù)是利用液體沖擊產(chǎn)生負(fù)壓的原理將血管內(nèi)急性期血栓取出體外[10]。本組1例以Angiojet取栓導(dǎo)管取栓患者的1條患肢出現(xiàn)異位栓塞，經(jīng)及時血栓抽吸后無不良事件發(fā)生。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，本研究中僅出血率3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而以Angiojet取栓導(dǎo)管取栓過程中無出血發(fā)生，提示其安全性較高，但也可能是與本組樣本量過小有關(guān)。采用Rotarex取栓導(dǎo)管行機械血栓清除術(shù)則是通過取栓導(dǎo)管頭端高速旋轉(zhuǎn)的螺旋裝置產(chǎn)生負(fù)壓將血栓吸出體外[6]，并發(fā)癥相對較多，治療急性或亞急性股腘動脈閉塞時遠(yuǎn)端栓塞率為6%，穿孔率為1.2%[11]。本研究采用Rotarex取栓導(dǎo)管取栓時，1例1條患肢發(fā)生血管破裂出血，另1例1條患肢發(fā)生導(dǎo)絲斷裂，可能與導(dǎo)管選擇及術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)。對采用Rotarex取栓導(dǎo)管取栓時，需要嚴(yán)格把握靶血管的直徑，6F導(dǎo)管適合治療直徑3～5 mm血管，8F導(dǎo)管適用于直徑5～8 mm血管。此外，在機械取栓過程中應(yīng)經(jīng)常沖洗導(dǎo)管，避免塞管；一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲發(fā)熱、轉(zhuǎn)動，需立即停止取栓，將導(dǎo)管取出體外清洗。

目前國內(nèi)常用的定向斑塊旋切系統(tǒng)主要為Silverhawk及Turbohawk旋切系統(tǒng)，在順利通過真腔的前提下，二者均可用于慢性下肢動脈硬化閉塞癥的血管腔內(nèi)減容治療，且后者更適用于鈣化病變[5]。但定向旋切術(shù)相關(guān)動脈破裂發(fā)生率為5.3%，遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率率為3.8%，急性血栓形成發(fā)生率為2.0%[12]。本研究旋切組術(shù)中血管破裂出血、栓子脫落引發(fā)栓塞及急性血栓形成發(fā)生率分別為3.23%(3/93)、2.15%(2/93)及1.08%(1/93)。術(shù)中血管破裂出血時應(yīng)立即予球囊封堵及體外壓迫處理，如30 min仍無法止血，則需置入覆膜支架止血，對發(fā)生在遠(yuǎn)端的微小栓塞無需特殊處理。

總之，對于減容治療下肢動脈硬化閉塞癥相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)給予足夠重視，有效預(yù)防是關(guān)鍵；一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，需及時予以處理，以免造成嚴(yán)重后果。