周丹慶

浙江省寧波市鄞州區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院 浙江 寧波315040

葉海主任中醫(yī)師，系第二批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)骨傷科臨床診療工作逾五十載，博覽群書，學驗俱豐，在對骨傷疾病的臨證診治方面有獨道的見解。葉師在結合前人相關經(jīng)驗基礎上，提出了“經(jīng)緯辨證”理論，為骨傷疾病的診療提供了捷徑。筆者有幸跟隨葉師臨證學習，獲益匪淺，茲將葉師運用“經(jīng)緯辨證”理論治療股骨頭無菌性壞死的經(jīng)驗總結如下，供同道參考。

1 “經(jīng)緯辨證”理論要點

中醫(yī)骨傷科作為一個相對獨立的?？祁I域，其疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療均不同于其他的中醫(yī)學科，單純地運用八綱辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證及病因辨證等辨證方法，診療思路具有一定的局限性。骨傷疾病雖然多以局部的癥狀及體征為首要表現(xiàn)，但患者的體質因素、其他部位或臟器的病變性質卻能夠揭示局部病變的本質屬性。因此，在診治骨傷疾病時，將局部與整體、辨病與辨證、分期與分型、定位與定性等多種因素進行綜合，庶可全面、準確地了解疾病本質，避免誤診和漏診［1］。隨著中醫(yī)學體系的不斷完善，技術操作性的日益規(guī)范，具有骨傷特色的中醫(yī)理論的形成，有一定的必然性和必要性。

葉師根據(jù)多年的骨傷疾病診治研究工作經(jīng)驗，以古代哲學思想和歷代醫(yī)家對骨傷疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、治療經(jīng)驗總結為基礎，提出“經(jīng)緯辨證”理論，通過整理分析搜集到的臨床資料，合理設定經(jīng)線與緯線。由于骨傷疾病常以局部病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，一般情況下，依據(jù)臨床主癥或者檢查結果設定為“緯線”，依據(jù)中醫(yī)病因病機設定為“經(jīng)線”。設置的經(jīng)線和緯線交叉產(chǎn)生多個要“點”，將這些要“點”連接，疾病的真實“面”貌也就隨之浮出水面［2-3］。這種設“緯”、辨“經(jīng)”、定“點”、集“面”的思辨方法，以臨床檢查為基礎，望聞問切四診合參為依托，與中醫(yī)學的整體觀念、辨證論治等傳統(tǒng)辨證方式相結合，快速地明確疾病的各個要素，即成為“經(jīng)緯辨證”理論的基本理論要點［4］。

2 “經(jīng)緯辨證”理論在股骨頭無菌性壞死中的應用

“股骨頭無菌性壞死”又稱為“股骨頭缺血性壞死”，是臨床中較為常見的骨傷科疑難疾病。該病好發(fā)于中青年人，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。在早期如不給予及時、有效地干預，預后較差，約有4/5的患者將會在5年內(nèi)快速發(fā)展為股骨頭塌陷，最終破壞整個髖關節(jié)的形態(tài)與功能［5-7］。葉師運用“經(jīng)緯辨證”理論診治股骨頭無菌性壞死，能夠迅速地抓住主要矛盾，準確地定性，為股骨頭無菌性壞死的診療提供捷徑。

葉師認為，股骨頭無菌性壞死是一種慢性疾病，發(fā)生、發(fā)展的時間較長。其病機是本虛和標實相互作用，本虛即氣血不足、肝腎虧虛，標實即風寒、痰濕、氣滯、血瘀等邪氣閉阻于經(jīng)絡，筋骨失于濡養(yǎng)，股骨頭局部缺血壞死。X線或CT等檢查是股骨頭無菌性壞死分期診斷的常用檢查方法，葉師將其結果作為劃分緯線的依據(jù)，根據(jù)股骨頭外形是否完整，關節(jié)間隙是否正常分為緯線一和緯線二；通過整體辨證，將中醫(yī)病因病機作為劃分經(jīng)線的依據(jù)，分為寒濕痹阻、風痰阻絡、氣滯血瘀、氣血不足、肝腎虧虛5條經(jīng)線。

緯線一：癥狀為髖部疼痛，活動后加重，肌肉痙攣，髖關節(jié)內(nèi)旋活動受限，間歇性跛行。早期“4”字試驗、Thomas 征陽性。X 線或CT 檢查顯示可為陰性?；蛞姽晒穷^外形完整，關節(jié)間隙正常，股骨頭輕度骨質疏松，硬化變或囊性變，骨小梁界限模糊、紊亂［8］。

經(jīng)線一：髖部拘急冷痛，得溫則舒，遇寒或者變天時加重，惡風畏寒，四肢不溫，舌質淡紅、苔薄白，脈弦緊。證型：寒濕痹阻證。治法：祛風除濕，散寒止痛。方藥：獨活、秦艽、防風、防己、延胡索各10g，海風藤、懷牛膝各15g，桂枝、制川烏（先煎）各9g，陳皮、清甘草各5g，細辛3g，炒稻芽20g。

經(jīng)線二：髖部酸脹疼痛，肢體困重僵硬，形體多肥胖，困倦乏力，痰涎較多，腹脹納呆，或有便溏，舌質淡紅、苔白膩，脈沉或濡。證型：風痰阻絡證。治法：健脾化痰，祛風宣痹。方藥：黨參、茯苓、炒白芍、僵蠶、懷牛膝各15g，姜半夏、膽南星、柴胡、防風、蜂房、延胡索各10g，陳皮、清甘草各5g，炒稻芽20g。

經(jīng)線三：髖部疼痛如刺痛或如鳥啄，痛有定處，痛處拒按，晝輕夜甚，面色晦暗，舌質紫黯或有瘀斑、苔薄白，脈沉澀。證型：氣滯血瘀證。治法：破血逐瘀，行氣通絡。方藥：赤芍、炒白芍、米仁各20g，三棱、莪術、穿山甲（先煎）、制川烏（先煎）各10g，黨參、炒白術、鹿角片（先煎）、川牛膝各15g，橘紅、橘絡、清甘草各5g，生黃芪30g。

分析：緯線一因外邪侵襲機體，經(jīng)絡氣血不暢，股骨頭局部血液供給受阻，筋骨失去濡養(yǎng)而發(fā)病。此期病程相對較短，以邪實為主。臨床以髖部疼痛為主癥。早期X線或CT檢查多無明顯變化，股骨頭外形完整，關節(jié)間隙正常。經(jīng)整體辨證，根據(jù)邪氣的性質不同，劃分為三條經(jīng)線：經(jīng)線一從外感風寒濕邪，寒濕阻滯經(jīng)絡，氣血瘀滯不通，致使筋骨失去正常濡養(yǎng)來論述病機。葉師以獨活祛風濕、止痹痛，獨活為治療下部腰痛的要藥；細辛、秦艽、防風、防己、海風藤、桂枝配合獨活共奏祛風除濕散寒之功；“急則治其標”，延胡索聯(lián)合制川烏溫經(jīng)止痛；懷牛膝善補肝腎、強筋骨，引藥下行；陳皮、炒稻芽兼顧脾胃；清甘草調(diào)和諸藥。全方共奏祛風除濕、散寒止痛之效。經(jīng)線二從素體脾虛，風邪引動伏痰，痰濕閉阻經(jīng)絡關節(jié)，久則骨節(jié)失養(yǎng)論述病機。葉師用黨參、茯苓健脾益氣，以絕生痰之源；陳皮、姜半夏、膽南星、炒稻芽消食化痰，理氣祛濕；柴胡、炒白芍調(diào)肝氣以疏內(nèi)風，防風、僵蠶、蜂房透邪氣以祛外風；延胡索活血行氣止痛；懷牛膝補肝益腎，引藥下行；清甘草調(diào)和諸藥。全方合用，共奏祛風豁痰，調(diào)肝理脾之效。經(jīng)線三從氣滯血瘀，經(jīng)絡不通，筋骨失養(yǎng)來論述病機。葉師重用赤芍、炒白芍、三棱、莪術、穿山甲以破瘀散結，改善血液循環(huán)，增加局部血流；生黃芪、黨參、炒白術、米仁、橘紅、橘絡、清甘草健脾益氣，行氣通絡；鹿角片、制川烏散寒蠲痹，通絡止痛；川牛膝引瘀血下行以通血脈。全方重在行氣破瘀，佐以益氣扶正。

緯線二：髖部疼痛多緩解，髖關節(jié)各個方向活動均受到嚴重限制，髖關節(jié)僵直，肢體內(nèi)收、短縮，持續(xù)性跛行，患肢肌肉萎縮。X線或CT檢查顯示：股骨頭扁平塌陷畸形，關節(jié)間隙變窄，髖臼緣增生變形。

經(jīng)線一：髖部喜揉喜按，下肢無力，勞累后加重，氣短乏力，面色白或萎黃，懶言少語，納食不香，舌淡、苔白，脈沉細。證型：氣血兩虛證。治法：健脾益氣，滋補陰血。方藥：黨參、炒白術、懷山藥、熟地、赤芍、白芍、鹿角片（先煎）、伸筋草各15g，米仁、芡實各20g，生黃芪30g，川牛膝10g，清甘草5g。

經(jīng)線二：髖痛隱隱，關節(jié)屈伸不利，腰背酸痛，下肢痿軟無力，耳鳴齒搖，舌淡、苔薄白，脈細虛。證型：肝腎虧虛證。治法：補益肝腎，強筋壯骨。方藥：仙茅、仙靈脾、鹿角片（先煎）、桂枝、懷牛膝、桑寄生、巴戟天、黨參、炒白術各15g，生黃芪30g，清甘草5g。

分析：緯線二病機為先天肝腎不足，稟賦薄弱，或者后天失養(yǎng)，氣血不足，肝腎漸虧，致經(jīng)脈骨節(jié)失去正常濡養(yǎng)，久則發(fā)為此病。此期病程相對較長，以正虛為主。臨床以活動障礙為主癥。X 線或CT 檢查顯示：股骨頭扁平塌陷畸形，關節(jié)間隙變窄。根據(jù)臟腑功能不足、氣血津液虧虛之側重，劃分為兩條經(jīng)線：經(jīng)線一從氣血不足不能榮潤經(jīng)脈骨節(jié)，加之氣虛無力行血，瘀血閉阻經(jīng)脈，骨節(jié)失養(yǎng)論述病機，葉師以生黃芪、黨參、炒白術、米仁、芡實、懷山藥、清甘草健脾益氣，促進機體自我修復；熟地、赤芍、白芍、鹿角片滋陰補血，改善關節(jié)血液供應；伸筋草、川牛膝舒經(jīng)活絡，通利關節(jié)。全方重在補益氣血，改善局部血液循環(huán)，提高機體的自我修復能力。經(jīng)線二從肝腎不足，骨枯髓空，筋骨失養(yǎng)論述病機，葉師以仙茅、仙靈脾、鹿角片、桂枝、桑寄生、巴戟天溫腎壯陽，強筋壯骨，促進骨骼再生；懷牛膝又兼引藥下行；生黃芪、黨參、炒白術、清甘草健脾益氣，培補后天之本。全方以補益肝腎為主，肝腎足則筋骨強健。

3 病案舉隅

患者，男，55歲。2016年12月25日初診。主訴：右髖駐地時有痛感1年余?，F(xiàn)病史：患者17個月前因右股骨頸骨折行手術內(nèi)固定，術后出現(xiàn)右髖駐地時有痛感，下肢步履感覺失常。髖部刺痛，痛處固定，行走及活動時疼痛加重，間歇性跛行。發(fā)病以來，時有腰背酸痛，夜寐安，胃納尚可，大便秘結，三日一行，舌紅、苔薄白，脈細弦。查體：右髖關節(jié)局部深壓痛，關節(jié)活動內(nèi)旋及外展活動輕度受限，右側“4”字征陽性，右下肢肌力V 級，皮膚感覺未見明顯異常，患肢遠端血運及活動可。X 線檢查：股骨頭外形正常，關節(jié)間隙正常，輕度骨質疏松，骨小梁模糊。西醫(yī)診斷：右股骨頭無菌性壞死；中醫(yī)診斷：骨痹，為氣滯血瘀、脾腎不足證。治法：活血舒筋，佐以補益脾腎。處方：苓芍六味湯加味。赤芍、炒白芍、茯苓各20g，三棱、莪術、延胡索、柴胡、枳殼各10g，黨參、桑寄生、懷牛膝、巴戟天、肉蓯蓉、火麻仁各15g，炒稻芽30g，清甘草5g。7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。2017年1月1日二診：患者訴服藥后髖部疼痛未見明顯改善，大便轉調(diào)，納食可，舌紅、苔薄白，脈細弦。續(xù)用原方去懷牛膝、桑寄生，加僵蠶15g，蜂房10g，以加強活血化瘀之功。7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。2017年1月8日三診：患者訴局部疼痛見瘥，腰背酸痛好轉，大便日行1次，舌紅、苔薄白，脈細弦。繼以破血逐瘀，補益脾腎為治。處方：赤芍、莪術、黨參、巴戟天、鹿角片（先煎）各15g，三棱、荊芥、防風、延胡索、柴胡各10g，陳皮、清甘草各5g，制川烏（先煎）9g，細辛3g，茯苓20g，炒稻芽30g。14劑，每日1劑，水煎服。此后患者每2周復診1次，續(xù)以苓芍六味湯加味活血舒筋，佐以補益脾腎。藥后患者諸癥悉平，髖部疼痛及活動能力均明顯改善。8個月后復查X線檢查，股骨頭基本恢復正常。

按：患者中老年男性，脾腎漸虧，正氣不足，復因右股骨頸骨折，導致髖關節(jié)局部氣滯血瘀，氣血運行不暢，病久氣血雙虧，筋骨失去濡養(yǎng)而致股骨頭無菌性壞死。發(fā)病時患者正氣已虛，且具外傷后氣滯、血瘀，為其標。患者右髖部疼痛，活動輕度受限，經(jīng)檢查確診為“右側股骨頭無菌性壞死”，屬“骨痹”范疇。按葉師提出的“經(jīng)緯辨證”理論進行分析，根據(jù)“局部癥狀為緯，整體辨證為經(jīng)”的理論要點，以X 線檢查結果確定為“緯線1”；辨證分析其病因病機，患者外傷后氣血運行不暢，屬于氣滯血瘀證候，確定為“經(jīng)線3”。故采取“活血舒筋，佐以補益脾腎”為法，方以苓芍六味湯加味。以赤芍、三棱、莪術、延胡索破血逐瘀，活血通絡；柴胡、枳殼、炒白芍疏肝理氣，柔肝止痛；黨參、茯苓、炒稻芽、清甘草健脾益氣，扶正驅邪；桑寄生、懷牛膝、巴戟天補肝益腎，壯骨強筋；肉蓯蓉、火麻仁滋陰養(yǎng)血，潤腸通便。全方以理氣止痛，活血通絡為主，佐以健脾益腎，扶助正氣。二診、三診考慮原方活血止痛力量稍顯薄弱，故加入蟲類藥及祛風止痛藥以加強活血祛風、通絡止痛之效。葉師運用“經(jīng)緯辨證”理論，迅速地抓住了股骨頭無菌性壞死早期之時，患者素體脾腎不足，股骨頭局部氣滯血瘀的主要矛盾所在，快捷、有效地指導臨床施治。經(jīng)過8個月的有序治療后，患者病情趨于平穩(wěn)，股骨頭基本恢復正常。

4 結語

葉師運用獨創(chuàng)的“經(jīng)緯辨證”理論治療股骨頭無菌性壞死，能夠全面地把握本病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，迅速地挖掘主要矛盾，準確地定性疾病本質，合理地制定診療方案，正確地選擇方藥治療，使疾病的診斷過程井然有序，診療思路有據(jù)可循。可見，“經(jīng)緯辨證”理論為骨傷疾病的診療提供了捷徑，值得學習和進一步研究。