裘 輝 張麗萍 陳靖茹 蔣旭宏 章正祥 裘昌林（指導(dǎo)）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州310005 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州310006 3浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州310053

裘昌林主任醫(yī)師，系第四批、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。裘師從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床診療近50年，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疑難病診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療妊娠合并癲癇的經(jīng)驗(yàn)選介如下。

1 癲癇的病因病機(jī)

裘師認(rèn)為，癲癇病因既有先天因素，又有后天因素。先天因素多由遺傳缺陷或孕期失養(yǎng)所致，后天因素包括各種產(chǎn)傷、外傷，時(shí)疫溫毒，蟲毒、腦瘤等損傷腦部，或因驚恐傷肝，氣逆風(fēng)動(dòng)，或因食滯傷脾，逆氣犯巔，諸多病因，往往相互影響為病[1]。

裘師認(rèn)為，本病病位在腦，病機(jī)較為復(fù)雜，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛常以脾虛為主，脾為生痰之源，脾氣虧虛，痰濁內(nèi)生，正如清代陳士鐸《石室秘錄·內(nèi)傷門》云“癲癇之癥，多因氣虛有痰，一時(shí)如暴風(fēng)疾雨，猝然而倒，口吐白沫，作牛、羊、馬聲”[2]。說明氣虛無力推動(dòng)津液運(yùn)行，可以生痰阻絡(luò)引起癲癇。脾為氣血生化之源，脾氣虧虛，生化乏源，氣血兩虛，肝血不足，筋脈失濡，血虛風(fēng)動(dòng)，而見抽搐；肝腎同源，精血不足，陰液虧虛，筋脈失養(yǎng)，陰虛風(fēng)動(dòng)，亦見抽搐；肝腎陰虧，陰虧不能制陽，肝陽亢逆化風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，發(fā)為抽搐。標(biāo)實(shí)常與“痰”“風(fēng)”有關(guān)，裘師指出，痰濁凝著既久，裹結(jié)日深而成“伏痰”，“伏痰”屬頑痰，難以根除，以致癲癇久發(fā)難愈，纏綿不止。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所言“……以致內(nèi)臟不平，經(jīng)久失調(diào)，一觸積痰，厥氣內(nèi)風(fēng)，猝焉暴逆，莫能禁止”[3]。此外，癲癇時(shí)發(fā)時(shí)止，與風(fēng)邪來去無常、善行而數(shù)變之性一致，且癲癇發(fā)作時(shí)肢體的強(qiáng)直抽搐，亦與風(fēng)邪有關(guān)，《素問·至真要大論》有言：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！币虼?，風(fēng)邪亦是本病的主要病因之一。風(fēng)為“百病之長”，易與他邪合而為患，風(fēng)遇頑痰，風(fēng)痰閉阻，癲癇乃作。風(fēng)痰致癇的機(jī)理，正如《醫(yī)方考》認(rèn)為“癇疾者，風(fēng)痰之故也”[4]?？梢?，風(fēng)痰阻絡(luò)是癲癇發(fā)病的基本病機(jī)。綜上所述，本病與與肝、脾、腎關(guān)系密切，為肝脾腎三臟功能失調(diào)所致，病機(jī)總與“風(fēng)痰”有關(guān)。

2 妊娠期的生理機(jī)制

裘師指出，腎藏精，為先天之本，脾乃氣血生化之源，為后天之本。腎以系胞，氣以載胎，血以養(yǎng)胎，沖為血海，任主胞胎。若腎氣不固，脾氣虛弱，氣血不足，或血海蘊(yùn)熱，均可導(dǎo)致沖任虧損，胎元不固而致胎漏、胎動(dòng)不安，甚至滑胎。不難看出，癲癇的病理過程和妊娠病的病理過程有較多相似之處，均涉及脾腎。而妊娠合并癲癇后，往往損及脾腎而加重病情，以致沖任虧損，胎元不固，導(dǎo)致流產(chǎn)、胎膜早破等情況發(fā)生，同時(shí)可增加癲癇的發(fā)作次數(shù)、加重癲癇發(fā)作癥狀。

3 治癇與安胎并舉

3.1 治癇以益氣健脾，豁痰息風(fēng)為法：癲癇的治療，應(yīng)分標(biāo)本緩急。發(fā)作頻繁、發(fā)作程度較重時(shí)，宜急則治其標(biāo)，治標(biāo)以豁痰息風(fēng)為主，裘師常以滌痰湯加減；裘師認(rèn)為，該方擅治“風(fēng)痰”，方中半夏、南星、菖蒲為治風(fēng)痰要藥，《本經(jīng)逢原》言“半夏……同南星、前胡治風(fēng)痰”[5]。裘師指出，治療風(fēng)痰時(shí)半夏宜用法半夏，因法半夏祛風(fēng)痰之力較強(qiáng)；南星苦溫、性烈，善能開泄，辛散之力勝過半夏，專主經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰，但因有毒，內(nèi)服須經(jīng)炮制；裘師又指出，陳膽星為天南星經(jīng)苦寒的牛膽汁炮制而成，燥性已減，性涼味苦，能化痰息風(fēng)定驚，臨床適用于痰熱驚風(fēng)抽搐等癥[6]；石菖蒲味苦、辛，微溫，歸心、肝、脾經(jīng)，具有化痰開竅，化濕行氣，祛風(fēng)利痹之功。癲癇為神經(jīng)科疑難重病，頑痰內(nèi)結(jié)，單用草木類藥物療效欠佳，常需合用蟲類藥搜剔竄透，方能令濁去凝開，氣通血和，經(jīng)行絡(luò)暢，深伏之邪除，困滯之正復(fù)[7]，使癲止癇靜。裘師臨證時(shí)適量選用蟲類藥、介類藥增強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)、息風(fēng)止痙之效；蟲類藥功專力猛，最善“搜風(fēng)”，正如葉天士所言“風(fēng)邪留于經(jīng)絡(luò)，須以蟲蟻搜剔?！毕x類藥常選全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、蟬衣、蜂房等，介類藥常用紫貝齒、青龍齒、生牡蠣、生龍骨、石決明。對(duì)病程冗長，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫黯，或見瘀斑，舌下瘀筋者，宗古人“久病必瘀”之說，酌情選用地鱉蟲、水蛭等以加強(qiáng)活血通絡(luò)之力。對(duì)癲癇發(fā)病日久，正氣漸虛者，宜標(biāo)本同治，在滌痰湯的基礎(chǔ)上，加用益氣健脾藥物，《醫(yī)宗必讀·卷九·痰飲》有言“治痰不理脾胃，非其治也”[8]，裘師臨證常選用炒白術(shù)、薏苡仁、黃芪、黨參、太子參、懷山藥、炙甘草等益氣健脾，扶正祛邪。

3.2 安胎以益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎為治：“胞脈者，系于腎”，脾為氣血生化之源。故裘師認(rèn)為，安胎以補(bǔ)腎培脾為主，補(bǔ)腎為固胎之本，培脾乃益血之源[9]。正如《女科經(jīng)綸》引《女科集略》云：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所賴也。”[10]《格致余論·胎自墮論》言：“血?dú)馓摀p，不足榮養(yǎng)，其胎自墮。”[11]泰山磐石散為著名安胎方，出自明代徐春甫所輯《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，功能益氣健脾、養(yǎng)血補(bǔ)腎安胎，主治氣血兩虛、胎失所養(yǎng)所致的滑胎、胎動(dòng)不安。該方組方較為全面，裘師常用此方加減安胎、保胎，對(duì)伴有腰痛或腰膝酸軟者，裘師常合用壽胎丸以補(bǔ)腎安胎。《景岳全書》謂：“婦人腎以系胞，而腰為腎之府，故胎妊之婦最慮腰痛，痛甚則墜，不可不防。”[12]胞脈者系于腎，腎氣旺盛，氣血流暢，胎兒得固。稟賦素弱，先天不足，腎精虧虛，胎失所養(yǎng)，固胎無權(quán)，就會(huì)引起胎漏下血，胎動(dòng)不安，甚或?qū)以袑覊櫋?duì)腎虛有寒者，裘師常加用補(bǔ)骨脂強(qiáng)腎固腰以系胎。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，34歲。2013年10月23日初診。主訴：孕5月，抽搐發(fā)作2次，神疲乏力半月余?；颊哂?013年6月在杭州某三甲醫(yī)院行試管嬰兒移植術(shù)，同年7月15日無明顯誘因下在家發(fā)生抽搐1次，其發(fā)作具體情況不詳，2天后外院常規(guī)EEG示：輕度陣發(fā)性異常。2013年10月14日上午在行試管嬰兒移植術(shù)的醫(yī)院產(chǎn)科門診就診時(shí)突發(fā)頭暈，視物模糊，10分鐘后面色青紫，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，意識(shí)不清，四肢抽搐，持續(xù)時(shí)間約5分鐘，之后收住入院，入院后B超示：宮內(nèi)孕，雙活胎；胎盤內(nèi)暗區(qū)（血池首先考慮）。顱腦MRI、血壓、心電圖、生化全套、甲狀腺功能檢查均無明顯異常。排除“子癇”后，診斷為“孕19周，雙胎妊娠合并癲癇”，經(jīng)對(duì)癥處理后建議去綜合性醫(yī)院診治。此后多家三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷均為“妊娠合并癲癇”，建議服用“開浦蘭”治療，而患者因“開浦蘭”治療不能保證胎兒安全性而拒絕服用，又擔(dān)心癲癇再次發(fā)作而來裘師處就診，要求中藥治療。其時(shí)患者孕已5月，診見神疲乏力，面色?白，心悸少寐，咽喉有痰，胃納欠佳，大便每日1～2次，小便無殊。生育史：0-0-1-0；既往史：2010年曾行宮頸錐切術(shù)，2011年宮外孕手術(shù)史，否認(rèn)頭部外傷及前驅(qū)感染史；妊娠前無癲癇病史。查體：神經(jīng)系統(tǒng)查體-，舌淡、苔白薄膩，脈弦滑細(xì)。西醫(yī)診斷：妊娠合并癲癇。中醫(yī)診斷：妊娠癇病（氣血不足，痰壅風(fēng)動(dòng)證）。擬益氣養(yǎng)血息風(fēng)化痰，佐以安胎，泰山磐石散合滌痰湯加減。處方：炙黃芪20g，炒當(dāng)歸、炒白術(shù)、續(xù)斷各12g，炒白芍、石菖蒲、白僵蠶、黃芩各15g，陽春砂（后下）、炙甘草各6g，制膽星9g，紫貝齒（先煎）、牡蠣（先煎）各30g。7劑。水煎服。2013年10月28日二診：服用5劑后癲癇未作，神疲乏力減輕，胃納漸增，舌淡胖、苔薄白，脈弦滑細(xì)，效不更方，在原方基礎(chǔ)上加蘇梗9g，陳皮6g，以順氣安胎。繼服7劑。2013年11月4日三診：癲癇未作，神疲乏力好轉(zhuǎn)，脾氣急燥，舌淡胖、苔薄白，脈弦滑細(xì)，守原方，加綠梅花6g，紅棗15g，以養(yǎng)血疏肝，理氣和胃。繼服7劑。2013年11月11日四診：癲癇未作，胃納欠佳，神疲明顯，原方去綠梅花，黃芪增至30g，加黨參30g，炒谷芽、麥芽各12g，加強(qiáng)益氣健脾開胃之效。14劑。此后一直上方出入中藥調(diào)治，2014年2月經(jīng)剖宮產(chǎn)平安分娩龍鳳雙胎。產(chǎn)后以益氣養(yǎng)血、息風(fēng)化痰、健脾通乳治療，癲癇未發(fā)作，奶水充足，小兒健康。產(chǎn)后50天及6個(gè)月在浙江省中醫(yī)院前后2次復(fù)查常規(guī)EEG 均示：輕度異常。期間一直服用裘師中藥調(diào)治，2015年2月10日查動(dòng)態(tài)EEG示：未見明顯異常。此后漸減中藥，至2015年4月完全停服。隨訪至今，癲癇未再發(fā)作。