章村田

浙江省紹興市中醫(yī)院 浙江 紹興312000

余某某，女，76歲。因“左下肢疼痛3月余，加重1月”入院?；颊?年前曾有肺惡性腫瘤病史，經(jīng)手術(shù)治療后病情穩(wěn)定。入院后查雙髖關(guān)節(jié)CT示：骶骨體骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，骨轉(zhuǎn)移考慮。入院后診斷肺惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。予美施康定（嗎啡緩釋片）10mg，q12h 止痛治療。后因疼痛控制不佳改為20mg，q12h，疼痛控制可，疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）1～2分。嗎啡加量2天后患者出現(xiàn)大便干燥，予乳果糖口服液、酚酞含片、蓯蓉通便口服液等后大便較前順暢，以上藥維持治療。服藥半月后患者訴大便質(zhì)稀，次數(shù)多，常有腥臭糞水不斷流出肛門，1日4～5次，沾滿床單。當(dāng)時(shí)患者左下肢疼痛不明顯，NRS 0～1分，乏力臥床，納少無食欲，寐欠安，小便無殊，舌淡、苔薄，脈沉細(xì)。故停通便藥予參苓白術(shù)散益氣健脾，赤石脂丸澀腸止瀉治療，2周后輕度好轉(zhuǎn)，糞水流出和大便次數(shù)較前減少。期間有外院專家會(huì)診，予益氣養(yǎng)陰，扶正澀腸治療后患者大便再次增多，終日流糞水不斷。后轉(zhuǎn)換思路，床邊查體患者下腹輕壓痛，可觸及較硬包塊，肛門口開難以閉合，糞水自行流出。肛門指診可觸及質(zhì)硬糞塊，提示直腸糞嵌頓，手挖嵌頓大便雞子大小糞塊約10余塊后患者肛門口收回，自覺癥狀好轉(zhuǎn)。后續(xù)予益氣滋陰潤(rùn)腸之劑調(diào)服，未再訴明顯不適。

按：本例患者病屬癌癥晚期，病程較長(zhǎng)，正氣虧虛，無心下痛，無口干欲飲，舌淡、苔薄，脈沉細(xì)乃是陽虛之象，陽虛而陰寒內(nèi)生，留滯于腸胃而凝陰固結(jié)?；颊吣暧馄哐旃镆呀?，脾腎已虛，癌毒盤踞擾亂氣機(jī)，氣亂于下則腸中津液難以收澀，糞水自流；脾腎不足，化氣無力，一方面鼓動(dòng)不足，燥屎盤踞更難移動(dòng)，另一方面衛(wèi)氣不充，正邪難以相爭(zhēng)故無發(fā)熱。因此患者熱結(jié)旁流表現(xiàn)并不典型，因虛而結(jié)，屬于“虛結(jié)旁流”。對(duì)于中晚期腫瘤患者本身正氣虧虛，燥屎內(nèi)結(jié)，可用黃龍湯加減治之。該患者燥屎嵌頓在直腸，用物理方法將燥屎取出祛邪而不傷正，若在乙狀結(jié)腸或可考慮黃龍湯灌腸以祛邪。在晚期腫瘤病人便秘治療上，應(yīng)四診合參，勤快查體，明辨標(biāo)本虛實(shí)、輕重緩急，不可肆意攻伐，在急下結(jié)滯的同時(shí)，或益氣養(yǎng)陰，或溫陽理氣，或滋陰潤(rùn)燥。