壽越敏 沈欽榮

浙江省紹興市中醫(yī)院 浙江 紹興 312000

沈欽榮系第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，深入研究張景岳“陽(yáng)非有余，陰常不足”的思想多年，臨證擅用“真陰為本”思想治療筋骨病?，F(xiàn)將沈師運(yùn)用張氏這一學(xué)術(shù)思想治療該病的經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 真陰為本，陽(yáng)中求陰

張景岳《類(lèi)經(jīng)附翼·求正錄·真陰論》謂：“所謂真陰之臟者，凡五臟五液，各有所生，是五臟本皆屬陰也。然經(jīng)曰腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。故五液皆歸乎精，而五精皆統(tǒng)于腎，腎有精室，是曰命門(mén)，為天一所居，即真陰之腑。”即腎為真陰之臟，命門(mén)為真陰之腑。沈師認(rèn)為，真陰是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，但卻處于“陰常不足”的狀態(tài)，正如《真陰論》中謂“凡陰氣本無(wú)有余，陰病惟皆不足。”若真陰虧耗，難以維持人體正常的生理功能則易致病。

《景岳全書(shū)·新方八略引》中提出“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭?！鄙驇熣J(rèn)為，景岳陰陽(yáng)互生、陽(yáng)中求陰的理論，直接體現(xiàn)在補(bǔ)腎滋陰經(jīng)典方劑左歸丸的組方上。景岳“真陰為本”思想從五臟根源、人體先天的角度出發(fā)，探求生理功能下降、疾病產(chǎn)生的根源。故治療時(shí)必須“陽(yáng)中求陰”，這種為我們臨床治療提供了非常重要的指導(dǎo)思想。

2 外病筋骨，內(nèi)傷真陰

《景岳全書(shū)·雜證謨·虛損》中言“陰為天一之根，形質(zhì)之祖，故凡損形質(zhì)者，總曰陰虛，此大目也?！鄙驇熣J(rèn)為，景岳之陰虛即精虛，精虛則氣無(wú)所依，氣無(wú)所依則生化之機(jī)滅，而人之外在形肉皆由內(nèi)在陰精所生，人之外在形體受損，其根本原因在于人體內(nèi)在真陰虧虛。骨的充養(yǎng)和正常生理功能的發(fā)揮有賴(lài)于腎中精氣的充盛，腎精虧虛，骨失所養(yǎng)。又“乙癸同源”，肝之陰血得腎陰之滋養(yǎng)，肝在體合筋，故筋骨之病，皆因肝腎不足。結(jié)合景岳真陰之臟為腎的理論，沈師認(rèn)為筋骨之病，其根在真陰虧虛。正如《景岳全書(shū)·雜證謨·風(fēng)痹》中所載“然則諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證?！且灾伪灾?，最宜峻補(bǔ)真陰，使血?dú)饬餍?，則寒邪隨去。若過(guò)用風(fēng)濕痰滯等藥而再傷陰氣，必反增其病矣。”沈師師法景岳，認(rèn)為筋骨病患者的根源在于真陰匱乏，治療上必須填補(bǔ)真陰，肝腎同補(bǔ)。

3 補(bǔ)法專(zhuān)純，妙用左歸

《景岳全書(shū)·傳忠錄·論治篇》中云：“故凡施治之要，必須精一不雜，斯為至善。與其制補(bǔ)以消，孰若少用純補(bǔ)以漸而進(jìn)之為愈也；與其制攻以補(bǔ)，孰若微用純攻而再之為愈也。……若用治不精，則補(bǔ)不可以治虛，攻不可以去實(shí)，鮮有不誤人者矣?！本霸雷萄a(bǔ)真陰，主張純補(bǔ)，反對(duì)淡滲利濕。他在《類(lèi)經(jīng)附翼·求正錄·真陰論》中提到“仲景八味丸，即益火之劑也；錢(qián)氏六味丸，即壯水之劑也。每以濟(jì)人，多收奇效，誠(chéng)然善矣；第真陰既虛，則不宜再泄，二方俱用茯苓、澤瀉，滲利太過(guò)，即仲景《金匱》亦為利水而設(shè)，雖曰于大補(bǔ)之中，加此何害，然未免減去補(bǔ)力，而奏功為難矣?！笨梢?jiàn)景岳組方藥精功專(zhuān)，有的放矢，只求一擊即中。

沈師認(rèn)為，補(bǔ)益真陰最具代表性的方劑，就是左歸丸。其方中以龜甲膠、鹿角膠，血肉有情之品培補(bǔ)人之精血；熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子等滋補(bǔ)腎之陰精；佐以菟絲子溫陽(yáng)補(bǔ)腎，于陽(yáng)中求陰，以增生化之力。徐大椿在《醫(yī)略六書(shū)·雜病證治》中評(píng)價(jià)此配伍時(shí)說(shuō)：“然甘平之劑，不得陽(yáng)生之力，而真陰之枯稿者，何以遽能充足乎？”沈師運(yùn)用左歸丸治療多種筋骨病，峻補(bǔ)真陰，充養(yǎng)先天，滋水之源，外癥得愈。

4 病案舉例

案1：金某某，男，70歲。2017年7月25日初診?；颊?年余前無(wú)故出現(xiàn)背部麻木不適，伴有耳鳴陣作，夜寐早醒，無(wú)明顯心煩懊惱，胃納及二便均可，舌淡紅、苔薄微膩，雙側(cè)脈細(xì)左尺弱。中醫(yī)診斷：痹證，證型為真陰不足。治擬峻補(bǔ)真陰。處方：熟地、山藥、醋龜甲（先煎）各12g，山茱萸、枸杞子、菟絲子（包煎）、制遠(yuǎn)志肉各6g，鹿角片（先煎）2g，懷牛膝、炒蒺藜各9g，葛根、酸棗仁各10g。5劑。8月1日二診：患者自訴背部麻木不適感減輕，服藥期間耳鳴未作，但夜寐早醒改善不明顯。再察舌脈，舌淡紅、苔薄，雙側(cè)脈細(xì)左尺偏弱。藥已奏效，真陰有增，效不更方，予前方增制遠(yuǎn)志肉至9g，酸棗仁至15g，余藥不變，再進(jìn)5劑。8月7日三診，背部麻木不適已基本消失，耳鳴亦未發(fā)作，睡眠較前轉(zhuǎn)安，早醒次數(shù)有所減少。考慮古稀之年，真陰耗損，續(xù)進(jìn)原方5劑鞏固善后。

案2：何某某，女，17歲。2018年1月12日初診?；颊甙雮€(gè)月前無(wú)故出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)疼痛，平素月經(jīng)先期7～10天，月經(jīng)量多夾塊，大便稍偏干，末次月經(jīng)2017年12月23日，舌紅、苔根膩，雙側(cè)脈細(xì)尺弱。中醫(yī)診斷：痹證，證型為真陰虧虛、陰損及陽(yáng)。治擬峻補(bǔ)真陰、陰陽(yáng)同調(diào)。處方：熟地、山藥各15g，山茱萸、懷牛膝、川牛膝、炙甘草各9g，枸杞子、菟絲子（包煎）各10g，鹿角片（先煎）4g，醋龜甲（先煎）12g。7劑。1月20日二診，患者反饋服藥后雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)疼痛減輕，月經(jīng)當(dāng)日已至，本次月經(jīng)僅提前3天，但月經(jīng)量仍較多，并夾有血塊。復(fù)察舌脈，舌紅、苔薄，雙側(cè)脈細(xì)尺偏弱。月經(jīng)量多夾塊，予前方加花蕊石15g，以化瘀止血，余藥同前，續(xù)進(jìn)7劑。1月28日三診，患者藥后雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)疼痛已基本消失，舌色轉(zhuǎn)淡紅，苔薄白，雙側(cè)脈細(xì)尺部較前變強(qiáng)。續(xù)用上方加減鞏固10劑，3個(gè)月后回訪(fǎng)，雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)疼痛未復(fù)作，月經(jīng)已基本正常。

按：針對(duì)上述2個(gè)案例，沈師認(rèn)為，無(wú)論是“背部麻木不適”還是“雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)疼痛”，都屬于筋骨病，即景岳所說(shuō)的“形質(zhì)損傷”，根源均在真陰虧虛，治當(dāng)從腎而論。“腎開(kāi)竅于耳”“主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖”，予填補(bǔ)真陰、滋腎益精、兼顧陰陽(yáng)之后，患者不論是耳鳴，還是月經(jīng)先期量多夾塊，都得到了明顯好轉(zhuǎn)，十分契合左歸丸“血不歸原、眼花耳聾、腰酸腿軟”的主治。兩案年齡不同，主訴不同，伴隨癥狀各異，但根本問(wèn)題都在于真陰虧損，二者都用左歸丸加減治療，且療效理想。不僅體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的治療思想，更提示我們左歸丸在臨床上應(yīng)用的范圍是十分廣的。其次，沈師臨證切脈注重雙側(cè)尺部，左尺候腎陰，右尺候腎陽(yáng)，若左尺弱明顯，則予左歸丸，若雙尺均弱，畏寒不甚，則左歸丸中稍增鹿角片等溫陽(yáng)補(bǔ)腎之品，以求陰陽(yáng)雙補(bǔ)。同時(shí)，將左歸丸以“湯”易“丸”，取“湯者蕩也，丸者緩也”之意，峻補(bǔ)真陰，速見(jiàn)其效。