張 肖，張 晶，張嘯波，何曉鋒，張 欣， 魏穎恬，李 競(jìng)，肖越勇

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射診斷科，北京 100853)

肺部是腫瘤性病變最主要的轉(zhuǎn)移靶器官之一，約30%～40%腫瘤患者在腫瘤發(fā)展中出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移[1]。研究[2-3]表明，對(duì)肺轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行有效的局部控制有利于延長(zhǎng)患者生存期。目前臨床可采用的治療肺轉(zhuǎn)移瘤的手段主要包括外科手術(shù)切除、放療、消融治療及靶向治療等[4-5]。近年來(lái)，隨著影像引導(dǎo)設(shè)備和消融器械的進(jìn)步，包括射頻消融術(shù)(radiofrequencey ablation, RFA)、冷凍消融術(shù)、微波消融術(shù)、化學(xué)消融術(shù)、納米刀消融術(shù)[6-7]等在內(nèi)的消融技術(shù)療效好、安全性高、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)日益凸顯，影像引導(dǎo)下腫瘤消融術(shù)在肺部轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究回顧性分析CT引導(dǎo)下RFA治療肺部轉(zhuǎn)移性病變的有效性、安全性及其價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年6月于我院接受CT引導(dǎo)下RFA治療肺部轉(zhuǎn)移性病變的102例患者(128個(gè)病灶)，男67例，女35例，年齡18～84歲，中位年齡51歲；均有原發(fā)病灶病理診斷或肺部病灶穿刺病理診斷，為進(jìn)一步明確病理分型，對(duì)其中17例于消融術(shù)前采用16 G同軸針進(jìn)行活檢取材。

原發(fā)腫瘤分布：肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移36例，消化系統(tǒng)腫瘤(結(jié)直腸癌、肝癌、食管癌、胃癌)34例，乳腺癌14例，腎癌及腎盂癌5例，骨肉瘤、滑膜肉瘤及軟骨肉瘤各1例，腮腺腺樣囊性癌4例，血管內(nèi)皮肉瘤及血管外皮肉瘤各1例，甲狀腺癌2例，皮膚纖維肉瘤1例，惡性神經(jīng)鞘瘤1例。

肺部病灶分布：右肺上葉病灶26個(gè)，右肺中葉15個(gè)，右肺下葉33個(gè)，左肺上葉26個(gè)，左肺下葉28個(gè)。所有病灶最長(zhǎng)徑均<3 cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病灶穩(wěn)定或已控制；患者心肺功能良好，可耐受微創(chuàng)手術(shù)；病灶數(shù)≤5個(gè)；術(shù)前評(píng)估具有安全穿刺途徑和消融范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤廣泛擴(kuò)散，KPS評(píng)分<60分；心肺功能差，最大通氣量<40%。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance16層MSCT掃描儀，管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm；采用Cool-tip射頻消融系統(tǒng)(Medtronic)和Celon-Surgical射頻消融系統(tǒng)(Olympus)。

術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、血生化和血清病毒表面抗體4項(xiàng)及心電圖和肺功能，并常規(guī)行增強(qiáng)CT掃描(圖1A)。囑患者術(shù)前6 h禁食，術(shù)前1 h應(yīng)用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)咳藥物，建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、血壓及血氧飽和度。根據(jù)病灶位置選擇患者體位，經(jīng)CT掃描確定穿刺點(diǎn)及穿刺途徑，消毒鋪巾后局部注射1%鹽酸利多卡因10 ml。按照術(shù)前方案采用步進(jìn)式穿刺法置入RFA電極針，或利用16G鞘管針活檢后置入RFA電極針，消融鄰近胸膜病灶時(shí)，留置千葉針以持續(xù)注入利多卡因鎮(zhèn)痛。經(jīng)CT掃描確定各電極針到位后，連接射頻治療系統(tǒng)進(jìn)行消融，根據(jù)阻抗調(diào)整消融功率，使消融功率維持在40～80 W，消融時(shí)間12～25 min。術(shù)中經(jīng)靜脈給予鎮(zhèn)痛及止血藥物，間斷CT掃描觀察消融情況；如監(jiān)測(cè)影像顯示消融不完全，可調(diào)整電極針位置后重復(fù)消融(圖1B)。消融滿(mǎn)意后常規(guī)行CT掃描，觀察有無(wú)出血、氣胸、空氣栓塞等并發(fā)癥。

1.3 并發(fā)癥及隨訪(fǎng) 觀察術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。分別于術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月行CT平掃加增強(qiáng)掃描，觀察病灶消融區(qū)域情況及有無(wú)新發(fā)病灶(圖1C)。

2 結(jié)果

術(shù)后即刻CT掃描顯示所有病灶消融區(qū)域增大，邊緣模糊，鄰近肺組織可見(jiàn)邊緣模糊的暈環(huán)狀改變；45個(gè)病灶消融后出現(xiàn)低密度空泡影，78個(gè)病灶術(shù)后拔針后可見(jiàn)低密度針道，5個(gè)病灶消融后病灶密度未見(jiàn)顯著改變。術(shù)后常規(guī)CT復(fù)查，128個(gè)病灶中120個(gè)病灶消融完全，CT示病灶消融區(qū)實(shí)變區(qū)域無(wú)強(qiáng)化，邊緣清晰，體積呈不同程度漸進(jìn)性縮小，呈纖維條索狀、結(jié)節(jié)狀、空洞狀等改變。術(shù)后3個(gè)月，8個(gè)病灶邊緣可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，即刻行2次RFA消融；術(shù)后復(fù)查顯示其中7個(gè)病灶完全滅活，1個(gè)仍有增大趨勢(shì)，遂行放射性粒子植入術(shù)控制病灶。病灶總體滅活率達(dá)99.22%(127/128)，其中首次手術(shù)病灶滅活率93.75%(120/128)。

對(duì)102例患者共128個(gè)病灶均成功實(shí)施手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～75 min，患者住院時(shí)間5～7天。術(shù)中15例(15/102，14.71%)出現(xiàn)少量咯血，局部注射及靜脈滴注止血藥物后停止；36例(36/102，35.29%)出現(xiàn)輕中度疼痛，局部胸膜注射及靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物后好轉(zhuǎn)。術(shù)后6例(6/102，5.88%)出現(xiàn)中、大量氣胸，予以胸腔閉式引流；少量氣胸12例(12/102，11.76%)，發(fā)熱12例(12/102，11.76%)，體溫37.5℃～38.5℃，對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，無(wú)大出血、支氣管胸膜瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肺循環(huán)壓力低，血流相對(duì)緩慢，且肺部存在肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈雙重供血，便于腫瘤存活生長(zhǎng)，使之成為所有惡性腫瘤最主要的轉(zhuǎn)移臟器，除原發(fā)肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移外，直腸癌、乳腺癌、肝癌、甲狀腺癌、骨肉瘤等也易出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，進(jìn)行積極治療有助于延長(zhǎng)患者生存期。外科手術(shù)切除轉(zhuǎn)移病灶創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重?fù)p傷肺功能，且多數(shù)患者由于全身狀況較差無(wú)法耐受手術(shù)[8-9]。

RFA是在影像學(xué)引導(dǎo)下將電極針精確刺入腫瘤組織，通過(guò)射頻發(fā)射儀發(fā)射電磁波，使腫瘤組織細(xì)胞產(chǎn)生振蕩摩擦，瘤內(nèi)組織溫度達(dá)60℃～100℃，導(dǎo)致腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死[10]。目前RFA已廣泛用于微創(chuàng)治療肝臟、腎臟、骨與軟組織等部位的腫瘤[11-12]。本研究采用RFA治療肺部轉(zhuǎn)移瘤，病灶總體滅活率達(dá)99.22%(127/128)，首次手術(shù)病灶滅活率93.75%(120/128)，且術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。CT引導(dǎo)下RFA治療肺部轉(zhuǎn)移性病變具有如下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)定位精確，肺部轉(zhuǎn)移病變一般體積較小，在外科手術(shù)中，對(duì)于難以定位的病灶，多需擴(kuò)大切除范圍以保證療效，造成患者創(chuàng)傷過(guò)大及并發(fā)癥增多，而射頻電極針能夠在CT引導(dǎo)下進(jìn)行精確定位，且誤差一般小于2 mm；②消融多發(fā)病灶，肺部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)常為雙肺多發(fā)，射頻消融17G電極針直徑僅1.4 mm，消融電極可根據(jù)病灶大小進(jìn)行適形選擇，在單側(cè)肺多發(fā)病灶消融過(guò)程中可進(jìn)行多針穿刺，有利于在滅活腫瘤的同時(shí)最大程度地保護(hù)肺功能；③實(shí)時(shí)療效評(píng)估，RFA過(guò)程中采用間斷CT掃描，可根據(jù)影像學(xué)特征實(shí)時(shí)判斷消融效果，避免過(guò)度消融或消融不徹底；④相比其他實(shí)質(zhì)臟器射頻消融術(shù)，肺部病灶消融過(guò)程中病灶周?chē)鷼怏w能夠限制熱量傳導(dǎo)，能量更易聚集于病灶內(nèi)部，使其消融效率更高，療效更好；⑤有活檢需求時(shí)，可采用16G鞘針穿刺后分別置入活檢針和射頻針，避免二次穿刺損傷，并可利用射頻消融加熱閉合穿刺切割損傷的小血管，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，本組成功實(shí)施17例穿刺活檢聯(lián)合消融治療，均未出現(xiàn)大出血、大量氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

CT引導(dǎo)下RFA具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但作為一種有創(chuàng)操作，特別是在肺部進(jìn)行穿刺治療時(shí)，仍具有一定風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)生氣胸、出血、空氣栓塞及疼痛等。規(guī)范操作和及時(shí)處理可有效減少、減輕并發(fā)癥。結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)，在治療過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估心肺功能及凝血功能，針對(duì)有出血傾向患者提前輸入血漿，并在術(shù)前應(yīng)用止血藥物，告知患者及家屬出血風(fēng)險(xiǎn)，如出現(xiàn)嘔血、咯血等癥狀，應(yīng)采取患側(cè)臥位并囑患者輕咳將血液排出，避免阻塞氣道，及時(shí)應(yīng)用止血藥物對(duì)癥處理；②術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)做好疼痛管理，RFA依靠溫度升高滅活腫瘤，極易刺激胸膜神經(jīng)引起局部劇烈疼痛及放射性疼痛，因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，在消融鄰近胸膜病灶時(shí)留置千葉針進(jìn)行胸膜持續(xù)麻醉，對(duì)成功實(shí)施消融至關(guān)重要，本組術(shù)中輕中度疼痛發(fā)生率35.29%(36/102)，尤其對(duì)鄰近胸膜或椎間孔的病灶進(jìn)行消融時(shí)，常規(guī)采用靜脈滴注地佐辛、氟比洛芬酯等藥物；③避免過(guò)度消融及消融不足，肺部轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)直徑一般小于3 cm，病灶消融范圍一般達(dá)病灶大小的120%即可，警惕過(guò)度消融導(dǎo)致支氣管胸膜瘺；④及時(shí)處理并發(fā)癥，術(shù)后1天應(yīng)嚴(yán)密觀察患者體征，有無(wú)胸悶、咯血、疼痛等癥狀，常規(guī)行影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，如出現(xiàn)氣胸或胸腔內(nèi)出血，及時(shí)行胸腔閉式引流，并常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。本組6例發(fā)生中、大量氣胸，及時(shí)引流后均于1～3天內(nèi)恢復(fù)。

影像學(xué)對(duì)于RFA治療肺部轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)病變非常關(guān)鍵，對(duì)病灶不同時(shí)期影像學(xué)征象的認(rèn)識(shí)有利于疾病的診治。胸部轉(zhuǎn)移性病變一般呈類(lèi)圓形結(jié)節(jié)，也可相互融合呈分葉狀。病灶經(jīng)RFA后主要CT表現(xiàn)：①RFA后即刻復(fù)查CT，環(huán)繞病灶肺組織易形成邊界不清的高密度暈征，為溫度增高導(dǎo)致肺泡損傷水腫所致，暈環(huán)完整提示消融完全，當(dāng)暈環(huán)部分缺失則提示存在消融不全的可能；②術(shù)后1～2個(gè)月復(fù)查CT，病灶多呈邊界清晰、密度均勻的無(wú)強(qiáng)化區(qū)域，其體積一般為原病灶大小的120%～150%，術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查病灶漸進(jìn)性縮小，呈纖維條索狀、結(jié)節(jié)狀、空洞狀等形態(tài)改變；③如在術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查出現(xiàn)病灶增大，或出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化結(jié)節(jié)，則高度懷疑腫瘤殘留復(fù)發(fā)，可建議進(jìn)一步檢查確診，如穿刺活檢或PET/CT檢查，并可再次進(jìn)行RFA。

綜上所述，CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療肺部轉(zhuǎn)移性病灶安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。