陳振東，田旭東

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是常見的消化系統(tǒng)疾病，燒心和反酸是其最常見的典型癥狀，胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等是其不典型癥狀[1]。根據(jù)胃食管反流病主要癥狀及病位、病因病機(jī)，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“吐酸”“食管癉”范疇，辨證分型有肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡(luò)證、中虛氣逆證、脾虛濕熱證6型[2]。中醫(yī)藥在胃食管反流病的治療中有重要作用，并取得了較好療效。筆者就近5年關(guān)于胃食管反流病中醫(yī)病機(jī)方面的文獻(xiàn)做一梳理，著重從中醫(yī)病機(jī)這一維度探討胃食管反流病治療的中醫(yī)藥運(yùn)用，綜述如下。

1 胃食管反流病中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)觀點(diǎn)

1.1 脾胃升降論

脾為后天之本，胃乃水谷之海，兩者互為表里。若脾胃升降失衡，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，正如李杲所言“清氣不升，濁氣不降，清濁相干，亂于胸中，使周身氣血逆行而亂”，則氣血逆亂，發(fā)為呃逆、反酸等GERD的臨床癥狀。葉天士在《臨證醫(yī)案指南》中言：“脾宜升則健,胃宜降則和?！惫势⑽干凳С６嘁蚱⑻搶?dǎo)致脾氣不升、胃氣不降，胃實(shí)又導(dǎo)致胃氣上逆。楊蕓峰等[3]認(rèn)為：本病病機(jī)主要為脾失健運(yùn),肺胃不降導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，因脾胃同居中焦,互為表里,其中脾主升清,胃主降濁,脾胃升降司水谷精微的消化吸收，故脾虛則升清失常,又導(dǎo)致胃不降濁,發(fā)為本??；治宜健脾益氣,同時(shí)降肺胃之氣。王紅梅等[4]認(rèn)為：本病病機(jī)以脾虛為本，在脾失運(yùn)化的基礎(chǔ)上，中焦氣機(jī)壅滯，繼而痰凝，日久成瘀，導(dǎo)致濁氣上逆，酸水泛濫，損傷食管。該病屬本虛標(biāo)實(shí)之證。韓雪[5]總結(jié)導(dǎo)師姜樹民教授對(duì)胃食管反流病的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)，認(rèn)為：脾胃虛弱乃發(fā)病之本；胃失和降、氣機(jī)上逆為致病關(guān)鍵，情志不暢、濕熱痰濁亦是參與本病發(fā)生的常見因素；血瘀乃疾病日久發(fā)展而來，是本病重要的病理產(chǎn)物。馬艷等[6]認(rèn)為：本病脾胃虛弱為發(fā)病之本，肝胃郁熱為致病之標(biāo)；胃失和降、胃氣上逆是發(fā)病關(guān)鍵，與脾胃密切相關(guān)；治療以健脾益氣、和胃降逆、清肝瀉熱為大法。袁紅霞教授認(rèn)為：GERD的病位在食管，食管又為胃所屬，“邪之所湊，其氣必虛”，中焦氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣上逆，則發(fā)為本病，根本原因在于脾胃虛弱，其中脾胃虛弱為GERD的發(fā)病基礎(chǔ)，胃虛氣逆為病機(jī)關(guān)鍵[7]。張小萍教授認(rèn)為：GRED存在明顯的脾胃升降功能失常如肝失疏泄、脾失健運(yùn)、胃失和降，導(dǎo)致氣滯疾阻而食管干澀，因此，調(diào)理升降無疑是GERD的治療大法，可從疏肝理氣、健脾化痰、和胃降逆3個(gè)方面入手[8]。

1.2 肝胃關(guān)系論

肝胃關(guān)系實(shí)質(zhì)上包含脾胃與肝膽的關(guān)系。肝主疏泄，促進(jìn)脾的升清和胃的降濁功能；膽為六腑之首，又為奇恒之府，其儲(chǔ)藏和排泄的膽汁促進(jìn)胃中水谷的運(yùn)化和吸收。六腑以通為用，以降為順。肝郁氣滯，橫逆犯胃，則肝胃不和；膽腑疏泄失常，木郁土壅，胃失和降，胃氣上逆，發(fā)為本病。徐婷婷等[9]從“木郁達(dá)之”論治難治性胃食管反流病，認(rèn)為GERD的基本病機(jī)主要為肝膽疏泄失常，胃失和降，胃氣上逆。戎錦錦等[10]總結(jié)葉天士對(duì)胃食管反流病相關(guān)病證中醫(yī)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為該病病機(jī)主要包括肝胃不和、胃失和降，肝郁脾虛、脾胃運(yùn)化失常，食傷脾胃、氣機(jī)升降失職，以及年老體弱、胃陽衰敗等。楊錚[11]總結(jié)李世增的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為肝失疏泄、脾胃虛弱、升降失調(diào)是本病發(fā)病的關(guān)鍵，最終導(dǎo)致胃氣上逆，出現(xiàn)燒心和反流癥狀。王建春等[12]認(rèn)為：GERD基本病機(jī)為肝膽失于疏泄，胃失和降，胃氣上逆；病位在食管與胃，與肝、膽、脾、肺密切相關(guān)。蓋學(xué)明等[13]認(rèn)為：GERD病位在食管、胃，臟腑之中與肝、脾、肺、腎關(guān)系密切，但總以肝氣犯胃、胃失和降胃為基本病機(jī)。劉記等[14]總結(jié)葉松教授治療胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病總以肝胃郁滯、胃失和降為基本病機(jī)。曹慧萍等[15]認(rèn)為：胃食管反流病多因先天脾胃虛弱、情志不遂、飲食不節(jié)、勞逸不均等導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃，脾失健運(yùn)、釀生濕濁，日久肝胃郁熱,阻于中焦,胃失和降，胃氣夾熱上逆，形成本??；肝脾胃功能失調(diào)導(dǎo)致胃氣上逆是本病發(fā)生的關(guān)鍵。周曉虹教授認(rèn)為：本病基本病機(jī)為肝胃郁熱、胃失和降，病性屬實(shí)、屬熱者居多[16]。

1.3 氣機(jī)失調(diào)相關(guān)臟腑論

楊威等[17]從升清降濁法論治胃食管反流病，認(rèn)為氣機(jī)升降失常是其根本病機(jī)，因多臟腑失衡導(dǎo)致氣機(jī)逆亂、清濁不分。段園志等[18]認(rèn)為氣機(jī)升降失調(diào)是GERD的病理關(guān)鍵，分別從肝氣郁結(jié)、橫犯脾土，肝胃不和、樞機(jī)不利(脾不升清，胃失和降、脾胃氣虛，升降失常、腸腑郁滯，氣失通暢)，肺失肅降、肺胃皆病3個(gè)方面討論胃食管反流病的發(fā)病。張?jiān)伓萚19]認(rèn)為：氣機(jī)上逆是胃食管反流病的基本病機(jī)；肺為五臟六腑之華蓋，通過吐濁納清的作用調(diào)節(jié)一身之氣的周流循環(huán)，保持氣機(jī)的暢達(dá)，且其氣以清肅下降為順，肺臟的肅降作用直接影響全身臟腑氣機(jī)的和降，故降肺氣能夠通導(dǎo)大腸，使上逆胃氣下降，最終達(dá)到人體一氣流通。杜婷等[20]從肝風(fēng)-心火論治胃食管反流病，認(rèn)為本病病機(jī)不僅僅是肝氣犯胃，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、夾心火乘犯于脾胃亦是導(dǎo)致本病發(fā)生的另一重要病機(jī)。梁夢(mèng)月等[21]總結(jié)謝勝教授從腎論治胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病病機(jī)根本在于腎精不足、腎氣虧虛導(dǎo)致的腎失封藏，夾雜火、濕、痰、瘀等病因，故治療應(yīng)在疏肝理氣、降逆和胃的同時(shí)填補(bǔ)腎精、收納腎氣。

2 中醫(yī)病機(jī)指導(dǎo)下的胃食管反流病的中醫(yī)藥治療

基于脾胃升降論，脾虛者臨床多選用六君子湯加減。六君子湯以四君子湯為基礎(chǔ)，加入陳皮理氣散逆、半夏燥濕除痰，《太平惠民和劑局方》載四君子湯“嘔噦吐逆，大宜服之”。臨床研究[22-23]表明：大黃香砂六君子湯治療組有效率明顯高于西藥常規(guī)治療對(duì)照組，且具有臨床癥狀消失快、治愈率高、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)。脾氣宜健而胃氣宜降，在健脾氣的基礎(chǔ)上可合用旋覆代赭湯加減以降逆化痰、益氣和胃。多組臨床研究[24-26]證實(shí)：旋覆代赭湯能有效緩解反酸、燒心、胃脹及胸骨后疼痛癥狀。兩方合用，共奏健脾化痰、和胃降逆之效，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

基于肝胃關(guān)系論，臨床選用柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方加減，方中柴胡條達(dá)肝氣而疏郁結(jié)，輔以陳皮、枳殼理氣行滯調(diào)中。肝氣疏暢，則胃氣和降，升降自調(diào)。肝氣郁而化火者，合用左金丸，方中黃連清肝瀉胃，吳茱萸開郁降逆，以求苦降辛開，寒熱共投，肝胃并治。多項(xiàng)以柴胡疏肝散合左金丸加減為治療組、質(zhì)子泵抑制劑為對(duì)照組的臨床試驗(yàn)[27-29]均表明：治療組不但對(duì)單個(gè)臨床癥狀如反酸、燒心等典型癥狀的改善優(yōu)于對(duì)照組，而且對(duì)情志異常、GERD相關(guān)性胸痛、胃鏡下黏膜的改善也優(yōu)于對(duì)照組。

基于氣機(jī)失調(diào)相關(guān)臟腑論，臨床多選用半夏厚樸湯行氣散結(jié)、降逆化痰，半夏瀉心湯寒熱平調(diào)、消痞散結(jié)。一項(xiàng)Meta分析研究[30]認(rèn)為：半夏厚樸湯單用或聯(lián)合西藥治療GERD在治愈率、有效率和復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于單純西藥治療。臨床研究[31-32]表明：半夏厚樸湯能有效治療痰氣交阻型GERD。陳家坤等[33]運(yùn)用Meta分析評(píng)價(jià)半夏瀉心湯治療胃食管反流病的療效，認(rèn)為其優(yōu)于單純西藥治療。臨床還常采用藥對(duì)，如：海螵蛸與浙貝母合用的烏貝散具有制酸止痛的功效，金鈴子與延胡索合用的金鈴子散具有疏肝泄熱、活血止痛的作用，枳殼與升麻合用，谷芽與麥芽合用，枇杷葉與桔梗合用。在整體觀念的指導(dǎo)下采用升清、降濁藥物并用，依證而有所側(cè)重，可達(dá)到更好的臨床治療效果。

3 討 論

近年來，大多數(shù)研究認(rèn)為：胃食管反流病的中醫(yī)病機(jī)基礎(chǔ)為脾失健運(yùn)，多由肝氣郁結(jié)誘發(fā)，由脾失健運(yùn)、胃失和降和肝氣郁結(jié)、肝胃不和兩個(gè)方面發(fā)展為胃氣上逆，其關(guān)鍵為氣機(jī)失調(diào)；病性為本虛標(biāo)實(shí)，因脾虛運(yùn)化不及，痰濕停滯中焦，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻。還有研究認(rèn)為：肺氣肅降和腎氣收納失常導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，肝氣犯胃，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，夾心火乘犯于脾胃等，均為發(fā)病不可忽視的病機(jī)因素；治療應(yīng)從降肺氣、收納腎氣、滋陰息風(fēng)、清瀉心火等方面辨證論治。

病機(jī)認(rèn)識(shí)是中醫(yī)診病的關(guān)鍵一環(huán)，認(rèn)清基本病機(jī)才能闡明疾病發(fā)生后病理變化的本質(zhì)，從而指導(dǎo)臨床遣方用藥，達(dá)到治病求本的目的。通過對(duì)疾病傳變機(jī)制即疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的演變規(guī)律和本質(zhì)的探討揭示，選用更契合病機(jī)變化的主方，做到隨證加減、合理化裁，進(jìn)一步提高臨床療效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“謹(jǐn)候氣宜，無失病機(jī)?！庇衷唬骸爸?jǐn)守病機(jī)，各司其屬……疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！痹谖甘彻芊戳鞑≈嗅t(yī)病機(jī)的指導(dǎo)下，其治法選方更加明晰。脾失健運(yùn)、胃失和降者，常用六君子湯加減益氣健脾以治病之本，合用旋覆代赭湯加減降逆和胃以治標(biāo)。肝氣郁結(jié)、肝胃不和者，常用柴胡疏肝散加減以疏肝行氣，合用左金丸疏肝瀉火、降逆止嘔。氣機(jī)失調(diào)為本病的病機(jī)關(guān)鍵，治療可升清與降濁藥物并用，如使用枳殼與升麻、谷芽與麥芽、枇杷葉與桔梗等常用藥對(duì)，達(dá)到降中有升、寓降于升、升降平調(diào)的目的。針對(duì)常見的典型癥狀如燒心、反酸，以烏貝散制酸止痛，達(dá)到標(biāo)本同治的目的。病程綿延、病情反復(fù)者，可合半夏厚樸湯行氣散結(jié)、降逆化痰。久病入絡(luò)者，可適當(dāng)加入活血化瘀通絡(luò)藥物。