楊佳楠，李鑫浩，陸 航，梁麗娟，劉 玲，梁永瑞

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 3.嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100)

李應(yīng)存教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科敦煌醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，國(guó)內(nèi)敦煌醫(yī)學(xué)研究著名專(zhuān)家，敦煌醫(yī)派代表人物，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)扁鵲醫(yī)學(xué)與文化研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。李教授長(zhǎng)期專(zhuān)注于敦煌醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與臨床運(yùn)用研究，致力于將古老的敦煌醫(yī)方重新運(yùn)用于臨床，讓敦煌醫(yī)學(xué)造福人類(lèi)健康事業(yè)。筆者有幸拜讀李師門(mén)下，親聆教誨，受益匪淺。李應(yīng)存教授運(yùn)用敦煌醫(yī)方內(nèi)外結(jié)合治療虛寒型腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥又稱(chēng)腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂髓核突出癥，是指因腰椎間盤(pán)發(fā)生退變，在外力作用下使纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根，引起腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛為特征的疾病[1]。中醫(yī)學(xué)典籍中無(wú)“腰椎間盤(pán)突出癥”這一病名，但根據(jù)該病的臨床癥狀，可將其歸為“痹證”“腰腿痛”等范疇。《濟(jì)生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”李教授認(rèn)為：腰椎間盤(pán)突出癥是以腎精虧虛、氣血不足為本，風(fēng)、寒、濕、熱乘虛而入，結(jié)于筋脈肌骨不散，加之勞作太過(guò)、跌撲損傷，導(dǎo)致腰府經(jīng)氣郁而不行，血絡(luò)瘀而不暢，肌肉筋脈拘急、失養(yǎng)，不通、不榮則痛；治療當(dāng)以補(bǔ)腎精、調(diào)氣血為先，在此基礎(chǔ)上舒經(jīng)活絡(luò)、宣痹止痛，方可收效。李教授主張湯藥內(nèi)服配合草藥煎湯外敷，相輔相成，使藥力直達(dá)病所，以快速緩解疼痛，恢復(fù)腰腿功能。李教授在研究敦煌經(jīng)卷及臨床工作中發(fā)現(xiàn)：敦煌大補(bǔ)腎湯補(bǔ)腎填精，療風(fēng)虛瘦弱方益氣調(diào)血，神明白膏活血止痛，值得發(fā)掘運(yùn)用于臨床。

2 敦煌醫(yī)方

敦煌醫(yī)方源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，內(nèi)容豐富。李應(yīng)存教授在系統(tǒng)研究敦煌醫(yī)方時(shí)發(fā)現(xiàn)目前公布的敦煌醫(yī)方有1 240余首[2]，這些醫(yī)方配伍別具特色，給藥途徑獨(dú)特多樣，內(nèi)容豐富，簡(jiǎn)便效捷，有重要的研究和實(shí)用價(jià)值。

2.1 敦煌神明白膏

敦煌神明白膏出自法藏敦煌醫(yī)學(xué)卷子P.3731，原文曰：“神明白膏：主百病，中風(fēng)惡氣及頭面諸病，青盲、風(fēng)目爛眥、管翳、鼽衄、耳聾、齲齒、齒痛、癰疽、痔、金瘡、疥悉主之方。吳茱萸一升，蜀椒一升，芎切一升，白術(shù)切一升，白芷切一升，前胡切一升，桂心二兩，當(dāng)歸二兩，細(xì)辛二兩，附子三十枚生者，驗(yàn)米醋五升，豬脂一升、二升。上切以醋溲漬一宿，以豬脂微火煎三下，絞去滓，有疾以摩敷之。若耳目鼻病內(nèi)著之。”[3]該方是外用膏摩方的一種。膏摩指用中藥制成的膏劑,在經(jīng)絡(luò)腧穴或病變部位，施以各種按摩手法如揉法、擦法、摩法等,借助手法將藥物導(dǎo)入人體經(jīng)絡(luò)，滋潤(rùn)濡養(yǎng)，行經(jīng)活血，以治愈疾病。該方亦見(jiàn)于傳世文獻(xiàn)《肘后備急方》《外臺(tái)秘要》，方藥主治大致相同，《外臺(tái)秘要》謂其“主諸風(fēng)頑痹，筋脈不利，療癬諸瘡癢方”。方中附子、肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，逐寒除濕；吳茱萸散寒止痛；蜀椒溫中燥濕，殺蟲(chóng)止痛；白術(shù)健脾燥濕；當(dāng)歸、川芎活血養(yǎng)血，祛風(fēng)止痛；當(dāng)歸、白芷為敦煌藥對(duì)，張仲景之《五臟論》謂“當(dāng)歸有止痛之能，相使還須白芷”[3]；細(xì)辛祛風(fēng)散寒，通竅止痛；前胡宣肺達(dá)表。諸藥合用，共奏通竅活血、散寒止痛之效。

2.2 敦煌大補(bǔ)腎湯

敦煌大補(bǔ)腎湯出自敦煌醫(yī)學(xué)卷子《輔行訣臟腑用藥法要》，原文曰：“治精氣虛少，腰痛，骨痿，不可行走。虛熱沖逆，頭目眩，小便不利，脈軟而快者方。地黃、竹葉、甘草各三兩，澤瀉、桂枝、干姜、五味子各一兩。右(上)七味，以長(zhǎng)流水一斗，煮取四升，溫分四服，日三服夜一服。”[3]方中地黃補(bǔ)腎填精，五味子滋陰斂液，桂枝、干姜溫陽(yáng)通脈，澤瀉益陰瀉熱，竹葉解熱除煩，甘草益氣安中。諸藥合用，陰陽(yáng)并補(bǔ)，五臟同調(diào)，剛?cè)嵯酀?jì)，相得益彰。

2.3 敦煌療風(fēng)虛瘦弱方

療風(fēng)虛瘦弱方出自法藏敦煌醫(yī)學(xué)卷子 P.3930，原文曰：“治產(chǎn)后風(fēng)虛瘦弱，不能立、無(wú)力、短氣方。取當(dāng)歸、生姜各四兩，黃芪、芍藥、芎藭各三兩，桂心、甘草各二兩，羌活一兩，干棗三十枚，擘破，羊精肉三斤。右(上)已(以)上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下諸藥。復(fù)煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服別如人行十里，進(jìn)一服即(差)?！盵3]方中當(dāng)歸、芎藭(即今之川芎)、芍藥調(diào)血養(yǎng)血；黃芪、甘草調(diào)中益氣；桂心、羌活解表散寒，溫通陽(yáng)氣；生姜、大棗以資后天，使生化有源；血肉有情之羊精肉助元陽(yáng)，補(bǔ)精血，益虛勞。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血、解表散寒之效。本方原無(wú)方名，李教授根據(jù)其治療主癥定名為療風(fēng)虛瘦弱方。

3 病案舉例

患者，男，24歲，2018年7月11日初診。主訴：腰腿酸痛2年余?，F(xiàn)癥：腰腿酸重困痛，疼痛自腰部沿下肢向足底放射，每遇陰雨天或腰部感寒后加劇，痛處喜溫喜按，伴下肢麻木，腿膝乏力，納眠可，二便調(diào)，舌淡，苔白，脈沉尺弱。體征：直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；頸肩腰部肌肉僵硬，有輕度壓痛，活動(dòng)度尚可。腰椎CT檢查示：腰椎順列，生理曲度存在，L5-S1椎間盤(pán)突出(中央型)，硬膜囊及兩側(cè)神經(jīng)根受壓。西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥。中醫(yī)診斷：痹證，辨證為腎陽(yáng)不足、寒濕阻絡(luò)。治則：散寒除濕，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，活血通絡(luò)，宣痹止痛。給予敦煌大補(bǔ)腎湯合療風(fēng)虛瘦弱方加減內(nèi)服，處方：熟地黃30 g，桂枝10 g，鹽澤瀉10 g，五味子15 g，淡竹葉12 g，黃芪20 g，當(dāng)歸40 g，川芎20 g，白芷30 g，赤芍15 g，羌活6 g，路路通20 g，透骨草25 g，牛膝20 g，炙淫羊藿20 g，炙甘草15 g，生姜3片，大棗3枚。6劑。每日1劑，水煎，每日3次。同時(shí)聯(lián)合敦煌神明白膏加減外敷，處方：炮附片10 g，桂枝15 g，制吳萸10 g，花椒20 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸30 g，川芎10 g，白芷30 g，細(xì)辛10 g，前胡10 g，透骨草30 g，伸筋草20 g，炙甘草12 g。3劑。每劑可用2 d，加水2 000 mL，煎沸約30 min，離火冷溫，用毛巾浸溫藥液對(duì)局部濕熱敷，早晚各1次，每次30 min,藥液涼時(shí)可再加溫。2018年7月18日二診：下肢放射痛減輕，下肢麻木如故。內(nèi)服方加當(dāng)歸至50 g、赤芍至20 g、路路通至30 g，繼服6劑；外敷方加木香25 g(后下)，再用3劑。2018年7月25日三診：下肢放射痛消失，腰腿困痛較前減輕，受涼后仍疼痛，下肢麻木感減輕。內(nèi)服方加當(dāng)歸至60 g、透骨草至30 g、淡竹葉至15 g、牛膝至25 g、炙淫羊藿至25 g，再服6劑；外敷方加川芎至15 g、桂枝至25 g、伸筋草至30 g、炙甘草至15 g，加路路通25 g，再用3劑。2018年8月8日四診：無(wú)明顯腰腿疼痛，下肢麻木感明顯減輕。內(nèi)服方加羌活至10 g、牛膝至30 g，繼服6劑；外敷方加桂枝至30 g，再用3劑。2018年8月15日五診：腰部疼痛、下肢麻木等癥狀基本消失。內(nèi)服方改川芎為15 g、炙甘草為20 g，加防風(fēng)10 g，去黃芪，繼服6劑；外敷方改為木香30 g(后下)、路路通為30 g，再用3劑。2018年8月22日六診：腰腿酸重困痛、放射痛、下肢麻木消失，行走有力。內(nèi)服方改炙淫羊藿為15 g、淡竹葉為20 g、桂枝為6 g、羌活為10 g，加防風(fēng)15 g，繼服6劑；外敷方改炙甘草為20 g、川芎為20 g，再用3劑。隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)。

按 《黃帝內(nèi)經(jīng)·脈要精微論》云:“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。”本例患者腎陽(yáng)不足，風(fēng)、寒、濕乘虛而入，氣血痹阻不通，筋脈骨節(jié)失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)腰腿酸重困痛、痛連下肢、肢體麻木、困倦乏力，正如《仁齋直指方·腰痛方論》曰:“腎氣一虛，凡沖風(fēng)受濕，傷冷蓄熱，血瀝氣滯，水積墮傷，與夫失志作勞，種種腰痛，疊見(jiàn)而層出矣?！盵4]治宜散寒除濕，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，活血通絡(luò)，宣痹止痛。內(nèi)服方主方選用敦煌大補(bǔ)腎湯補(bǔ)腎填精；合敦煌療風(fēng)虛瘦弱方益氣調(diào)血。方中桂枝、羌活溫通經(jīng)絡(luò)以通痹；當(dāng)歸、白芷為李教授臨床常用敦煌卷子《張仲景五臟論》中的藥對(duì),兩者合用，活血止痛，重用當(dāng)歸補(bǔ)血活血；路路通、透骨草祛風(fēng)活絡(luò)；牛膝、淫羊藿補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，《張仲景五臟論》載“河內(nèi)牛膝，療膝冷而去腰痛……仙靈脾草能去腰疼，然則忘杖歸家”[3]；生姜、大棗調(diào)胃和中，使生化有源；甘草調(diào)和諸藥。外敷方主方選用敦煌神明白膏，活血通絡(luò)，散寒止痛；加伸筋草、透骨草祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)。外敷時(shí)濕潤(rùn)的熱蒸汽和揮發(fā)的中草藥有效成分可直接通過(guò)肌膚孔竅，經(jīng)經(jīng)穴的滲透、吸收而深入腠理，達(dá)到化瘀止痛、除濕通絡(luò)的功效。內(nèi)外合治，協(xié)同增效，必當(dāng)覆杯而愈。

4 小 結(jié)

腰椎間盤(pán)突出癥臨床表現(xiàn)多為腰腿痛，其基本病機(jī)為經(jīng)脈痹阻、腰府失養(yǎng)。李教授臨床治療時(shí)主張內(nèi)外合治，協(xié)同增效。內(nèi)服藥重視補(bǔ)腎精、調(diào)氣血，以敦煌大補(bǔ)腎湯益腎填精，合敦煌療風(fēng)虛瘦弱方益氣調(diào)血。李教授尤擅于重用當(dāng)歸補(bǔ)血和血，且常與白芷組成藥對(duì)，活血止痛；牛膝、淫羊藿補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，亦為腰痛治療常用經(jīng)驗(yàn)藥。外敷藥選用敦煌神明白膏活血通絡(luò)、散寒止痛，原方為膏劑，為簡(jiǎn)便易用，改為水煎外敷，既有中藥的藥物治療作用，又有熱敷的物理治療作用，蒸騰之藥氣直接作用于患部，可促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，使風(fēng)、寒、濕、瘀諸邪從表發(fā)散，起到治療作用。內(nèi)外合治，相輔相成，尤適用于腰椎間盤(pán)突出癥屬虛寒者，用之臨床，收效顯著，值得深入研究。