宋利芳，張秀娟

(呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010)

慢性心力衰竭是慢性心功能不全出現(xiàn)癥狀時(shí)的稱謂，是各種原因所致心臟疾病的終末階段[1]。中國慢性心力衰竭的發(fā)病率為0.9%，西醫(yī)治療4年死亡率達(dá)50%，與惡性腫瘤相仿[2]。慢性心力衰竭是心血管疾病最主要的死亡原因，治療頗為棘手，中醫(yī)學(xué)在改善癥狀、提高臨床療效方面有很大優(yōu)勢。任壽山是內(nèi)蒙古自治區(qū)重點(diǎn)?？啤艉秃铺厥忻舍t(yī)中醫(yī)醫(yī)院心病科學(xué)術(shù)帶頭人，是內(nèi)蒙古自治區(qū)首批和第二批名老中醫(yī)傳承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床四十余載，善于用經(jīng)方治療疑難雜癥，在治療慢性心力衰竭方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸?guī)煶袑W(xué)習(xí)3年，對任師治療愎性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了整理和總結(jié)。

1 病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 心陽虛是發(fā)病之關(guān)鍵

心者，五臟六腑之主。心為陽中之太陽。在中醫(yī)學(xué)理論中，心為陽臟，主陽氣，主宰生命。心陽旺盛是心生血和主血脈功能正常的保證。心陽是血液在脈中運(yùn)行的動(dòng)力，血液得心陽溫煦才能周而復(fù)始在脈中循環(huán)不斷，生成不斷。心神得心陽溫養(yǎng)，則主明下安。心陽虛，一則寒氣內(nèi)生，鼓動(dòng)無力，血行滯澀，心脈痹阻，乃見畏寒、肢冷、胸悶、心痛等；二則不能化赤為血、水氣上沖，乃見心悸、水腫、舌淡、面白、汗出；三則主不明，十二官危。從陰陽來說，“陰平陽秘，精神乃治”，即心陰陽失衡，心臟乃病，但“凡陰陽之要，陽密乃固”，陽氣對于人體尤為關(guān)鍵，故任師認(rèn)為心陽虛導(dǎo)致慢性心力衰竭發(fā)病的關(guān)鍵。

1.2 脾虛是發(fā)病之基礎(chǔ)

脾主運(yùn)化，氣血生化之源，為后天之本。人體氣、血、精、液的功能的發(fā)揮依賴于脾氣的輸布和充養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為脾胃運(yùn)化功能正常，則邪無所傷，諸臟安和，脾胃虛衰則他臟俱衰，百病叢生[3]。心與脾之間存在著母子相及、陰陽相濟(jì)、氣血相通、經(jīng)絡(luò)相連等種種聯(lián)系[4]。脾虛失運(yùn)，諸濕腫滿內(nèi)生，陽微陰弦，氣血虧虛，心脈失溫養(yǎng)，發(fā)為心力衰竭。任師認(rèn)為脾虛是慢性心力衰竭的發(fā)病基礎(chǔ)，脾功能正常則邪不可干，心母正常。

1.3 腎陽虛是發(fā)病之重要因素

西醫(yī)學(xué)[5]認(rèn)為：心腎間存在著復(fù)雜、密切的聯(lián)系，兩者相互依賴、相互作用，從而維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。心和腎是調(diào)控循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的重要臟器，兩者間關(guān)聯(lián)的密切程度超出了其他臟器間的協(xié)作。也就是說，心腎關(guān)系在心力衰竭發(fā)病中最為重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽?！毒霸廊珪吩疲骸拔迮K之陽氣，非腎不能發(fā)。”心陽根于腎陽，腎陽虧虛，心陽失溫煦。心陽虧虛日久及腎，腎陽衰微，蒸騰水氣不利、氣不化水，氣血津液運(yùn)行失常，泛溢肌膚則為水腫，正如《素問·水熱穴論篇》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類，上溢皮膚，故為浮腫。浮腫者，聚水而生病也”。再則，心為君火，腎為相火。有醫(yī)家認(rèn)為，相火秘藏，則心陽充足；心陽充盛，則相火亦旺。君火相火各安其位，則心腎上下交濟(jì)，心陽腎陽旺盛而正常；反之，則百病始矣[6]?；谛哪I生理病理密切關(guān)系，任師認(rèn)為腎陽虛是慢性心力衰竭發(fā)病的重要因素。

1.4 血瘀水停是發(fā)病之重要病理環(huán)節(jié)

結(jié)合臨證中水腫、口唇爪甲紫紺等癥狀，任壽山老師認(rèn)為瘀血、水飲是慢性心力衰竭的病理因素，血瘀水停是其發(fā)生的重要病理環(huán)節(jié)。錢晶等[7]對113例慢性充血性心力衰竭患者的中醫(yī)學(xué)證型進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)其病機(jī)主要為陽氣虧虛、血脈瘀阻、水飲停聚。也有醫(yī)家[8]認(rèn)為心血瘀滯、水濕內(nèi)停為主要病理因素。心腎陽虛，脾失健運(yùn)，氣化失司，水濕內(nèi)停，血行不暢，瘀血乃成，心脈痹阻，發(fā)為本病;而水、血為陰邪，易傷陽氣，使陽氣更虛，瘀血不去，新血不生。水濕、瘀血既為病理產(chǎn)物又是致病因素，加重了該病的發(fā)生、發(fā)展。

2 治則治法

任師認(rèn)為：心腎陽虛、水停血瘀雖然貫穿了慢性心力衰竭病程的始終，但治療要辨標(biāo)本之所重、本虛病位之所異，應(yīng)重視五臟協(xié)同的重要性，可采用經(jīng)方加減辨證論治。

2.1 治本——溫陽健脾

任師特別重視溫心腎之陽。在治療中，以溫陽為本，陽升則氣行、水運(yùn)，氣血調(diào)達(dá)，病理因素自除，喜以真武湯為主方。李佳等[9]的研究結(jié)果顯示：真武湯能夠降低慢性心力衰竭患者血清NT-proBNP和MMP-3水平，可有效治療慢性心力衰竭。周文付等[10]認(rèn)為：真武湯乃溫陽利水的經(jīng)方，常用于治療慢性心力衰竭心腎陽虛型患者，不良反應(yīng)少，療效確切。臨床治療中，基于陰陽互根的理論加用紫河車、鹿角膠、阿膠、龜板血肉之品一味或幾味以填精益髓，使陽氣自生，從而達(dá)到不扶陽而陽自復(fù)的效果[11]。運(yùn)用真武湯時(shí)特別強(qiáng)調(diào)制附子同時(shí)配伍甘草，以防附子陽氣太過，損及陰液。任師在辨證基礎(chǔ)上加黃連以清熱燥濕，制約附子的辛溫之性，同時(shí)取瀉心湯方義治療心衰見濕蘊(yùn)日久化熱而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之證。加黨參取四君子方義，以健脾養(yǎng)胃，且四君子湯可調(diào)節(jié)慢性心力衰竭大鼠心肌組織多種蛋白表達(dá)，可能通過調(diào)節(jié)能量代謝、減少心肌重構(gòu)、提高心肌收縮功能來改善心功能[12]。

2.2 治標(biāo)——利水化瘀

慢性心力衰竭患者常見喘促不能平臥，顏面、四肢水腫，脘腹脹滿，唇舌爪甲青紫等水停血瘀的表現(xiàn)。任師喜用五皮飲合丹參以利水化瘀。五皮飲出自《證治準(zhǔn)繩》，由陳皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮組成。五皮相合，行皮里膜外之水濕，兼寬中理氣[13]，合丹參活血化瘀。中醫(yī)學(xué)有“一味丹參，功同四物”之說：補(bǔ)血生血，功過歸地；調(diào)血斂血，力堪芍藥；逐血生新，性倍川芎[14]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：丹參可通過多個(gè)作用靶點(diǎn)改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的血液黏濃聚滯的狀態(tài)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而改善血液循環(huán)，有利于各種心血管疾病的治療[15]。任師認(rèn)為水飲、瘀血是在臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，故在治療中要標(biāo)本兼顧，重視五臟協(xié)同作用。溫心腎不忘健脾，利水不忘宣肺疏肝，正所謂“氣行則血行，化氣則行水”；補(bǔ)陽忌傷陰，正所謂“陽虛易治，陰虛難調(diào)”；同時(shí)善用石菖蒲以化痰開竅預(yù)防頑痰阻塞心竅達(dá)“既病防變、未病先防”的效果。心力衰竭易出現(xiàn)意識(shí)障礙，從中醫(yī)學(xué)角度來看，久病，水停積聚成痰，痰迷心竅，乃見心神不寧，意識(shí)模糊。歷代醫(yī)家對疑難雜質(zhì)多從痰論治，善治痰者善治百病?，F(xiàn)代研究認(rèn)為痰濕是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素[16]，辨證基礎(chǔ)上石菖蒲效果明顯。任師喜用五皮飲治療慢性心力衰竭，但在臨證中堅(jiān)持中醫(yī)學(xué)治療理念，辨證論治，慣用加減：口干咽燥陰虛者，加豬苓12 g，生地黃15 g；意識(shí)昏蒙癥者，加石菖蒲14 g；胸痛明顯者，加三七12 g；咳嗽喘促者，加白芥子10 g、葶藶子 6 g；苔厚黃膩者，加黃連10 g。

3 病案舉例

患者，女，65歲，2018年3月12日初診。主訴：反復(fù)胸悶氣短5 a，雙下肢水腫 2 a，加重 1 d?，F(xiàn)病史：患者于5 a 前心肌梗死后出現(xiàn)胸悶氣短，癥狀漸進(jìn)性加重。2 a 前開始出現(xiàn)雙下肢水腫，嚴(yán)重時(shí)喘促不能平臥，被診斷為慢性心力衰竭，平素多家醫(yī)院住院對癥治療。1 d 前上述癥狀再次加重?，F(xiàn)癥見：喘促胸悶、心悸氣短，動(dòng)則加重，不能平臥，雙下肢浮腫，納呆寐差，尿少便溏，畏寒肢冷，舌紫暗苔滑膩，脈細(xì)澀。體格檢查：血壓 150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清楚，口唇爪甲紫紺，頸靜脈返流征(+)，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音低，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外0.6 cm處，心率88次/min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢重度水腫。心臟彩超示：左心房內(nèi)徑34 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑57 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)30%。心電圖示：陳舊性下壁心肌梗死，ST-T改變。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭，心功能Ⅳ級；陳舊性心肌梗死。中醫(yī)診斷：心衰病，證屬心腎陽虛、水停血瘀。治宜溫陽健脾，利水化瘀。處方：制附子10 g，茯苓12 g，生白術(shù)10 g，白芍10 g，生姜10 g，丹參20 g，紅參 6 g，陳皮 12 g，桑白皮 12 g，大腹皮 6 g，阿膠 8 g，炙甘草 9 g。10劑，水煎服，1 d 1劑，分兩次服。2018年3月23日二診，患者自訴諸癥有所緩解，去制附子，繼服前方7劑。后隨訪兩周患者能自理日常生活。

按 慢性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“心悸”“胸痹”“心衰病”等范疇。對心衰最初的記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴け哉撈吩疲骸靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”現(xiàn)代醫(yī)家[17-19]認(rèn)為:本病病位在心，累及肺、脾、腎、肝諸臟，為本虛標(biāo)實(shí)之證，心氣(陽)不足、脾腎陽虛為本，水濕、痰飲、瘀血為標(biāo)，本虛和標(biāo)實(shí)的消長決定了心力衰竭的發(fā)展、演變。任師結(jié)合古醫(yī)籍及多年的臨證經(jīng)驗(yàn)也認(rèn)為該病本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心、脾、腎為主，標(biāo)實(shí)為水停血瘀。本例患者年過六旬，加之久病，心脾腎陽氣虛衰，陽虛水停血瘀，則見臨床諸癥。任師取真武湯合紅參以溫通心腎陽氣治其本，取五皮飲合丹參以化瘀利水治其標(biāo)，并取阿膠補(bǔ)血及滋陰潤燥之性以制附子、紅參之燥，諸藥共奏奇效。二診時(shí)為防附子久用耗傷陰精，故去附子，余藥繼服，療效明顯。

4 小 結(jié)

任壽山老師強(qiáng)調(diào)在治療中要謹(jǐn)守病機(jī)、標(biāo)本兼顧。治本，利用真武湯中大辛大溫附子回陽救逆，并從血肉有情之陰血之品求陽，同時(shí)健脾護(hù)胃強(qiáng)后天之本；治標(biāo)，主要調(diào)五臟以調(diào)理氣血以利水化瘀。從“既病防變、未病先防”來說，主要注意顧護(hù)陰液和化痰。