孫 玉，侯 潔，楊本強(qiáng)

(中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院放射診斷科，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

心腦血管疾病具有“四高一多”特征，即發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高和并發(fā)癥多，嚴(yán)重危害國(guó)民健康。動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病的病理學(xué)基礎(chǔ)。易損斑塊可出現(xiàn)斑塊破裂和血栓形成，從而導(dǎo)致猝死、急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛等急性心血管事件發(fā)生。早期檢測(cè)易損斑塊并及時(shí)有效進(jìn)行臨床干預(yù)是預(yù)防急性心血管事件的重要手段。

冠狀動(dòng)脈周?chē)?pericoronary adipose tissue， PCAT)是指冠狀動(dòng)脈三大主要分支血管外膜周?chē)闹窘M織，屬于心外膜脂肪的組成部分。PCAT既具有內(nèi)臟脂肪功能，又可通過(guò)旁分泌途徑產(chǎn)生脂肪因子、細(xì)胞因子、血管生成因子等活性物質(zhì)，從而調(diào)節(jié)血管重構(gòu)和血管周?chē)装Y，并參與調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生、發(fā)展及脫穩(wěn)定化過(guò)程[1-3]。PCAT表型及密度、厚度、體積、放射性核素?cái)z取值等定量參數(shù)在不同性質(zhì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4-7]， PCAT對(duì)評(píng)估斑塊易損性具有重要意義。本文主要從PCAT與冠狀動(dòng)脈斑塊的關(guān)系及PCAT在易損斑塊檢測(cè)中的應(yīng)用方面，對(duì)近年來(lái)的研究進(jìn)展及現(xiàn)狀做一綜述。

1 PCAT的結(jié)構(gòu)、功能及與冠狀動(dòng)脈斑塊的關(guān)系

PCAT主要由脂肪細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞等組成，在形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能方面與正常皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪有所不同，被認(rèn)為是一種“新的”脂肪組織[8]。在形態(tài)結(jié)構(gòu)方面，PCAT內(nèi)脂肪細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，體積較正常皮下脂肪細(xì)胞更大，細(xì)胞間排列關(guān)系較內(nèi)臟脂肪細(xì)胞分散[9]。

在功能方面，PCAT可通過(guò)多種復(fù)雜途徑參與調(diào)節(jié)血管重塑和血管周?chē)装Y等過(guò)程。PCAT在調(diào)節(jié)血管重塑中的作用主要包括：①通過(guò)調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞分裂、增殖及遷移能力，使平滑肌細(xì)胞增殖并遷移入內(nèi)膜產(chǎn)生結(jié)締組織，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚[10]；②PCAT內(nèi)炎性因子浸潤(rùn)可累及冠狀動(dòng)脈血管外膜，引起血管滋養(yǎng)動(dòng)脈痙攣，使血管壁處于缺氧狀態(tài)，繼發(fā)新生血管生成并建立血管外膜至內(nèi)膜的血流通路，進(jìn)而為白蛋白和血管生成因子等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在血管內(nèi)外膜間運(yùn)輸提供便利，并參與調(diào)節(jié)新生血管形成和血管重塑[11]。同時(shí)，上述血管內(nèi)外膜間通路還可輸送炎癥因子和炎癥細(xì)胞，參與調(diào)節(jié)斑塊形成和演變過(guò)程。

國(guó)外學(xué)者[12-14]較早關(guān)注PCAT內(nèi)炎性浸潤(rùn)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及演變中的作用。Kohchi等[12]通過(guò)解剖死于急性冠脈綜合征患者的冠狀動(dòng)脈血管外膜周?chē)M織，發(fā)現(xiàn)PCAT內(nèi)存在大量炎癥細(xì)胞，且血管狹窄程度與炎癥細(xì)胞種類和數(shù)量有關(guān)。另有學(xué)者[13-14]向PCAT內(nèi)注入單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素1β和氧化修飾低密度脂蛋白，發(fā)現(xiàn)其可造成血管痙攣或血管外膜旁巨噬細(xì)胞聚集，繼而遷移至血管內(nèi)膜，并最終造成斑塊形成。

2 PCAT表型用于檢測(cè)易損斑塊

Takaoka等[15]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)膜損傷可誘發(fā)血管周?chē)颈硇透淖儯瑸镻CAT表型用于檢測(cè)易損斑塊的相關(guān)研究奠定了理論基礎(chǔ)。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究團(tuán)隊(duì)[16]分析1 403例急性冠脈綜合征患者的冠狀動(dòng)脈CTA和臨床資料，發(fā)現(xiàn)PCAT內(nèi)出現(xiàn)“fat stranding”表型可用于預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或自發(fā)性冠脈夾層，且與室壁異常運(yùn)動(dòng)發(fā)生率、肌鈣蛋白水平及急性冠脈綜合征發(fā)生率等均呈正相關(guān)；而“pericoronary fat stranding”表型定義為冠狀動(dòng)脈血管壁周?chē)窘M織內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則模糊影，伴血管腔輕度以上狹窄。國(guó)內(nèi)學(xué)者[17]曾將“fat stranding”表型譯為“脂肪浸潤(rùn)”或“脂肪條紋征”；且有研究[18]發(fā)現(xiàn)，“闌尾周?chē)緱l紋征(periappendiceal adipose tissue stranding， PATS)”可作為CT診斷急性闌尾炎的一項(xiàng)重要間接征象。但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫穩(wěn)定化演變可引起PCAT表型改變，誘導(dǎo)PCAT分泌活性因子并參與調(diào)節(jié)血管張力、血管重塑和血管周?chē)装Y，最終導(dǎo)致病變處血管狹窄程度加重。因此，筆者所在研究團(tuán)隊(duì)建議將“pericoronary fat stranding”表型譯為“冠狀動(dòng)脈周?chē)窘g窄征”，可相對(duì)更加全面地反映整個(gè)病理演變過(guò)程。

基于冠狀動(dòng)脈CTA圖像的PCAT表型改變可反映局部炎性浸潤(rùn)，進(jìn)而間接提示相應(yīng)位置冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊處于脫穩(wěn)定化過(guò)程，對(duì)檢測(cè)易損斑塊具有重要意義。但冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量受射線硬化偽影、部分容積效應(yīng)和圖像插值等多種因素的影響，可能干擾對(duì)PCAT表型改變的判斷，在臨床推廣應(yīng)用方面存在一定局限性。

3 PCAT定量參數(shù)用于檢測(cè)易損斑塊

隨著近年研究的深入，國(guó)外學(xué)者[4-6,19-22]開(kāi)始關(guān)注基于多模態(tài)成像的PCAT定量參數(shù)評(píng)估(密度、厚度、體積及核素?cái)z取值等)與斑塊穩(wěn)定性間的相關(guān)性，以期為易損斑塊的檢測(cè)提供新的指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。

在PCAT密度評(píng)估方面，Nakanishi等[5]測(cè)量冠心病患者外科手術(shù)前PCAT、心外膜脂肪和皮下脂肪的密度值，并在術(shù)中取相應(yīng)區(qū)域脂肪組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示PCAT區(qū)域密度值和炎癥因子水平均高于其他部位。但Hell等[23]研究發(fā)現(xiàn)健康人群PCAT密度值從冠狀動(dòng)脈血管近段至遠(yuǎn)段逐漸降低，且靠近血管腔處密度值高于遠(yuǎn)離血管腔處；該研究結(jié)果還顯示有冠心病家族史、肥胖和心外膜脂肪組織體積大的人群PCAT密度值低于無(wú)上述特征者，提示PCAT密度測(cè)量值可在一定程度上受心外膜脂肪組織體積、體質(zhì)量指數(shù)和血管位置等的影響，且PCAT密度值可能與部分容積效應(yīng)有關(guān)，而不單純與炎性浸潤(rùn)等表型改變有關(guān)。

在PCAT厚度評(píng)估方面，Mazurek等[19]利用心臟MRI測(cè)量PCAT厚度，發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者的PCAT厚度約為健康人群的2倍，且左前降支PCAT厚度與冠狀動(dòng)脈造影所示血管狹窄程度存在線性正相關(guān)。日本學(xué)者Okubo等[6]測(cè)量不同性質(zhì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊處PCAT的厚度，并計(jì)算厚度比率：厚度比率=斑塊處PCAT厚度/[(斑塊遠(yuǎn)段PCAT厚度+斑塊近段PCAT厚度)/2]，發(fā)現(xiàn)PCAT厚度比率較高(>1.19)的斑塊大多具有不穩(wěn)定斑塊的形態(tài)學(xué)特征(如餐巾環(huán)征等)。此外，多因素回歸分析結(jié)果顯示PCAT厚度比率是易損斑塊的相關(guān)因素，而心外膜脂肪厚度與斑塊易損程度無(wú)明顯相關(guān)[6]。

在PCAT體積評(píng)估方面，早期的研究方向是利用閾值法分割心外膜脂肪體積，并探討心外膜脂肪體積與冠心病類型和程度、鈣化積分等關(guān)系[24]；但進(jìn)一步分析結(jié)果顯示心外膜脂肪體積增大主要與代謝綜合征[25]、致心律失常性右心室心肌病[26]等疾病的發(fā)生有關(guān)。Maurovich-Horvat等[4]利用專業(yè)軟件分割冠狀動(dòng)脈三大分支血管PCAT體積，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血管近段(0～40 mm)PCAT體積分割結(jié)果的可重復(fù)性最好，且近段PCAT體積在混合斑塊處最大，其次為非鈣化斑塊、鈣化斑塊等；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊合并超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein， hs-CRP)>2 mg/L者血管近段PCAT體積最大，而無(wú)斑塊且hs-CRP<1 mg/L者血管近段PCAT體積最小。

在PCAT放射性核素?cái)z取值評(píng)估方面，有學(xué)者[20]發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊的PCAT放射性核素?cái)z取值高于穩(wěn)定性斑塊，且測(cè)值與血管內(nèi)超聲定量評(píng)估指標(biāo)(如斑塊負(fù)荷、斑塊壞死芯等)呈正相關(guān) 。Mazurek等[21]對(duì)比分析肥胖型穩(wěn)定性冠心病患者(冠心病組)與健康人群(正常對(duì)照組)的PCAT核素?cái)z取，發(fā)現(xiàn)冠心病組PCAT核素?cái)z取值均高于其他部位脂肪組織，且冠心病組冠狀動(dòng)脈分支血管近段PCAT核素?cái)z取值高于正常對(duì)照組，冠心病組PCAT核素?cái)z取值與血管狹窄程度呈正相關(guān)。另有研究[22]顯示，非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈斑塊處PCAT核素?cái)z取值明顯高于其他部位脂肪組織，且測(cè)值與斑塊壞死范圍呈正相關(guān)，與斑塊纖維化程度呈負(fù)相關(guān)。

上述基于多模態(tài)成像的PCAT定量分析研究[4-6,19-22]表明，利用PCAT定量評(píng)估參數(shù)在不同性質(zhì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊間的差異可對(duì)斑塊的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估。但既往研究[4-6,19-22]在方法上均存在一定局限性：①密度、厚度和放射性核素?cái)z取值等參數(shù)的測(cè)量位置和角度缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；②閾值法分割體積時(shí)采用的閾值范圍在-190～-30 HU左右，而斑塊脫穩(wěn)定化時(shí)可導(dǎo)致PCAT密度值增高(可達(dá)20 HU左右)[16]，單純應(yīng)用閾值法分割體積來(lái)評(píng)估斑塊穩(wěn)定性的結(jié)果并不準(zhǔn)確。

4 小結(jié)與展望

PCAT作為一種“新的”脂肪組織，既具有內(nèi)臟脂肪的功能，又能參與調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及演變過(guò)程。PCAT表型及定量參數(shù)在不同性質(zhì)斑塊之間存在差異，因此對(duì)于檢測(cè)易損斑塊具有重要作用，但目前尚未建立統(tǒng)一的PCAT表型和定量參數(shù)的多模態(tài)成像評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。相信隨著醫(yī)工結(jié)合技術(shù)在該領(lǐng)域的深入應(yīng)用，PCAT對(duì)于檢測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊將發(fā)揮更加重要的作用。