鄭翔宇

《國家衛(wèi)生計生委關于修改〈醫(yī)療機構管理條例實施細則〉的決定》已于2017年4月1日起施行。截止2018年初，全國注冊醫(yī)療衛(wèi)生機構近百萬家，醫(yī)護人員總在案數(shù)超過710萬名。對于如此龐大的覆蓋全國的居民醫(yī)療資源供給和服務體系以及醫(yī)療從業(yè)人員隊伍，急需創(chuàng)新、高效、完善的信息化檔案管理模式與之匹配。針對新政下醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)帶來的監(jiān)管難度，數(shù)字化檔案平臺提供了有力的監(jiān)管手段。自醫(yī)務人員電子注冊檔案系統(tǒng)通過制度實施以來，全國已經(jīng)有11萬名醫(yī)師通過變更注冊實現(xiàn)了電子化與多機構執(zhí)業(yè)，年增長超過50%，并且顯示出向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構流動的趨勢[1]。

1 電子歸檔管理的現(xiàn)實意義與應用前景

實施電子注冊歸檔制度是衛(wèi)生健康領域落實黨中央、國務院決策部署，貫徹深化“放管服”改革的重要舉措，也是加快政府職能轉(zhuǎn)變，提高行政部門服務效率和透明度，進一步完善事中事后監(jiān)管[2]的有力手段。

醫(yī)師電子化檔案管理的一大注重點是提高醫(yī)療行政的時效性。系統(tǒng)最大特點就是打破了時空限制，運用“互聯(lián)網(wǎng)＋”和大數(shù)據(jù)思維，提供了全時段的網(wǎng)絡化注冊審批。醫(yī)療機構、醫(yī)師、護士注冊業(yè)務的申請、受理、審核等都能夠在網(wǎng)上完成，最大程度降低醫(yī)療機構及醫(yī)護人員辦事成本，提高辦事效率，讓醫(yī)護人員“少跑腿”，也為進一步調(diào)動醫(yī)師自主創(chuàng)業(yè)積極性，充分發(fā)揮醫(yī)師專業(yè)技術優(yōu)勢提供了統(tǒng)一的整合平臺[3]。

衛(wèi)生健康管理部門將醫(yī)療機構、醫(yī)師、護士登記的注冊信息整合關聯(lián)匯總，形成醫(yī)療資源的大統(tǒng)計數(shù)據(jù)表，連同醫(yī)療機構本身對本單位醫(yī)師信息進行全面梳理，調(diào)取、分析醫(yī)療資源的使用、流動和運行情況，理清管理流程[4]。而從更長遠的目標來看，通過電子化檔案平臺向社會公開醫(yī)療機構及醫(yī)護人員相關信息，有利于形成民眾輿論監(jiān)督效應，實現(xiàn)社會共治的大局面。另一層面，則增強了群眾對醫(yī)師乃至醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的認可度，規(guī)范其執(zhí)業(yè)行為。從市場推廣角度來看，也有利于吸引民間投資，加快社會辦醫(yī)發(fā)展，從而進一步完善醫(yī)療服務體系，推動形成多元辦醫(yī)格局，更好地滿足群眾多元化的醫(yī)療需求。

2 電子文件審批檔案存在問題及分析

以往申請的電子文件往往是在各類信息系統(tǒng)中批量形成，但由于沒有電子檔案管理系統(tǒng)，這些電子文件無法及時、有效、完整地自行歸檔，大量有價值的電子文件面臨丟失的危機[5]。因此，如何全面采集、歸檔和高效利用這些結構各異、形式多樣、分布存放的電子檔案，并確保這些電子檔案信息資源的真實性、完整性和持久有效性，是目前以至今后電子化審批工作中亟待解決的問題。目前醫(yī)師執(zhí)業(yè)審批電子文件檔案管理主要存在以下幾個問題。

2.1 賬戶信息安全性

《醫(yī)療機構、醫(yī)師、護士電子化注冊管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，賬戶誰管理誰負責。無論醫(yī)療機構還是醫(yī)師、護士的信息安全和個人隱私保護意識都要放在首位，要及時修改系統(tǒng)下發(fā)的密碼，妥善保管操作賬戶，防止賬戶密碼泄露。醫(yī)療機構特別是民營醫(yī)療機構，人員流動性大，其賬戶要指定相對固定的、責任心強的人管理，校驗、變更等業(yè)務的辦理要得到法定代表人或主要負責人的授權，要防止惡意篡改數(shù)據(jù)、擅自辦理業(yè)務。新的模式下，特別是隨著電子化的開展，檔案安全工作面臨新的挑戰(zhàn)。檔案服務外包備受推崇，如何加強檔案服務外包的規(guī)范化管理？如何在整理、進行數(shù)字化，以及接收過程中有效保護檔案信息和實體的絕對安全，確保檔案紙質(zhì)和電子的“雙套”安全？這些都是擺在我們面前需要解決的問題。

2.2 材料統(tǒng)一性

由于各地審批程序不一，導致當前電子化注冊不能提供注冊審批所需要的所有文件的電子化受理，這樣使得當前新注冊人員申請過程中不得不再額外提供申請資料的紙質(zhì)材料。這就導致了申報單位及審批機關不得不采取“雙套制”辦理。而紙質(zhì)材料與電子化登記注冊難免會存在差異，比如醫(yī)師的變更，紙質(zhì)材料需原醫(yī)療機構同意，由醫(yī)療機構審核蓋章完再提交給衛(wèi)生行政部門審批。而電子化變更注冊材料無需原醫(yī)療機構同意，對不一致的紙質(zhì)材料與電子材料，如何認定尚需進一步明確。此外，電子檔案是否具有法律效力，也需要出臺相關法律法規(guī)予以明確界定。

2.3 審批流程合理性

審批文件的“雙套制”辦理意味著申請機構或個人在提交辦理文件過程中，實際上并不能像想象中那樣簡化辦理步驟，反而會增加提交材料的種類。如還要提供照片、身份證原件和復印件、手寫承諾書以及注冊證復印件。而審批單位對純電子化管理存在一定的抵觸畏懼心理，對電子化管理模式不了解，流程操作不熟悉。使得應對“雙套制”接受審批反而增加了歸檔整理的工作量，無法壓縮辦理時間。

2.4 數(shù)字檔案共享實施不平衡性

以《福建省數(shù)字檔案共享管理辦法》的出臺為契機，全縣、市行政管理部門制定并推動一系列舉措。醫(yī)院均已開通網(wǎng)上注冊系統(tǒng)，但鄉(xiāng)村級醫(yī)院、保健所、衛(wèi)生所以及軍隊醫(yī)院都未開通網(wǎng)上個人注冊系統(tǒng)或是直接由單位代辦統(tǒng)一填報，個人信息的準確性和完整性不高。同時作為檔案信息化成果共享的一個縮影，我們也可以看出，檔案信息資源的共享范圍目前大多還是局限于檔案行政管理部門。在檔案利用類型方面，由于涉及群眾切身利益，主要還是被限制于政務等關系民生的檔案上。我省不同系統(tǒng)的檔案均是采用自行搭建的數(shù)字檔案共享平臺，再加上目前各單位主要采用的是自行開發(fā)或者采購的數(shù)字檔案管理軟件，參差不齊的平臺、軟件之間可能存在系統(tǒng)無法兼容、性能不穩(wěn)定等缺陷和漏洞，給今后的資源共享工作增加了難度。

3 提高注冊醫(yī)師數(shù)字化檔案質(zhì)量的對策

3.1 明確審批歸檔模式

目前，全國大部分地區(qū)已實現(xiàn)行政審批網(wǎng)絡化，電子審批檔案無紙化、“單套制”歸檔的需求更加凸顯，電子審批檔案更符合“單套制”歸檔管理模式的要求。因此，為順應“互聯(lián)網(wǎng)+”的趨勢以及滿足“最多跑一次”改革要求，在保障電子文件安全、可靠、有效的前提下，從長遠來者，對政務服務網(wǎng)上產(chǎn)生的審批文件宜采取“單套制”和“單軌制”歸檔管理模式。

浙江省在政務服務網(wǎng)行政審批電子文件歸檔管理試點中就是采用了電子文件單軌運行模式。各審批部門可以按照“老人老辦法，新人新辦法”入手。例如，對已在編的注冊醫(yī)師實行電子檔案、紙質(zhì)檔案“雙套制”，對新注冊或新變更的醫(yī)師實行電子檔案“單套制”，不再打印紙質(zhì)版本，按照先易后難、先短期(定期)后永久的順序最終逐步全面實現(xiàn)“單套制”歸檔。

3.2 制定統(tǒng)一的業(yè)務管理規(guī)范

醫(yī)療機構根據(jù)《電子文件管理暫行辦法》(廳字(2009) 39號、《電子文件歸檔和電子檔案管理規(guī)范》(GB/T18894-2016)、《電子檔案移交與接收辦法》(檔發(fā)(2012)7號)等文件規(guī)定，結合地方行政審批電子檔案工作實際，制定和發(fā)布具體的管理實施細則[6]。當前比較重要的具體業(yè)務規(guī)范主要包括以下方面:一是制定歸檔范圍和保管期限表。醫(yī)師審批單位應在理清權力與責任分配的基礎上，制定醫(yī)師審批事項文件材料的歸檔范圍和保管期限表，并報同級檔案行政管理部門審核確認。二是制定歸檔元數(shù)據(jù)方案。應盡快建立一套統(tǒng)一的網(wǎng)上行政審批電子文件歸檔元數(shù)據(jù)標準，能準確反映電子文件數(shù)據(jù)的屬性，包括電子文件的內(nèi)容、背景、結構及其管理過程中的數(shù)據(jù)等。三是明確歸檔移交工作流程。主要包括3個階段:第一階段是預歸檔，由政務服務平臺根據(jù)行政審批機關預先設置好的歸檔參數(shù)自動對電子文件材料及其元數(shù)據(jù)進行初步的整理與組件。第二階段是正式歸檔，即脫離政務服務網(wǎng)平臺，將預歸檔的數(shù)據(jù)交換到電子文件管理統(tǒng)一平臺，由各行政機關檔案室對電子文件進行正式歸檔，包括歸檔整理、質(zhì)量檢測等環(huán)節(jié)。第三階段是檔案移交，對屬于國家綜合檔案館接受范圍的政務服務網(wǎng)歸檔電子檔案，各行政機關檔案室應按規(guī)定時間向同級國家綜合檔案館移交[7]。

3.3 嚴格執(zhí)行制度規(guī)定以確保檔案信息安全

安全是檔案工作的底線。檔案接收的全過程都應注重安全管理，嚴格執(zhí)行質(zhì)量控制、檢查和驗收制度，確保檔案信息絕對安全。建立全范圍覆蓋、全過程記錄、全數(shù)據(jù)監(jiān)督的行政審批運行監(jiān)控模式，加強對廉政風險點的防范管理，對注冊登記的申請、受理、審核和決定各環(huán)節(jié)可追溯、可跟蹤。完善事中事后監(jiān)管。可采取以下措施:一是簽訂保密協(xié)議，協(xié)議應要求公司對人員管理、檔案保管、制度落實、技術保障及安全措施等方面加強管理，落實安全職責；二是規(guī)范檔案整理數(shù)字化工作流程，在進行檔案數(shù)字化工作時要求對檔案進行抽密處理，密件由立檔單位檔案人員親自進行數(shù)字化工作；三是要求在數(shù)字化加工場所加裝監(jiān)控設備，嚴格場所進出制度；四是為防止數(shù)據(jù)泄露，數(shù)字化加工過程中存儲數(shù)據(jù)的軟硬件需要留存原單位妥善保管。這樣通過加強對檔案服務外包的指導和監(jiān)督管理，規(guī)范檔案服務行為，做好服務外包摸底和報備工作，真正做到事先介入、事中控制、事后監(jiān)督。

3.4 著力開發(fā)利用共享檔案信息化資源

檔案保管的最終目的是利用，只有為社會提供利用服務，檔案的價值才能實現(xiàn)。要改變檔案重保管、輕利用的局面，首先要改變傳統(tǒng)上把醫(yī)師電子檔案歸檔看作是檔案的最后歸屬這個觀念，要使其能夠被廣泛采納、使用及參考。醫(yī)師檔案作為重要的社會資源，應積極開發(fā)利用檔案資源為社會提供信息化共享服務。其次，在法律法規(guī)允許的情況下，利用大眾傳媒，加大對醫(yī)師檔案的信息宣傳。運用現(xiàn)代信息、網(wǎng)絡技術建立公證檔案信息服務網(wǎng)絡平臺，將可以公開化的醫(yī)師內(nèi)容、項目等信息材料利用現(xiàn)代信息技術，通過公眾信息網(wǎng)媒體演示，為公民、法人組織提供信息，指導辦證。最后，設立網(wǎng)上主頁，便于公眾查詢,了解醫(yī)師檔案，真正實現(xiàn)醫(yī)師檔案信息系統(tǒng)資源共享。