程婭楠 吳紅霞 弓巧巧 裴嘉宇

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD）是最常見的慢性肺病，預(yù)計到2020年將成為全球第三大死因[1]。盡管采用了最佳的治療，COPD患者仍會出現(xiàn)1次～3次/年的病情惡化[2]，其治療不僅僅是發(fā)病后癥狀的控制，更重要的是采取主動的措施提高患者自身功能水平。COPD全球倡議已經(jīng)提出肺康復(fù)（Pulmonary Rehabilitation,PR）是改善穩(wěn)定期患者呼吸困難、健康狀況和運動耐力的A類證據(jù)，降低近期急性加重（距前一次住院≤4周）患者再入院率的B類證據(jù)[3]。盡管PR的好處眾所周知，但依從性很低。調(diào)查顯示，參與PR項目的COPD患者脫落率很高，拒絕參加或者未能完成整個方案的患者達(dá)到了50%～75%，因此，提高PR依從性已經(jīng)是一個亟待解決的問題[4-5]。本研究對COPD患者PR依從性現(xiàn)狀、影響因素及主要干預(yù)措施進(jìn)行綜述并提出建議，以期為提高我國COPD患者PR依從性提供依據(jù)。

1 肺康復(fù)的概念及主要內(nèi)容

肺康復(fù)是一種基于徹底的患者評估和為患者量身定制治療的綜合干預(yù)措施，包括但不限于運動訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身體和心理狀況，并促進(jìn)其長期堅持促進(jìn)健康的行為[3]。

盡管過去40年中，PR的定義隨證據(jù)基礎(chǔ)的增加不斷改變，但本質(zhì)上它一直被定義為一種個性化的多學(xué)科治療。PR適合大多數(shù)的COPD患者，一般持續(xù)6～8周，每周2次進(jìn)行指導(dǎo)下的運動訓(xùn)練，包括耐力訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、抗阻/力量訓(xùn)練，理想狀態(tài)下，吸氣肌訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉的電刺激也應(yīng)該包括在內(nèi)。

2 COPD患者PR依從性現(xiàn)狀

盡管大量的研究證實了PR的益處，但COPD患者的PR依從情況并不樂觀。國外調(diào)查[6]顯示，PR總轉(zhuǎn)診率很低，而住院后的轉(zhuǎn)診率僅有10%，相當(dāng)大比例的患者未能完成整個PR計劃。在英國和美國被推薦參與PR項目的COPD患者脫落率很高，拒絕參加或者未能完成整個方案的患者達(dá)到了50%～75%[4-5]。約50%的嚴(yán)重和非常嚴(yán)重的COPD患者拒絕參與PR，30%～50%的患者在方案完成前退出[7]。為保證醫(yī)療資源的有效利用，西班牙盡可能仔細(xì)的篩選參與者且對不依從采取多種形式的懲戒辦法，但PR的未完成率仍達(dá)到了10%～32%[8]。我國學(xué)者調(diào)查顯示，COPD患者PR依從性約為44.2%，急性期比穩(wěn)定期更差[9]。醫(yī)療資源存在很大程度的浪費，有必要對影響PR依從性的因素進(jìn)行探討。

3 COPD患者肺康復(fù)依從性影響因素

3.1 患者因素

3.1.1 認(rèn)知情況

對PR的認(rèn)知不足可能會降低參與率。Cox等[10]審查了48篇相關(guān)研究，將提取的數(shù)據(jù)項映射到理論域框架，發(fā)現(xiàn)缺乏對PR益處的認(rèn)識，擔(dān)心運動會加劇其他健康狀況、對運動的作用和安全的信念不足是患者對PR的集中認(rèn)知。Gijsen等[11]對311例COPD患者進(jìn)行調(diào)查顯示：1/3的患者不知道“COPD”的縮寫代表的是什么，少數(shù)人知道“加重期”的含義，大多數(shù)人不知道PR對肺功能有積極影響，1/3的患者認(rèn)為過多的體育鍛煉會使肺超負(fù)荷。而李丹等[12]對依從性差的COPD患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，發(fā)現(xiàn)不少患者對PR帶來的收益持懷疑態(tài)度或?qū)R的效果預(yù)期過高。因此，患者知識水平的異質(zhì)性是影響PR參與率的重要因素。

3.1.2 心理因素

近1/2的COPD患者符合抑郁標(biāo)準(zhǔn)，其中1/3有較高的焦慮感，除了自身痛苦之外，這些心理癥狀還會影響疾病的進(jìn)程及治療的整體依從性。Doyle等[13]提出，與非抑郁患者相比，抑郁患者不遵守醫(yī)療建議的可能性高出3倍。Tselebis等[14]對141例患者的研究顯示，相比于全部完成的患者，中途退出者有更高的抑郁及軀體化率（精神經(jīng)驗及狀態(tài)變?yōu)檐|體癥狀），且部分患者可能有更高的病態(tài)精神病特征，可能與早期的器質(zhì)性腦綜合征有關(guān)（比如老年癡呆），從而影響其對肺康復(fù)計劃的依從性。

此外，肺康復(fù)項目的運行方式類似于其他團(tuán)體項目，它使參與者有機(jī)會進(jìn)行互動，了解他人的經(jīng)驗，獲得他人的認(rèn)同及通過與治療師的情感接觸而增強(qiáng)群體歸屬感，為大多數(shù)的COPD患者提供幫助，但同時這種治療方式的屬性可能會無形中“驅(qū)逐”了存在精神心理問題的患者[15]。因此，抑郁作為一種負(fù)性情緒，對PR的依從性具有阻礙作用。

3.1.3 其他

不愿意接受PR的“難以接觸”群體往往具有吸煙、獨居、多病共存、經(jīng)濟(jì)狀況差的特點。有調(diào)查[16]顯示，吸煙者和獨居者更不愿意接受PR建議，臨床醫(yī)生不太可能與獨居且有不止一種慢性疾病的患者討論PR。雖然大多數(shù)參與PR的患者都存在一種或多種疾病，但常常會限制部分患者參與康復(fù)計劃，即使是完成全部計劃的患者也會因為共病降低從PR中獲得的收益。

3.2 醫(yī)療系統(tǒng)因素

3.2.1 轉(zhuǎn)診情況

除了康復(fù)資源有限外，轉(zhuǎn)診率低是PR參與率不高的一個重要原因。一項系統(tǒng)評價[17]顯示：8項觀察性研究報告的PR轉(zhuǎn)診率從0%～85%不等；7項旨在改善COPD治療的不同干預(yù)效果的研究報告顯示，干預(yù)前PR轉(zhuǎn)診率為2%～56%，干預(yù)后提高到了8%～71%。

PR轉(zhuǎn)診最常見的障礙是不了解PR的好處及不了解轉(zhuǎn)診過程，無法近距離就醫(yī)和缺乏系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診患者的方式等。有研究[17]表明，具有良好COPD照護(hù)方案的醫(yī)院PR轉(zhuǎn)診率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于沒有的醫(yī)院，因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先應(yīng)建立規(guī)范完善的COPD照護(hù)方案，再培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員將轉(zhuǎn)診納入日常工作，必要時設(shè)立專人管理監(jiān)督，盡可能地為符合條件的患者提供轉(zhuǎn)診機(jī)會。

3.2.2 康復(fù)模式

PR最早以門診形式出現(xiàn)，隨后出現(xiàn)住院模式、社區(qū)及家庭模式，但目前主要在住院及門診環(huán)境中開展，因而距離較遠(yuǎn)、交通不便、時間沖突、費用問題均在不同程度上降低了PR的依從性[18]。

Neves等[19]對基于家庭和社區(qū)的PR研究進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)家庭和社區(qū)PR項目具有強(qiáng)大潛力，與標(biāo)準(zhǔn)門診項目相比，這些項目使用的設(shè)備和資源更少，患者功能能力也得到了與門診PR項目相同程度的提高。這些靈活的康復(fù)模式的推廣為農(nóng)村、少數(shù)民族的患者創(chuàng)造了更多參與PR的機(jī)會，但不同康復(fù)模式需要基層或社區(qū)醫(yī)務(wù)人員掌握標(biāo)準(zhǔn)的指南及操作規(guī)范，仔細(xì)全面地對參與患者進(jìn)行評估和指導(dǎo)。

3.2.3 醫(yī)務(wù)人員

既往調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對COPD及PR的認(rèn)識水平的結(jié)果[20]顯示：65.5%的醫(yī)護(hù)人員對調(diào)查作出回應(yīng)，對4項中至少1項的正確知曉率為97.2%，沒有應(yīng)答者正確地知道所有的項目。部分醫(yī)務(wù)人員不清楚PR的性質(zhì)，不知道如何轉(zhuǎn)診患者，也不確定PR對他們照顧的患者有何益處，從而減少了PR參與率。Faye等[16]對22名臨床醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生尤其是全科醫(yī)生對PR的認(rèn)識不足，而對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行內(nèi)部培訓(xùn)、在醫(yī)生和患者談話時發(fā)放介紹手冊、利用DVD和網(wǎng)絡(luò)鏈接等資源可以提高其談話質(zhì)量，患者的轉(zhuǎn)診率隨之提高。

4 提高COPD患者PR依從性的措施

4.1 有效轉(zhuǎn)診配合適宜康復(fù)方案

轉(zhuǎn)診的力度是患者參與康復(fù)最有力的決定因素之一，若患者不認(rèn)識醫(yī)生或醫(yī)生似乎不清楚PR對患者的好處，患者接受轉(zhuǎn)診的可能性較小[21]。

首先，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化肺康復(fù)轉(zhuǎn)診意識，盡可能的將符合條件的患者轉(zhuǎn)診至最適宜的康復(fù)場所。

第二，醫(yī)院與康復(fù)場所之間應(yīng)建立暢通的合作流程，采用并共享一致的評估系統(tǒng)，減少帶給患者的復(fù)雜流程。

第三，康復(fù)場所記錄未參與康復(fù)計劃的患者并及時反饋給轉(zhuǎn)診醫(yī)生，尋找原因并盡可能的幫助患者解決阻礙其參與的障礙。

Sciriha等[22]為COPD患者制定為期12周的多學(xué)科肺康復(fù)方案，發(fā)現(xiàn)輕度患者在康復(fù)前4周肺功能、CAT評分及生活質(zhì)量變化最大，第4周時運動耐受性已經(jīng)產(chǎn)生，而此后休息及運動評分基本不變，但越嚴(yán)重的患者則需要更多的時間來獲得改善。因此，PR過程需要協(xié)調(diào)一致、可靠的醫(yī)療干預(yù)，有效轉(zhuǎn)診應(yīng)配合適宜康復(fù)計劃，根據(jù)個人基線水平制定個性化的方案。除疾病嚴(yán)重程度外，吸煙、營養(yǎng)狀況、自我管理能力、文化程度及經(jīng)濟(jì)狀況均應(yīng)納入考慮。

4.2 提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知水平

醫(yī)務(wù)人員為患者提供易于理解的專業(yè)知識以及患者對醫(yī)護(hù)人員的熟悉、信任程度對患者積極參與PR有直接的影響[10]。可以對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，利用每周的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、每日的晨會學(xué)習(xí)PR的適應(yīng)癥、原理、操作標(biāo)準(zhǔn)，并不斷重復(fù)、適當(dāng)考核，以加深醫(yī)護(hù)人員對PR的理解及重視。

此外，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的重視是普及PR的重要環(huán)節(jié)?？梢砸劳杏诶^續(xù)教育課程及層級培訓(xùn)體系，開展PR專題講座，以工作坊等形式對PR具體實施指南和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)，定期開展研討會交流特殊患者的康復(fù)效果及有效提高患者依從性等。

4.3 加強(qiáng)患者及家屬健康教育

動力缺乏是很多患者拒絕參與或中途退出PR計劃的重要因素[23]。通過社會媒體和患者倡導(dǎo)機(jī)構(gòu)進(jìn)行宣傳，可以提高患者對PR的益處、過程和結(jié)果的認(rèn)識。護(hù)理人員可以將PR的作用、原理、過程以各找形式詳細(xì)地呈現(xiàn)給患者，使患者充分認(rèn)識到肺康復(fù)的重要性及可能獲得的收益，讓患者對PR產(chǎn)生積極的期望。康復(fù)護(hù)士也可以在康復(fù)計劃開始之前對COPD患者的自我效能進(jìn)行評估，找出其高信心和低信心的領(lǐng)域，通過鼓勵、情緒控制和身體喚醒法提高患者參與康復(fù)計劃的信心，利用提供他人經(jīng)驗等群體動力提高患者的依從性[24]。

此外，自我管理應(yīng)是PR的一個組成部分，并在康復(fù)完成后的長時間內(nèi)保持不變，這意味著需要患者自身行為的改變[25]。護(hù)理人員應(yīng)教會患者如何進(jìn)行自我管理，并發(fā)動其社會支持進(jìn)行鼓勵和監(jiān)督，維持PR帶來的收益。

4.4 豐富PR模式

門診及住院PR模式一般都是小組活動，團(tuán)隊環(huán)境是否能夠帶來舒適感是影響PR依從性的重要因素，對于群體環(huán)境不舒適的患者可以受益于其他的康復(fù)模式。

Graves等[26]在400例患者的PR計劃中引入了團(tuán)體選擇會議（the Group Opt in Session,GOIS），治療師與患者討論個人不適合小組活動的原因，如交通困難、動力不足和運動障礙等，再為其制定替代方案，如量身定制的家庭鍛煉計劃或轉(zhuǎn)介到一個更就近的社區(qū)為基礎(chǔ)的計劃，對選擇退出的人被給予為期1周的冷卻期來改變他們的想法，從而最終降低了患者非因病退出率。

Debeaumont等[27]對56例門診PR患者和家庭PR患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組PR后在活動及生活質(zhì)量方面均有明顯改善。

Cesins等[28]采取嚴(yán)格的PR納入標(biāo)準(zhǔn)和評估指南對251例患者在社區(qū)（非醫(yī)療機(jī)構(gòu)）實行PR計劃，發(fā)現(xiàn)康復(fù)后其6分鐘步行距離及健康相關(guān)生活質(zhì)量均有改善，且完成后12個月內(nèi)因呼吸相關(guān)入院的人數(shù)減少，與其他同類研究結(jié)果基本一致。

因此，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)不同患者的具體情況為其選擇適宜、安全的場所及有效方式，并為參與PR的患者提供跟進(jìn)指導(dǎo)及健康教育，詳細(xì)記錄康復(fù)歷程，定期評估康復(fù)效果，遇到困難及時溝通或者調(diào)整康復(fù)計劃，以盡可能提高康復(fù)收益，減少退出率。

5 建議

大多數(shù)研究過PR這種有效干預(yù)措施的國家，資源有限及機(jī)會不足都是推廣PR普及的一個障礙，而遠(yuǎn)程醫(yī)療為PR的普及提供了重要的機(jī)會。如在線干預(yù)平臺“my copd”[29]，患者可以跟上屏幕中的實時視頻同步練習(xí)康復(fù)項目，在方便的時間和地點與指導(dǎo)人員進(jìn)行在線面對面交流以確保練習(xí)的標(biāo)準(zhǔn)化，每周可以根據(jù)自己的時間選擇觀看3種不同的健康教育視頻，如了解COPD、戒煙咨詢、呼吸藥物使用、營養(yǎng)、壓力管理和氧氣治療等，而指導(dǎo)人員在定期監(jiān)測患者Borg分?jǐn)?shù)后可以有針對性地為其制定至少6周的程度逐漸增強(qiáng)的練習(xí)課程。在我國，隨著物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和智能手機(jī)的普及，將COPD醫(yī)療設(shè)備與互聯(lián)網(wǎng)相連，患者的實時數(shù)據(jù)可以及時準(zhǔn)確地呈現(xiàn)給醫(yī)務(wù)人員，為延續(xù)醫(yī)護(hù)服務(wù)的開展提供更可靠的依據(jù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療以各種APP為載體，不僅對醫(yī)務(wù)人員來說易于管理、操作簡單、成本便宜，更避免了交通、經(jīng)濟(jì)和時間給患者帶來的障礙，有利于提高患者的康復(fù)依從性，也是PR發(fā)展的趨勢。