白璧輝 謝興文 李鼎鵬 徐世紅 黃晉

1．甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州730000

2．甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅蘭州730050

3．甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

4．甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis，POP)是以骨量減少和骨結(jié)構(gòu)退化為特征的全身性骨骼疾病，導(dǎo)致骨骼脆性增加，容易發(fā)生骨折，臨床表現(xiàn)明顯。隨著人口老齡化程度的加劇，骨質(zhì)疏松癥已躍居世界常見病和多發(fā)病的前列。歷代醫(yī)家多從腎、肝、脾等方面探討分析POP，而“命門”作為原動力對機體各臟腑的功能活動具有重要調(diào)節(jié)作用，因此本文將基于文獻(xiàn)的整理并結(jié)合中老年人的生理特性，從命門學(xué)說”探討POP的病因病機及臨床治療，旨在為臨床中醫(yī)辨證分型和治療POP提供一定的參考，為骨質(zhì)疏松癥的防治提供新思路。

1 “命門學(xué)說”理論淵源及含義

“命門”一詞，最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·根結(jié)》:“太陽根結(jié)……命門者，目也”，此時“命門”雖為目，但卻與腎、精聯(lián)系緊密［1］，《太素·經(jīng)脈標(biāo)本》:“腎為命門，上通太陽于目，故目為命門”。到東漢“命門”被賦予“生命之門”的含義［2］，《難經(jīng)·三十六難》:“腎兩者，非皆腎也……右者為命門”，是先天精氣儲藏之所在，人體化生之本源，開始為歷代醫(yī)家所重視［3］。其后晉·王叔和繼承此說，在《脈經(jīng)》中提出“腎與命門俱出尺部”，隋·楊上善則在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·臟腑之一》提出“右腎命門藏精氣，恐懼驚蕩，則精氣無守而精自下，故曰不收”，進(jìn)一步明確“命門”藏精納氣為人體元氣之所在。隨著“命門學(xué)說”的發(fā)展，宋元時期將腎與命門的水火陰陽屬性加以融合，提出命門相火論［4-5］?！端貑柌C氣宜保命集·病機論》:“故左腎屬水……右腎屬火，游行三焦”。在明代隨著對太極學(xué)說的熱衷，明·虞摶在其的《醫(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問》指出“兩腎總號為命門”，打破了左腎右命門的理論，曰:“夫兩腎固為真元之根本，性命之所關(guān)……愚意當(dāng)以兩腎總號命門”。其后以《太極圖說》為根本，明·薛己構(gòu)架起“命門真陰真陽學(xué)說”［6-7］，推動對“命門”的討論，明·孫一奎在《醫(yī)旨緒余·命門圖說》中提出“右腎屬水也，命門乃兩腎中間之動氣……即先天之太極”，認(rèn)為人之太極為命門，而命門為腎間動氣［8-10］。明·張景岳則在《類經(jīng)附翼·求正錄》中提出:“腎兩者，坎外之偶也……是命門總乎兩腎，而兩腎皆屬于命門。故命門者，為水火之府……”。明·趙獻(xiàn)可進(jìn)一步擴充“命門學(xué)說”的內(nèi)涵，根據(jù)《素問·刺禁論》，在其著作《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》中指出:“此處兩腎所寄，左邊一腎屬陰水，右邊一腎屬陽水……其右旁即相火也，其左旁即天一之真水也”強調(diào)“命門”對于人體的主導(dǎo)作用，對清代也具有深遠(yuǎn)影響?？v觀歷代醫(yī)家對“命門”的形態(tài)、部位及水火陰陽屬性歷經(jīng)多次變化［11］，但對“命門”與腎相通，為藏精之所、元氣之根、協(xié)調(diào)全身陰陽的作用充分認(rèn)同，并不斷強調(diào)“命門”在各臟器功能活動的重要性［12］。

2 “命門學(xué)說”與POP的病機關(guān)系

中醫(yī)學(xué)對POP并無具體的描述，但根據(jù)臨床表現(xiàn)及部分典籍的記載，多以“骨痿”“骨痹”等命名?！端貑枴ゐ粽摗吩?“腎氣熱……骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”;“水不勝火，則髓枯而髓虛，故足不能任身，發(fā)為骨痿”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰:“……腎者水也，而生于骨;腎不生則髓不能滿……故不能凍栗，病名曰骨痹?！笨梢姟澳I”與骨存在密切的內(nèi)部聯(lián)系，如《醫(yī)經(jīng)精義》指出:“腎藏精，精生髓……髓在骨內(nèi)，髓足則骨強。”說明骨骼的強弱與腎中精氣的變化關(guān)系密切，而腎精不足影響骨髓和血液的來源，精不生髓，骨失所養(yǎng)，繼而發(fā)生骨痿?？梢钥闯?，腎的功能與人的生長、發(fā)育及生殖相互關(guān)聯(lián)，而骨骼的形成與堅固與腎密切相關(guān)［13］?！端貑枴っ}要精微論》曰:“骨者髓府，不能久立，行則振掉……?！边M(jìn)一步指出髓對骨的重要性，而腎精充足，才可使骨髓化生有源，骨髓充盛則骨骼健旺，四肢筋骨才能得以正常，否則不能久立，行動遲緩。

對于“命門”是原氣所系、是人體生命活動原動力的認(rèn)識，早在《難經(jīng)·八難》中就已提到:“命門者，精神之所含，原氣之所系也”，而《難經(jīng)·三十九難》的“命門者……其氣與腎通”與“命門者，精神之所舍也;男子以藏精，女子以系胞”則進(jìn)一步說明“命門”是人體藏精之處，與腎密切相關(guān)［14-15］。張景岳在《景岳全書·傳忠錄·命門余義》中提到:“命門為元氣之根，水火之宅……五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，表明“命門”具有腎陰、腎陽的功能［16］。而《石室秘錄》中提到的“命門者，先天之火也……心得命門而神明有主……腎得命門而作強，三焦得命門而決瀆，膀胱得命門而收藏，無不借命門之火而溫養(yǎng)也”，認(rèn)為命門是真火、命火，是腎陽，是各臟腑功能活動的根本、是人身陽氣之根本［17-19］?！额惤?jīng)附翼·求正錄》:“命門之火，謂之元氣，命門之水，謂之元精”。命門之火為腎陽，命門之水為腎陰，老年人骨骼痿軟，不能久站、久行，均與腎精不足，骨失濡養(yǎng)有關(guān)。腎精化生腎氣，腎氣主全身氣之本，可溫煦全身臟腑，激發(fā)各臟器的生理功能，進(jìn)而促進(jìn)氣血津液的輸布，促進(jìn)“有行化無行”的氣化過程，若其腎虛衰則精氣損耗，推動、激發(fā)等功能減退，誘發(fā)POP的發(fā)生。由此可見POP多由于腎精虛耗，筋失養(yǎng)，漸發(fā)為病。腎作為POP發(fā)生的重要因素，而“命門”與腎的生理功能關(guān)系密切，由此可見，“命門”的盛衰也決定著骨的生長發(fā)育，“命門”之精充足則骨髓生化有源，而“命門”之精虛衰，則導(dǎo)致骨失濡養(yǎng)，出現(xiàn)骨枯髓空的 POP［20］。

3 從“命門學(xué)說”探析POP的治療

3.1 中藥復(fù)方治療

對“命門”的認(rèn)識受到古代傳統(tǒng)社會思想以及有限的技術(shù)條件的影響，多數(shù)醫(yī)家將“命門”與人體臟腑組織相關(guān)聯(lián)，稱為命門。張景岳在《類經(jīng)附翼·求正錄·真陰論》中提出“腎有精室，是曰命門”，認(rèn)為命門為子宮、精室，并根據(jù)全身陰陽水火總司歸于命門“命門居兩腎之中，即人身之太極……命門之水火，即十二臟之化源”自擬出符合“命門學(xué)說”的左歸丸、右歸丸等著名補腎方藥［21］。

現(xiàn)代實驗研究［22］發(fā)現(xiàn)，左歸丸、右歸丸作為傳統(tǒng)經(jīng)典名方用于治療POP效果顯著，同時對POP的治療可能通過多角度多靶點的作用來起效。其具有促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BMSCs)增殖及向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化的作用，葛心慈等［23］通過研究，證實左歸丸、含藥血清能夠有效的抑制BMSCs成脂化，促進(jìn)BMSCs向成骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)化進(jìn)而改善骨組織的質(zhì)量;其次能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，孟玥等［24］實驗研究表明，左歸丸與右歸丸含藥血清能夠顯著的提高腎組織中堿性磷酶(ALP)、骨鈣素(BGP)mRNA和蛋白表達(dá)，促使成骨細(xì)胞的分化及礦物化作用并抑制POP的發(fā)生;還可調(diào)整骨結(jié)構(gòu)代謝，王如然等［25］動物實驗證明左歸丸、右歸丸能夠減緩骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)化率，促進(jìn)骨的形成與吸收達(dá)到平衡，進(jìn)而有效地防治POP。

左歸丸與右歸丸作為傳統(tǒng)經(jīng)方在臨床運用中治療POP也取得明顯的效果，張寶榮等［26］在臨床中將64例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者隨機分組，其中對照組(鈣爾奇D片配合阿侖膦酸鈉維D3片)和治療組(鈣爾奇D片配合左歸丸加味水煎劑)，治療3個月后分別觀察對照組與治療組的骨密度、雌激素、血清 β-CTX、PINP、25(OH)D3 含量的變化，結(jié)果顯示治療組前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，從而證實左歸丸加味可改善絕經(jīng)后婦女的骨密度和骨質(zhì)狀況。宋良玉等［27］將88例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者隨機分組，以骨化三醇與液體鈣用于對照組治療，而實驗組在此基礎(chǔ)上加用右歸丸。經(jīng)過1年以上的治療后發(fā)現(xiàn)，治療后實驗組患者的血清25(OH)D3、BGP、IGF-I及骨密度均有所改善，最終證實右歸丸可明顯改善患者骨密度，降低骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。

3.2 命門穴治療

魏晉時期，皇甫謐將“命門穴”作為“命門學(xué)說”在體表的具體體現(xiàn)［28］，在《針灸甲乙經(jīng)·背自第一椎循督脈下行至脊骶凡十一穴》中提到“命門，一名屬累，在十四椎節(jié)下間，督脈氣所發(fā)，伏而取之，刺入五分，灸三壯”，從針刺“命門穴”激發(fā)人體精氣滋養(yǎng)全身。明·孫一奎在《醫(yī)旨緒余·命門圖說》中肯定了“命門穴”與命門的表里關(guān)系，“夫二五之精，妙合而凝……而先生二腎，如豆子果實，出土?xí)r兩瓣分開……內(nèi)含一點真氣……命曰動氣，又曰原氣”。

現(xiàn)代實驗研究發(fā)現(xiàn)，針刺命門穴可有效調(diào)節(jié)骨蛋白水平及因子水平。秦瑋等［29］對去卵巢骨質(zhì)疏松癥模型大鼠電針命門穴，經(jīng)過3個療程的治療后，檢測大鼠下丘腦BMP-2及其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白Smad1/5的表達(dá)。結(jié)果表明，電針命門穴可有效促進(jìn)Smad1/5的表達(dá)水平。骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)作為成骨誘導(dǎo)因子，能夠誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞向成骨分化，同時促進(jìn)BMSCs向成骨細(xì)胞分化。Smad1在骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMPs)誘導(dǎo)成骨過程中起重要的作用，由此表明命門穴對POP具有一定的診療作用。黃桂榕等［30］同樣通過電針SD雌性大鼠命門穴，獲得其BMP-2的表達(dá)水平增加，并運用三點彎曲實驗檢測大鼠的右側(cè)股骨頸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨的力學(xué)性能和骨強度增加，有效緩解了絕經(jīng)后大鼠的骨質(zhì)疏松癥狀。OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)是破骨細(xì)胞分化過程中重要的信號通路，成骨細(xì)胞接受刺激因子后分泌RANKL，并與破骨前體細(xì)胞表面的RANK結(jié)合，激活κB通路，促使破骨細(xì)胞的成熟。命門穴可通過OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)抑制破骨細(xì)胞的分化與成熟，防止骨量丟失。趙勤［31］將電針命門穴應(yīng)用于去卵巢大鼠，探究其對OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)中的影響，發(fā)現(xiàn)命門穴具有特異性，可通過上調(diào)OPG/RANKL的比率，間接改善股骨的強度與密度。另外，針刺命門穴還可提高去卵巢骨質(zhì)疏松大鼠血清雌激素水平，提高腎上腺雌激素受體ERαmRNA表達(dá)的影響，促進(jìn)血清 IGF-Ι水平［32-33］。而在臨床研究中，喻昭［34］將40例患者隨機分組，對照組給予口服阿倫膦酸鈉片，治療組在此基礎(chǔ)上，使用隔附子餅灸命門及腎俞，結(jié)果顯示隔附子餅灸命門能有改善血清鈣水平(P＜0.05)，提高骨密度(P＜0.05)，改善了骨質(zhì)疏松癥的臨床癥狀。

4 小結(jié)

從《難經(jīng)》右腎“命門學(xué)說”到明清時期的“命門太極說”，盡管“命門”的位置及其屬性歷經(jīng)多次變化，但對“命門”的功能，歷代醫(yī)家一直遵從命門系為原氣，為十二經(jīng)脈之本［35-36］?！峨y經(jīng)·八難》:“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動氣也，此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根……”，并認(rèn)為其是人一身之本，在功能上與腎密不可分并可統(tǒng)兩腎之功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腎和骨代謝紊亂與POP的發(fā)病密切相關(guān)，腎精的虧損可影響下丘腦－垂體－靶腺軸以及參與骨代謝的相關(guān)因子紊亂，同時導(dǎo)致體內(nèi)各種微量元素如血鈣、血磷、血鋅等代謝變化，影響人體的正常代謝，進(jìn)而影響骨組織的結(jié)構(gòu)和功能，使骨密度下降，發(fā)生POP，而基于“命門學(xué)說”的實驗與臨床研究證實“命門”對POP的治療效果明顯，并具有進(jìn)一步發(fā)掘的潛力。

目前中醫(yī)對POP辨證分型及發(fā)病機制尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，僅基于“腎主骨”“肝主筋”“肝腎同源”等理論對POP患者實施整體辨證分型論治。“命門”始于生命的循環(huán)中，《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》:“名曰命門，是為真君之主，乃一身之太極……”。作為生命的動力與原動力，可以從“命門學(xué)說”構(gòu)架起“命門—動氣—肝、脾、腎”的結(jié)構(gòu)，不斷加強在中醫(yī)藏象理論指導(dǎo)下防治POP的研究，為中醫(yī)治療POP提供廣闊的前景，充分發(fā)揮中醫(yī)的辨證施治的獨特優(yōu)勢，為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的防治探索新的思路。