馮 軒

(河南省焦作市第二人民醫(yī)院,河南 焦作454001)

育齡夫妻有正常的性生活,沒(méi)有采取避孕措施,由于男性方面的原因,導(dǎo)致女方在1年內(nèi)沒(méi)有自然受孕,稱為男性不育[1]。造成男性不育的病因復(fù)雜,一般沒(méi)有特殊的體征和癥狀,很多患者主要表現(xiàn)僅是精液質(zhì)量異常,其中少弱精子癥是導(dǎo)致不育最常見(jiàn)的因素之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的少弱精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn),精液質(zhì)量參數(shù)指標(biāo)中,精子前向運(yùn)動(dòng)比例(PR)小于32%,診斷為弱精子癥;精子濃度小于15×106/mL,診斷為少精子癥。在臨床上,少精子癥、弱精子癥常常同時(shí)存在,稱為少弱精子癥。在中醫(yī)學(xué)中,并無(wú)“少弱精子癥”診斷,少弱精子癥屬于“精冷”“精薄”“無(wú)子”范疇。筆者有幸跟隨王祖龍教授學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將王祖龍教授治療少弱精子癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以供參考。

王祖龍教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師,擅長(zhǎng)治療生殖、男科疾病。他認(rèn)為少弱精子癥的基本病機(jī)是腎虛,認(rèn)為精子的產(chǎn)生、發(fā)育、成熟均依賴腎“主藏精、主生殖”的生理功能[2]?！端貑?wèn)·上古天真論》提到“男子二八,腎氣盛,天癸至……陰陽(yáng)和,故能有子”,當(dāng)腎氣虛弱,天癸衰竭時(shí),出現(xiàn)“五臟皆衰……而無(wú)子耳”。所以,男性良好生育能力的基礎(chǔ)是腎氣充盛,天癸充盈,臟腑協(xié)調(diào)。李中梓曾曰“未有此身,先有兩腎,故腎為臟腑之本,十二脈之根”。在《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》中記載“腎者,主蟄,封藏之本”,明確了腎的生理特性,先天之精藏于腎,依賴于后天之精的滋養(yǎng),精液的生成與腎的生理功能關(guān)系密切。

精子生成以后依賴腎氣的推動(dòng),腎氣充足,藏精功能正常,精子才能發(fā)育成熟。腎中之精氣化轉(zhuǎn)化成腎氣,腎氣又分腎陰、腎陽(yáng),陽(yáng)化氣,陰成形。腎陽(yáng)不足,導(dǎo)致生精乏力,所生精子活力較差、功能不足,精液稀薄、清冷,缺少活性;腎陰不足,導(dǎo)致生精乏源,生產(chǎn)的精液精子濃度低,精子數(shù)少。因此,腎精充足,腎陰腎陽(yáng)之氣越旺盛,男子的生殖之精活力越高、數(shù)量越多[3]。如果腎精匱乏,則導(dǎo)致生精乏源,精少而無(wú)子。辨證論治時(shí),如果患者出現(xiàn)腰膝酸軟、倦怠乏力、尿頻等癥狀,需要從腎虛論治。王祖龍教授根據(jù)少弱精子癥的發(fā)病特征,指出少精子癥的病機(jī)以腎虛血瘀為主;弱精子癥的病機(jī)以脾腎兩虛為主,臨床上常采用“補(bǔ)腎健脾、調(diào)理陰陽(yáng)”的原則治療本病,取得良好的效果。

1 少精子癥的治療經(jīng)驗(yàn)

王祖龍教授認(rèn)為少精子癥的病機(jī)是腎虛血瘀,病位在睪丸與腎。腎主藏精,為先天之本,腎精為先天無(wú)形之精,生殖之精為有形之精,先天之精化生有形之精[4]。歷代醫(yī)家對(duì)于不育癥的治療并不局限于“腎虛”理論,但是血瘀作為不育癥的病因文獻(xiàn)論述較少。清·王清任認(rèn)為,血瘀形成后,瘀血阻滯,氣血循環(huán)不暢,腎與睪丸失去水谷精微的滋養(yǎng),精液生產(chǎn)乏源導(dǎo)致不育,血瘀導(dǎo)致不育癥的觀點(diǎn)逐漸得到認(rèn)可。在中醫(yī)理論中有“精瘀竅道”“難病從瘀”的觀點(diǎn),在臨床治療經(jīng)驗(yàn)中,很多醫(yī)家采用補(bǔ)腎活血的方法治療男性不育癥,臨床療效顯著?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,很多活血化瘀的藥物可以有效改善微循環(huán),促進(jìn)組織修復(fù),營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)[5],進(jìn)一步改善睪丸和附睪的生理功能。另外,活血類藥物可以抑制纖維細(xì)胞的膠原合成速度,促進(jìn)纖維蛋白的溶解,有利于改善輸精管道的通暢度,適用于梗阻性少精子癥的治療。臨床上常見(jiàn)精索靜脈曲張、輸精管梗阻導(dǎo)致男性不育癥,從中醫(yī)病機(jī)論治屬于血瘀所致,王祖龍教授常采用補(bǔ)腎活血法治療少精子癥,以五子衍宗丸作為基礎(chǔ)方,配伍丹參、當(dāng)歸、水蛭等活血化瘀藥物。五子衍宗丸主要成分為枸杞子、菟絲子、車前子、五味子、覆盆子,均為植物的種子,取類比象,采用形補(bǔ)提高精子的活力和數(shù)量,是治療男性不育癥的常用方劑。王祖龍教授認(rèn)為枸杞子、菟絲子可以補(bǔ)腎益精;覆盆子滋精;五味子味、酸、甘,性溫,可以收斂固澀,益氣生津,補(bǔ)腎寧心;車前子清熱利尿通淋,有很好的清利下焦?jié)駸岬淖饔?配伍丹參、當(dāng)歸、水蛭,活血通經(jīng),使補(bǔ)而不滯。為加強(qiáng)補(bǔ)腎的作用,王祖龍教授常在方中加熟地黃、制何首烏、黃精補(bǔ)肝腎、益精血,鱉甲、生牡蠣等血肉有情之品滋養(yǎng)腎陰;氣虛者,加黨參、黃芪益氣。

2 弱精子癥的治療經(jīng)驗(yàn)

王祖龍教授認(rèn)為弱精子癥的主要病機(jī)為脾腎兩虛,病變位置在附睪,從脾腎論治。腎為先天之本,脾為后天之本,先天之本需要后天之本的滋養(yǎng)補(bǔ)充,在明·李中梓《醫(yī)宗必讀》中記載“谷入于胃,灑陳于六腑而氣至……故曰后天之本在脾”?！毒霸廊珪?shū)》中記載“水谷之海本賴先天為之主,而精血之海又賴后天為之資”。先天之本、后天之本相互滋養(yǎng),精血互生,相互為用。若脾胃虛弱,出現(xiàn)生化乏源,五臟失去濡養(yǎng),五臟之精減少,而腎為先天之本,受五臟六腑之精而藏之,則腎精虧虛,失之所藏,生殖之精化生乏源;此外,腎陽(yáng)虛弱,不能溫煦脾陽(yáng),脾失運(yùn)化,氣血生化不足,進(jìn)一步導(dǎo)致生殖乏力,血虛精少。精子活力與精液的液化程度關(guān)系較大,脾虛運(yùn)化水濕失司,津液停聚成痰濕,阻滯精室,導(dǎo)致精液不液化,精液黏稠,精子活力下降,或者腎陽(yáng)不溫,精寒凝聚不化。不育患者經(jīng)常出現(xiàn)脾腎兩虛,生活不規(guī)律,飲食不節(jié),熬夜或思慮過(guò)度,導(dǎo)致脾腎受損,若僅僅以補(bǔ)腎為主,容易過(guò)于滋膩,治療效果不佳。從脾腎論治,健脾補(bǔ)腎,往往能夠收到較好的臨床效果,這也印證了男性不育的治療,不能僅僅補(bǔ)腎,健脾也能夠提高療效[6]。臨床上,男性不育患者,除精液質(zhì)量存在異常,在癥狀上往往表現(xiàn)為腹?jié)M、乏力、納差、舌質(zhì)淡胖或舌邊有齒痕等一系列脾虛的癥狀。因此,王祖龍教授非常重視脾腎的調(diào)節(jié),精血同源,精血互生,先天之精需要后天之精的滋養(yǎng)補(bǔ)充,水谷精微充足,生生不息,才能促進(jìn)精子發(fā)育成熟[7]。腎陽(yáng)有溫煦作用,有助于脾胃運(yùn)化,正如明·張景岳所說(shuō)“脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)”,腎陽(yáng)溫,則脾陽(yáng)健,因此,健脾能夠補(bǔ)腎,有助于生精、活精。弱精子癥和少精子癥在病因病機(jī)上有相似之處,治療弱精子癥,多參照少精子癥的治療原則,注重補(bǔ)益脾腎,并且注重應(yīng)用補(bǔ)氣藥物,如重用黃芪、黨參、白術(shù)等健脾益氣藥物,以補(bǔ)充生化之源,運(yùn)化水濕;配伍女貞子、沙苑子、黃精補(bǔ)益肝腎。精液凝固不化、精液液化不良也是降低精子成活率的重要因素,黏稠的精液限制精子的正?；顒?dòng),導(dǎo)致精子運(yùn)動(dòng)緩慢,減少受孕率。對(duì)于精液不液化的治療,王祖龍教授在補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上重用生麥芽,配伍雞內(nèi)金、藿香、佩蘭、王不留行、丹參等藥物。麥芽性溫,味咸,補(bǔ)脾和中,助脾氣上升,散結(jié)祛痰;雞內(nèi)金,味甘,性平,主要治療消化不良,遺精,遺尿,小便頻數(shù);濕氣較重者,加藿香、佩蘭、薏苡仁等芳香化濕;瘀血明顯者,加水蛭、丹參、王不留行活血化瘀。

3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

對(duì)于男性不育癥,精液質(zhì)量分析是十分重要的檢查項(xiàng)目,在中醫(yī)辨證論治過(guò)程中,常常將其作為臨床用藥的參考。處方用藥時(shí),少精子癥、弱精子癥治療原則略有差別,少精子癥證型以腎虛血瘀多見(jiàn),弱精子癥在腎虛血瘀基礎(chǔ)上偏重于腎氣不足。針對(duì)不育癥患者的不同證型,采用恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?臨床效果顯著,少精子癥以補(bǔ)腎活血為主,配伍生牡蠣、鱉甲等血肉有情之品,有助于增加補(bǔ)腎之力;弱精子癥在此基礎(chǔ)上,增加健脾補(bǔ)氣的藥物。在臨床上,患者單一表現(xiàn)較少,有時(shí)多為兩種證型并見(jiàn),在用藥的時(shí)候,王祖龍教授多以補(bǔ)腎為先,多采用五子衍宗丸、六味地黃丸、八珍湯等方加減,配伍活血藥物,種子藥較多,以形補(bǔ)形。治療的首要原則為提高精子活力和改善精液黏稠度,然后逐步增加精子數(shù)量,補(bǔ)腎活血貫穿于整個(gè)治療過(guò)程[8]。王祖龍教授指出,對(duì)于少弱精子癥患者,在總的治療原則下,還需要根據(jù)每一個(gè)階段的特點(diǎn)用藥,兼顧各個(gè)方面,分清陰陽(yáng),明辨虛實(shí),去除誘因,防止應(yīng)用過(guò)寒過(guò)熱有毒之品,補(bǔ)陽(yáng)不過(guò)熱,補(bǔ)陰不過(guò)寒,達(dá)到陰陽(yáng)平衡。綜上所述,對(duì)于少弱精子癥,健脾補(bǔ)腎為則,微調(diào)陰陽(yáng)為法。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,27歲,婚后4年未育,有規(guī)律的性生活,未采取避孕措施。自訴：倦怠乏力,腰膝酸軟,腹脹,納呆,偶有頭暈,睡眠較差,小便正常,大便溏,每日1次。舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈沉。配偶26歲,月經(jīng)規(guī)律,量色正常,無(wú)輸卵管不通及卵巢異常情況。精液質(zhì)量分析結(jié)果顯示：精液量2.6 mL,不液化,p H：7.45,PR：23.34%,PR＋非前向運(yùn)動(dòng)精子(NR)：31.25%,精液濃度：9.77×106/mL。處方：山藥、熟地黃、枸杞子、女貞子、續(xù)斷、雞內(nèi)金、丹參、車前子、黨參片各15 g,黃精、茯苓、蒲公英各20 g,水蛭、當(dāng)歸、菟絲子、杜仲、覆盆子、炙甘草各10 g,五味子5 g,黃芪30 g,生麥芽50 g。囑咐患者平時(shí)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣,戒煙酒,多運(yùn)動(dòng),治療期間不避孕。服用4周后患者倦怠乏力、腰膝酸軟癥狀明顯好轉(zhuǎn),偶有腹脹,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈滑數(shù)。復(fù)查精液質(zhì)量分析：精液量3.4 mL,完全液化,p H：7.4,PR：37.95%,PR＋NR：52.37%,精液濃度：13.56×106/mL。在原方基礎(chǔ)上,去蒲公英、杜仲、續(xù)斷,黃芪用量加至60 g,加巴戟天10 g,白術(shù)、山萸肉各20 g,治療4周。3個(gè)月后隨訪,妻子已懷孕。

按語(yǔ)：患者婚后4年未育,有正常的性生活,無(wú)避孕措施,符合男性不育的診斷標(biāo)準(zhǔn),查精液質(zhì)量分析顯示少弱精子癥、精液不液化?；颊甙Y狀主要表現(xiàn)為倦怠乏力、腰膝酸軟等,屬于腎虛證的特征;伴隨納差,失眠多夢(mèng),便溏,有脾虛的表現(xiàn);觀察其舌脈,舌質(zhì)暗紅,脈沉細(xì),為有瘀血和虛證的征象。在治療時(shí),以補(bǔ)腎為先,采用五子衍宗丸加減,并且配伍山藥、熟地黃健脾補(bǔ)腎,配伍生牡蠣、黃精、女貞子以填補(bǔ)腎精,生麥芽、雞內(nèi)金、蒲公英改善精液不液化,大劑量黃芪可以增加精子活力,在健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上配伍活血藥物,以提高精子數(shù)量,患者舌苔薄黃,加入蒲公英、車前子清熱。治療4周后患者精子活力明顯提高,但是精子數(shù)量較低,增加益氣補(bǔ)腎的藥物以提高精子數(shù)量。