于 亭,指導老師：王軼蓉

(1.遼寧中醫(yī)藥大學,遼寧 沈陽110847;2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽110032)

近年來,中國育齡期女性不孕率逐年上升,其中排卵障礙為主要原因,占25%～30%[1]。中醫(yī)認為,排卵障礙性不孕主要與腎虛、肝郁、痰濕、血瘀有關,而補腎法為治療本病的核心。遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院王軼蓉教授從事中醫(yī)婦科臨床工作多年,精于中醫(yī)婦科理論,在治療排卵障礙性不孕癥方面有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習,收益頗多,擇其精要,總結(jié)介紹如下。

1 病因病機與治則

1.1 腎虛為本 腎藏精,主人體生長發(fā)育與生殖?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“腎者主蟄,封藏之本,精之處也”“腎氣盛……天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子”等理論,明確闡述了腎精與天癸、沖任、月經(jīng)的關系。《婦科正宗》云：“男精壯而女經(jīng)調(diào),有子之道也?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“女子不孕之故,由傷其任沖也?！蓖踺W蓉教授認為,有規(guī)律的周期性月經(jīng),是女子孕育的首要條件,月經(jīng)按時而下,卵子方可適時排出。月經(jīng)來潮,主要依靠腎精充足,腎中陰陽互相轉(zhuǎn)化,同時肝脾功能協(xié)調(diào),血海按時滿溢。若腎精不足,無以化生為血,沖任血海匱乏,胞宮失養(yǎng);或腎氣虛,氣化失司,水液代謝失常,停于體內(nèi),日久凝聚成痰,痰瘀阻于胞宮胞脈;或腎陽虛,命門火衰,沖任失于溫煦,胞宮虛寒,寒凝血瘀,阻于沖任胞宮,均可導致月經(jīng)失調(diào),進而引發(fā)不孕。

王軼蓉教授認為,排卵障礙性不孕病因雖多,但根本在于腎虛。腎精虧虛,精不養(yǎng)精(卵),卵泡發(fā)育欠佳,難以成熟;或腎陽虛、腎陰虛,陰陽之間轉(zhuǎn)化無力,氤氳之時,無法鼓動卵子排出;或腎氣虛,無力推動血液運行,日久成瘀,瘀久成癥,導致卵巢包膜過度增厚,卵子排出障礙,則不孕。因此,補腎是治療排卵障礙性不孕的根本大法。

1.2 補腎宜調(diào)肝 肝藏血,主疏泄,調(diào)暢情志,性喜調(diào)達。若素體抑郁或七情所傷,日久肝失疏泄,氣機郁滯則血瘀,阻滯于沖任、胞宮,則難孕育。肝藏血、腎藏精,精血同源,共主生殖。《婦人大全良方》載：“肝之血必旺,自然灌溉胞胎,合腎水而并協(xié)養(yǎng)胎力?！睆娬{(diào)了肝腎關系的密切。五行亦有“虛則補其母”的理論,肝陰、肝血不足,需滋補腎精,即“補母”。肝腎疏泄有調(diào),一藏一泄,方能完成女性特殊的生殖功能。

現(xiàn)代女性長期處于快節(jié)奏、高強度的生活環(huán)境,巨大的工作量和壓力,容易使女子出現(xiàn)焦慮不安的負性情緒,嚴重時可出現(xiàn)抑郁傾向,而肝郁則氣機升降失常?！度f氏女科》有云：“憂愁思慮,惱怒怨恨,氣郁血滯而經(jīng)不行?！蓖踺W蓉教授認為,在補腎的基礎上,適時佐以疏肝解郁中藥,是治療排卵障礙性不孕癥的關鍵所在,結(jié)合臨床辨別虛實滯瘀,分別采用疏肝、養(yǎng)肝、柔肝、平肝等治法。

1.3 補腎宜健脾 脾為后天之本,氣血生化之源,主運化而統(tǒng)血。腎為先天之本,主藏精,主生長發(fā)育及生殖?！夺t(yī)門棒喝》記載：“脾胃之能生化者,實由腎中元陽之鼓舞,而元陽以固密為貴,其所以能固密者,又賴脾胃生化陰精以涵育耳。”強調(diào)了腎與脾之間相輔相成。若脾虛,運化水谷精微功能失職,無以化生血液,沖任血海虧虛,胞宮失養(yǎng);或腎中陽氣不足,蒸騰氣化失司,無力溫煦脾土,脾化生血液功能失常,致沖任血海不能按時滿溢,月經(jīng)紊亂,致使卵子無法按時排出;或痰濕內(nèi)停,痰血互搏,漸成癥積,阻滯沖任胞脈,最終胎孕難成。

日益富足的生活致大多數(shù)人飲食營養(yǎng)不均,冷熱不調(diào);經(jīng)常應酬飲酒,暴飲暴食;加班娛樂,入睡偏晚,日積月累,致使脾胃受損,升清降濁紊亂,氣血生化失司,繼而引發(fā)不孕。如李東垣《脾胃論》所述：脾胃升發(fā)有常,谷氣四布,元氣方能充沛,百病不生。因此,調(diào)理脾腎對于治療排卵障礙性不孕非常重要。

1.4 補腎必活血 月經(jīng)規(guī)律來潮,依靠肝、脾、腎相互調(diào)節(jié),任何一個臟腑功能失常,都會導致月經(jīng)紊亂,引發(fā)不孕。王軼蓉教授總結(jié)臨床致病因素發(fā)現(xiàn),無論是肝郁氣滯型不孕,還是腎虛型不孕,或脾虛痰濕型不孕,最終均產(chǎn)生瘀血。此病理產(chǎn)物又可作為致病因素,互為因果,影響肝、脾、腎功能,導致月經(jīng)失常,繼而不孕。王軼蓉教授治療排卵障礙性不孕癥時,在補腎、調(diào)肝、理脾基礎上均加用適量的活血化瘀類藥物,疏通經(jīng)絡的同時,亦可促進卵泡排出,達到排卵助孕的功效。

2 靈活變通,分期論治

《女科要旨》曰：“種子之法,即在于調(diào)經(jīng)之中?！睂τ谂怕颜系K性不孕癥的治療,王軼蓉教授運用補腎調(diào)周法,即補腎的同時,根據(jù)月經(jīng)周期各階段陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律,順應其氣血變化,分期論治,擇時用藥,恢復女性正常的生理周期,為孕育創(chuàng)造良機。經(jīng)后期為月經(jīng)第7～15日,此時血?？仗?子宮藏而不泄,陰長為主,應充盈血海,滋養(yǎng)癸水,為卵泡生長發(fā)育、子宮內(nèi)膜增殖提供物質(zhì)保障?；A方：菟絲子、補骨脂、枸杞子各20 g,女貞子、墨旱蓮、熟地黃、茯苓、牛膝各15 g。待陰長到中期,在補陰基礎上加入助陽藥和活血藥,如白術、黨參、黃芪、山藥、澤瀉、當歸、白芍、紅花、桃仁等,使陰陽及時轉(zhuǎn)化,有助于排卵。

經(jīng)前期為月經(jīng)第16～28日,陽長陰消,為重陽階段。王軼蓉教授認為,排卵障礙性不孕大多因腎陽虧虛、腎陽不足難以推動卵子排出而不孕。治療應以補腎養(yǎng)精為主,佐以理氣升陽之品,基礎方：菟絲子20 g,補骨脂、枸杞子、女貞子、墨旱蓮各15 g,熟地黃、淫羊藿、肉蓯蓉、紫河車、當歸、白芍、黨參、黃芪各10 g,排卵的同時亦可提高子宮內(nèi)膜容受性,增加孕育成功率。

月經(jīng)期為月經(jīng)第1～7日,此時“重陽必陰”,即腎陽充足滿盛轉(zhuǎn)化為陰的階段。子宮在陽氣推動下轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶苟徊亍?。王軼蓉教授認為,此時應順勢而下,祛舊迎新,使胞宮、胞脈通暢,為下一次孕育做準備。治療以活血祛瘀、引血下行為主,以血府逐瘀湯為基礎方：桃仁、紅花各20 g,枳殼、牛膝各15 g,當歸、生地黃、川芎、赤芍、炙甘草、桔梗、香附各10 g。祛瘀與養(yǎng)血同施,則活血而無耗血之慮。

3 調(diào)攝重養(yǎng)護,重在治未病

《丹溪心法》指出,攝養(yǎng)調(diào)護重于用藥救疾,順應季節(jié)規(guī)律而作息,順應氣候冷暖而進食補養(yǎng),情志無怒,心態(tài)平和,此之謂治未病。《素問·上古天真論》也提到：“上古之人,其知道者……食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去。”現(xiàn)代女性大多具有職業(yè)女性和家庭女性雙重身份,面對工作競爭壓力和家庭生活瑣事,極易情志欠佳、急躁,導致肝郁氣結(jié)。氣郁則血滯,繼而成瘀,阻礙經(jīng)血按時而下,故而不孕。醫(yī)者多引導患者“移精變氣”,并運用“情志相勝”原則進行干預,以減輕壓力,保持穩(wěn)定的情緒,提高受孕率[2]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為,水谷為后天氣血生化之源,先天不足可通過后天彌補,最好的保健品為五谷雜糧、時令蔬菜、優(yōu)質(zhì)蛋白均衡搭配,以補益精氣,不過量、不厚膩、不偏嗜。久坐則氣血不通,陰陽不調(diào)。因此早睡早起,加強戶外運動與鍛煉,有利于疾病的康復與治療。王軼蓉教授治療過程中不斷叮囑患者,切勿偏食肥甘厚味,忌飲酒,養(yǎng)護脾胃,則藥半功倍。

4 病案舉例

患者,女,34歲,2017年4月13日初診。主訴：婚后未避孕14年,未孕,停經(jīng)2個月。平素月經(jīng)錯亂并延后,周期1～3個月,經(jīng)期5 d左右,量少,末次月經(jīng)2017年2月10日?，F(xiàn)月經(jīng)2個月余未潮,乏力,四肢沉重,手足冷,腰酸明顯,飲食睡眠可,小便黃,大便溏。既往體健?，F(xiàn)未避孕,否認妊娠。查體：面色黃,形體微胖,體毛較重,舌質(zhì)暗淡,胖大,邊有齒痕,苔白膩,脈沉滑。輔助檢查：子宮雙附件彩超提示子宮大小正常,內(nèi)膜厚度0.6 c m,雙側(cè)卵巢內(nèi)可見10個以上圓形囊泡樣回聲,最大直徑0.8 c m。內(nèi)分泌性激素檢查結(jié)果顯示：雌二醇(E2)：42 pg/mL,卵泡生成素(FSH)：7.25 IU/L,黃體生成素(LH)：4.76 IU/L,催乳素(PRL)：17.74 ng/mL,睪酮(T)：0.37 ng/mL,黃體酮(P)：0.32 ng/mL。血絨毛膜促性腺激素(HCG)：0.2 IU/L。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期,不孕癥。治法：補腎健脾,調(diào)理沖任。給予補腎種子湯治療,處方：熟地黃25 g,杜仲、菟絲子各20 g,山藥、茯苓、枸杞子、當歸、陳皮各15 g,山茱萸、清半夏、炙附子(先煎)各10 g。15劑,每日1劑,水煎服,分3次服完。

2017年4月28日二診：月經(jīng)仍未來潮,乏力,四肢沉重減輕,腰酸,乳房脹痛,飲食可,大便溏,舌質(zhì)暗,舌體胖大,邊有齒痕,苔薄白,脈沉細。婦科彩超提示子宮內(nèi)膜厚1.0 c m。上方去陳皮、清半夏、炙附子,加紫河車9 g,茺蔚子、澤蘭、香附各15 g。15劑,煎服法同前。

2017年5月16日三診：月經(jīng)于5月5日來潮、量少、色暗紅、有血塊,經(jīng)前乳房脹痛明顯,腰酸明顯,經(jīng)期腹瀉,余無不適,舌暗紅,苔薄白,脈弦。處方：熟地黃25 g,杜仲、菟絲子各20 g,山藥、茯苓、枸杞子、當歸、巴戟天、淫羊藿各15 g,山茱萸、王不留行、路路通各10 g。15劑,煎服法同前。并囑患者保持心情舒暢平和,作息規(guī)律,適量戶外運動。

2017年6月8日四診：末次月經(jīng)6月5日。藥用：熟地黃25 g,杜仲、菟絲子各20 g,山藥、茯苓、枸杞子、當歸、香附各15 g,山茱萸、紅花、桃仁各10 g,15劑,煎服法同前。

患者堅持服藥5個月,月經(jīng)規(guī)律3個月,8月中旬,患者因月經(jīng)錯亂并延后,乏力、腰酸明顯,自測尿HCG,提示陽性。遂就診,化驗血HCG：6 327 IU/L,E2：435 pg/mL,P：21 ng/mL。患者要求保胎治療,治法補腎益氣,固沖安胎。以《醫(yī)學衷中參西錄》中壽胎丸為基礎方加減,處方：菟絲子、桑寄生、續(xù)斷各20 g,杜仲、黨參、白術、補骨脂各15 g,阿膠、黃芪各10 g。

隨訪患者2018年4月20日于當?shù)蒯t(yī)院剖宮產(chǎn),順利生下女性活嬰。

按語：本例患者先天腎氣不足,體質(zhì)偏弱,加之后天勞作過度,以致腎精虧虛,沖任血海不足,月經(jīng)不能按時而下,故月經(jīng)周期錯亂并延后,卵子不能排出,以致不孕。患者14年未懷孕,家庭及自身壓力均較大,以致肝氣郁結(jié),肝失疏泄,氣機紊亂,血行異常,久而成瘀。肝郁克脾,脾虛濕盛,濕阻氣機,滯礙血行,最后成瘀,阻于沖任二脈與胞宮,不能攝精成孕,系虛實夾雜之腎虛血瘀證?；颊叱醮尉驮\時,已停經(jīng)2個月,王軼蓉教授結(jié)合舌、脈象,認為患者此時以腎虛為主,兼夾痰濕,治療應補腎填精養(yǎng)血,健脾益氣化濕,故予補腎種子湯和二陳湯加減。二診時,患者脈象比初診時有力,但因近期思慮多度,乳房脹痛明顯。王軼蓉教授認為,此時處于月經(jīng)前期,在補腎基礎上加用疏肝活血藥促進月經(jīng)來潮,調(diào)整月經(jīng)周期。三診時,患者為排卵期,酌用活血藥物,利于卵子排出,增加受孕率。四診時,恰逢患者月經(jīng)期,考慮其久病多年,體內(nèi)瘀血較重,遂于補腎填精藥中加用活血的紅花、桃仁,使瘀血順勢而下,通經(jīng)活絡,為調(diào)經(jīng)助孕做準備?；颊哒{(diào)理月經(jīng)5個月,月經(jīng)周期規(guī)律3個月,適時助孕,獲得孕育。因患者腎虛較重,有孕后以補腎益氣為主,方中菟絲子、補骨脂補腎益精;桑寄生、續(xù)斷、杜仲補腎強腰,安胎止痛;黨參、白術、黃芪益氣安胎;阿膠養(yǎng)血安胎。服藥3個月余,患者胎象穩(wěn)定,足月分娩。

5 小結(jié)

王軼蓉教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗認為,治療排卵障礙性不孕之根本為補腎,鑒于患者腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛的輕重,用藥有主次之分。補腎種子湯治療腎陰真水不足、精衰血少、陰陽不調(diào)、腰酸腰痛,效果堪佳。在治療過程中,根據(jù)患者月經(jīng)周期中的不同時期,酌情加減,以補腎為主,配合疏肝理氣、健脾化濕、活血祛瘀,達到腎足瘀除,恢復月經(jīng)周期,促進卵子排出的治療效果。