何俊 張柏梅 于華 崔群 龐衛(wèi)博

作者單位：1.266000 山東 青島，青島市精神衛(wèi)生中心；2.青島市中心醫(yī)院；3.中共青島市委黨校；4.青島大學醫(yī)學部

分級診療制度是建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內容，縣域醫(yī)療服務共同體（以下簡稱“醫(yī)共體”）是實現(xiàn)分級診療的基礎工程。開展縣域醫(yī)共體建設，是努力實現(xiàn)居民“少生病”“少住院”“少負擔”“看得好病”的縣域綜合醫(yī)改目標。醫(yī)共體建設的核心要義在于調整優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，提高基層服務能力為重點，以提升醫(yī)療服務體系整體效能，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉[1]，更好地實施分級診療。筆者選取安徽省天長市醫(yī)共體建設典型經(jīng)驗做法，分析當前醫(yī)共體建設存在的共性問題，并提出構建優(yōu)質高效縣域醫(yī)共體的策略，以資借鑒。

1 縣域醫(yī)共體建設主要做法與啟示

1.1 主要做法①縣級醫(yī)院牽頭，打造“服務共同體”。按照“自愿組合、雙向選擇”的原則，與基層衛(wèi)生院簽訂結對協(xié)議，組成“二級醫(yī)院+一級醫(yī)院+衛(wèi)生室”的醫(yī)共體。牽頭醫(yī)院對醫(yī)共體內的人員、財務、藥品、醫(yī)療設備等統(tǒng)一管理調配，并負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行監(jiān)督管理。②實行醫(yī)?；鸢慈祟^總額打包預付，形成“利益共同體”[2]?？h級醫(yī)?；鸸芾碇行陌瘁t(yī)共體服務人口數(shù)將預算總額交由醫(yī)共體統(tǒng)籌使用，年底結算，超支由牽頭醫(yī)院承擔，結余由成員單位按比例分配。③確定縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構診治病種目錄，形成有效“責任共同體”。建立醫(yī)共體各級醫(yī)療機構分工協(xié)作機制，確定了縣級公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確保收治的分級診療病種，制定不得外轉的常見病和多發(fā)病病種，篩選出經(jīng)上級醫(yī)院指導，能夠在縣級醫(yī)院進行手術或完成治療的病種，目錄內的病種不得外轉。④醫(yī)共體成員單位協(xié)同發(fā)展，組建“發(fā)展共同體”。在人員使用管理上，實行人員流動與使用機制，縣級醫(yī)院內在崗不在編具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人員，經(jīng)考核公示后，可安排到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，納入基層醫(yī)療機構編制和崗位管理；在基層機構人員培養(yǎng)和技術提升上，預留流動向下送醫(yī)崗位和流動向上送培崗位，同時，縣級醫(yī)院為基層醫(yī)療機構添置醫(yī)療設施設備，提供技術支持、結對輔導、遠程醫(yī)療幫助等服務，以提高基層醫(yī)療機構的服務能力。

1.2 主要啟示①重構縣域衛(wèi)生服務體系是推進分級診療制度建設的組織基礎。針對既往不同級別醫(yī)院之間分工協(xié)作不明，居民就診隨意性較大的狀況，通過構建縣鄉(xiāng)村一體化管理的醫(yī)共體，制定各級醫(yī)療機構診療病種目錄，解決了“在哪一級醫(yī)療機構看什么病”的問題，縣級醫(yī)院不能解決的疾病，請求外援幫助解決，不輕易外轉，主動把患者的疾病解決在縣域內，有助于破解城市大醫(yī)院“虹吸”難題，理順“小病跑大醫(yī)院、名醫(yī)看小病”不合規(guī)律的就醫(yī)秩序，有利于引導居民就醫(yī)由“無序”向“有序”轉變。②“按人頭總額預付”的醫(yī)保支付方式是醫(yī)共體形成利益共同體的重要保障[3]。實施醫(yī)保按人頭總額打包預付，結余的醫(yī)?；鹪卺t(yī)共體之間和內部進行再分配，促進醫(yī)療機構減少過度醫(yī)療，引導醫(yī)療機構主動控制不合理的醫(yī)療費用；在醫(yī)保支付機制的驅動下，醫(yī)療機構原來的收入變成成本，所以多花的每一分錢都是自己的，這樣就迫使醫(yī)療機構在疾病預防上做文章，努力通過健康管理使居民“少生病、少住院”，引導醫(yī)療服務模式轉向為“以健康為中心”。③完善的利益共享機制是提升基層醫(yī)療機構服務能力和引導優(yōu)質資源下沉的重要手段[4]。實施醫(yī)保按人頭預付費制度使得醫(yī)共體內部形成利益共享機制，醫(yī)共體愿意將這種患者留在基層治療，這樣既為醫(yī)共體節(jié)省了支出，又增加了醫(yī)務人員收入，同時還實現(xiàn)居民“少負擔”的目標，牽頭醫(yī)院將有動力主動下派技術專家?guī)椭鶎俞t(yī)療機構盡快提升業(yè)務技術水平，縣級醫(yī)院專家愿意到基層進行幫扶指導，居民在基層就能“看得好病”，牽頭醫(yī)院變成了培養(yǎng)優(yōu)秀基層醫(yī)生的“孵化器”，引導牽頭醫(yī)院主動幫扶。

2 當前縣域醫(yī)共體建設存在的共性問題

2.1 醫(yī)共體治理體制有待于進一步改革當前醫(yī)共體建設正處于破除舊體制與建立新機制相互銜接的關鍵時期，對政府的管理能力和醫(yī)共體內部的管理能力都是挑戰(zhàn)[5]。部分地方政府尚未建立專職的醫(yī)共體管理機構或議事機構，未明確政府與醫(yī)共體之間的權責關系，人員、財務等方面的自主經(jīng)營管理權尚未完全下放給醫(yī)共體，牽頭醫(yī)院無法要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新增業(yè)務、績效考核等相關管理工作。醫(yī)共體的人、財、物尚未實現(xiàn)完全有效統(tǒng)一，權責關系還沒有得到進一步明確，一些政策制度雖有設計，但還沒有在醫(yī)共體內得到實質性落實。

2.2 基層衛(wèi)生人才隊伍建設有待于進一步加強人事編制、薪酬待遇等仍然是影響醫(yī)共體內部人員合理流動，尤其是“基層留人”的主要因素。隨著縣域醫(yī)共體建設快速推進，基層衛(wèi)生服務需求逐漸擴大，基層醫(yī)療人才不足的問題將更加突出，單一的財政專項補助不足以解決人員下沉困難和基層衛(wèi)生技術人員缺乏的問題，還需要在人事編制、薪酬待遇、職稱晉升、多點執(zhí)業(yè)等方面進行聯(lián)動改革[6]。

2.3 醫(yī)保結付方式有待進一步調整不同級別醫(yī)療機構醫(yī)保差異化支付政策尚不足以引導患者有序流動，尤其是對未實行縣級醫(yī)院轉診，自行前往縣外三級醫(yī)療機構就診的縣域內居民，需要提高報銷起付線，適當降低結報比例，對縣域內的正常轉診只收取一次起付線。尚需健全縣域外就診醫(yī)保費用控制機制，縣域外就診醫(yī)保結付方式需要進一步明確。

2.4 財政投入的激勵約束機制有待進一步健全財政投入尚未對醫(yī)共體提供的門診、住院等基本醫(yī)療服務，以及家庭醫(yī)生簽約等公共衛(wèi)生服務進行專項補助，尚未發(fā)揮財政的激勵作用。此外，財政投入對醫(yī)療機構服務數(shù)量、質量未產(chǎn)生約束作用。

2.5 醫(yī)共體評價監(jiān)督考核機制有待進一步完善醫(yī)共體真正建立后，需要建立較為完善的評價監(jiān)督考核機制，推動醫(yī)共體內機構人員、財務、藥品配送等方面的統(tǒng)一管理，提高醫(yī)療資源利用效率，保證醫(yī)共體科學可持續(xù)地發(fā)展，最終實現(xiàn)有序的就醫(yī)格局。

3 構建優(yōu)質高效縣域醫(yī)共體策略

應以政府為主導，加快改革，推動優(yōu)質高效縣域醫(yī)共體落地生根。在當前政府機構職能調整的新形勢下，如何進一步完善深化醫(yī)改的組織機制，按照責權一致、協(xié)同高效的原則構建縣域醫(yī)共體，是深化醫(yī)改面臨的新挑戰(zhàn)。

①組建由政府負責同志擔任主任，由發(fā)改、人社、財政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保等部門組成的醫(yī)共體管理委員會，代表政府履行辦醫(yī)職能，擬定政府與醫(yī)共體權責清單，研究出臺醫(yī)共體財政補償、差異化醫(yī)保支付、人事編制、薪酬分配，以及內部上下自由流動等政策性文件，并充分下放醫(yī)共體自主經(jīng)營管理權[7]。②由縣級醫(yī)院牽頭成立醫(yī)共體理事會，完善理事會章程，落實醫(yī)共體自主經(jīng)營管理權，進一步理順內部權責關系。牽頭醫(yī)院應明確專責機構，負責協(xié)調雙向轉診工作。③加強各級醫(yī)療機構、公共衛(wèi)生機構的服務互動。推進聯(lián)合科室和病房建設，大力推行雙向轉診制度，特別是向下轉診，在緩解縣級醫(yī)院住院床位日趨緊張狀況的同時，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務均等化；推動疾病防控、慢病防治、婦幼保健等公共衛(wèi)生服務資源下沉到基層，與家庭醫(yī)生服務團隊緊密協(xié)作，強化預防為主、防治結合。④強化考核、提升醫(yī)共體競爭力。建立完善權責清晰的考核機制，加強對醫(yī)共體年度綜合目標管理責任考核，制定考核辦法，嚴格紀律約束，以考核來促進醫(yī)共體間的有序競爭和規(guī)范運行，將患者關注的服務、費用、療效、滿意度、安全性等放在考核的重要位置，將考核結果與醫(yī)護人員的薪酬、進修、職稱晉升等聯(lián)系起來，切實調動廣大醫(yī)護人員的積極性。⑤依托信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)共體內部及醫(yī)共體之間的資源共享，開展“基層檢查+醫(yī)院診斷”、藥品集中配送、網(wǎng)上集中審方等服務[8]；在醫(yī)共體內實現(xiàn)居民健康檔案、診療信息等互聯(lián)共享，實行檢查結果互認、藥品共享；完善家庭醫(yī)生服務信息平臺，并與社區(qū)健康服務中心和醫(yī)院管理系統(tǒng)互聯(lián)共享，運用家庭醫(yī)生服務信息平臺，對家庭醫(yī)生服務團隊提供的服務數(shù)量、質量和群眾認可情況進行精準考核。

4 小結

當前縣域醫(yī)療服務共同體建設是新醫(yī)改的一部分，尚處于起步階段，仍需在具體實踐過程中不斷進行改進和完善，其實施過程需要多部門、多機構之間的共同協(xié)作，并有一定的政策和法規(guī)進行約束，以最終實現(xiàn)縣域內居民小病不出門、大病有保障，提高居民整體健康水平的目的。