王平

作者單位：636700 四川 通江，四川省巴中市通江縣瓦室中心衛(wèi)生院

間質(zhì)性肺疾病(Interstitial lung disease, ILD)，亦稱彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病，是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙，伴彌漫功能降低，低氧血癥以及影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變，最終可發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。間質(zhì)性肺疾病包括200多種急性和慢性肺部疾病，既有臨床常見(jiàn)病，也有臨床罕見(jiàn)病，其中大多數(shù)疾病的病因還不明確，治療效果差，嚴(yán)重危害患者的生命健康[1-2]。此病可參照中醫(yī)喘證進(jìn)行診治，中醫(yī)藥治療喘證積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別是在整體觀念指導(dǎo)下，結(jié)合其他臟腑進(jìn)行辨證論治效果更為顯著。筆者于2016年診療1例間質(zhì)性肺疾病患者，治療效果較好，現(xiàn)將其診治經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病患王某，男，65歲，農(nóng)民，于2016年12月18日因“咳嗽氣喘3 d”來(lái)院就診，現(xiàn)病史：3 d前患者因受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，平臥位時(shí)和活動(dòng)后加重，痰少而黏，伴氣喘，活動(dòng)后加重，精神差，食欲差，發(fā)病后口服抗炎、止咳、平喘等藥物后無(wú)效。立即給予胸部CT平掃：雙肺見(jiàn)多發(fā)片狀磨玻璃影，并可見(jiàn)多個(gè)囊狀透光區(qū)；肺門(mén)及縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，心臟不大，雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液征象。診斷意見(jiàn)：肺氣腫并雙肺感染。門(mén)診以“肺部感染”收入住院治療。入院后行抗炎、平喘、吸氧、中藥(麻杏甘石湯加減)等治療12 d后，癥狀緩解而出院。患者回家1 d后，夜里凌晨2時(shí)突發(fā)呼吸困難，動(dòng)則加劇，緊急送入巴中市中心醫(yī)院住院治療，急診胸部CT：雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影、磨玻璃樣變，網(wǎng)格影伴囊腔形成。結(jié)合肺功能下降、低氧血癥，診斷為間質(zhì)性肺疾病。給予吸氧、抗菌、抗免疫等治療，治療10 d后癥狀稍有緩解，復(fù)查胸部CT，較入院時(shí)嚴(yán)重，肺泡實(shí)變，有纖維化改變。住院期間在門(mén)診用中藥配合治療，用定喘湯加四君子湯加減治療，服用3劑后，呼吸困難稍緩解，但服中藥后大便仍溏，3～4次/d。主管醫(yī)師給予病危通知書(shū)，并建議轉(zhuǎn)入省級(jí)醫(yī)院治療。隨即轉(zhuǎn)入四川省人民醫(yī)院住院治療，診斷為“間質(zhì)性肺疾病”，給予激素沖擊療法及對(duì)癥治療。為尋找病因，給予纖維支氣管鏡檢查并進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，其結(jié)果無(wú)臨床價(jià)值。醫(yī)師建議轉(zhuǎn)入胸外科開(kāi)胸肺活檢，確定病理類型，但患者和家屬拒絕開(kāi)胸肺活檢。住院期間配合中醫(yī)藥治療。四診：呼吸困難較前稍有緩解，動(dòng)則加重，微咳，咳少量白痰，納可，面足輕度浮腫，大便溏，2～3次/d，長(zhǎng)期流少量清涕，體偏廋，急性病面容，舌尖紅苔白微黃膩偏潤(rùn)，脈細(xì)弱。辨證：喘病，脾陽(yáng)虛兼痰濕蘊(yùn)肺。治法：溫中健脾，化痰平喘，附子理中湯加減。處方：白附片(先煎0.5 h)20 g、干姜20 g、紅參20 g、炒白術(shù)30 g、清半夏(先煎0.5 h)20 g、陳皮20 g、茯苓20 g、北細(xì)辛6 g、杏仁15 g、姜厚樸20 g、炒紫蘇子20 g、炙甘草5 g，水煎服，每日1劑，3次/d，100 mL/次。

患者服完第3劑后，精神好轉(zhuǎn)，呼吸困難明顯減輕，大便成形，清涕減少，能正常散步，但上坡仍喘，續(xù)服上方，患者住院半個(gè)月后，中、西醫(yī)治療，癥狀大為改善，出院回家繼續(xù)調(diào)養(yǎng)?；丶液髲?qiáng)的松減量服用，至5 mg/d，維持1個(gè)月。期間以附子理中湯加減治療為主，服藥1個(gè)月，續(xù)以中成藥附子理中丸口服，10粒/次，3次/d，調(diào)理半年。半年后復(fù)查胸部CT，肺部病變恢復(fù)90%，肺纖維化程度減輕，又續(xù)服中成藥附子理中丸3個(gè)月，至今未復(fù)發(fā)，健康狀況好。視為臨床痊愈。

2 討論

間質(zhì)性肺疾病分類多，不明原因者居多。歸之于中醫(yī)喘證，喘證是內(nèi)科的難治病之一。實(shí)喘由于邪氣壅阻，治以祛邪利氣，療效較佳；虛喘為氣失攝納，根本不固，補(bǔ)之未必即效，且易感邪而致反復(fù)發(fā)作，致使病情遷延難愈[3-5]。正如，《醫(yī)宗必讀·喘》所說(shuō)：“治實(shí)者攻之即效，無(wú)所難也。治虛者補(bǔ)之未必即效，須悠久成功，期間轉(zhuǎn)折進(jìn)退，良非易也。”因此對(duì)待虛喘應(yīng)持之以恒地調(diào)治[6]。本則驗(yàn)案從四診來(lái)看，患者長(zhǎng)期便溏，流清涕，是肺脾陽(yáng)虛之體，平時(shí)雖無(wú)大的疾病發(fā)生，但隨著身體正氣不斷虛損，導(dǎo)致脾陽(yáng)虛不能生肺金，肺失其宣發(fā)肅降功能，痰濕蘊(yùn)肺，造成肺氣虛損，抗邪力下降，當(dāng)不能抵抗病邪時(shí)，突然發(fā)病致重喘。初次診斷為實(shí)喘，初用麻杏甘石湯或定喘湯加四君子湯加減治療，效果不能持久，服藥后，大便溏泄，次數(shù)增多，更損脾陽(yáng)，致喘不寧；而用附子理中湯，溫脾陽(yáng)止瀉，脾陽(yáng)恢復(fù)，則肺金旺盛(脾土生肺金)，二陳湯化痰濕，北細(xì)辛溫化痰飲，杏仁、姜厚樸、炒紫蘇子降氣平喘，諸藥合用，喘自能恢復(fù)。臨床中要辨病論治和辨證論治相結(jié)合，辨證論治時(shí)必須要有中醫(yī)思維，不要見(jiàn)喘治喘，見(jiàn)咳止咳，要辨明外感內(nèi)傷，陰陽(yáng)虛實(shí)，同時(shí)根據(jù)患者體質(zhì)差異，緊扣病機(jī)處方用藥，方能提高治療效果[7]。

綜上所述，附子理中湯治療脾陽(yáng)虛型間質(zhì)性肺疾病的臨床療效較好，值得臨床進(jìn)一步研究。