何燕京

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110003)

自體輸血是指把自己的血液貯存或收集起來，待手術(shù)或需要時再輸入體內(nèi)。自體輸血早在一百多年前就有人提出，但因為各種原因一直沒有引起人們的重視。上世紀80年代后，人們普遍認識到自體輸血的優(yōu)點，特別是認識到異體輸血可能傳染經(jīng)血液傳播的疾病后，重新激發(fā)了人們對自身輸血的興趣。自體輸血目前主要有三種方法：術(shù)前儲存式自體輸血、稀釋式自體輸血和自體血液回收。

1 儲存式自體輸血

儲存式自體輸血是指將自己的血液預先儲存起來，以備將來自己需要時應用。目前，應用最為廣泛的是術(shù)前預存自己的血液，以備在擇期手術(shù)時使用。只要患者身體一般狀況良好，血紅蛋白＞110 g/L或血細胞比容＞0.33，患者自愿合作，都可以進行儲存式自體輸血。

1.1 不宜采用儲存式自體輸血的情況并發(fā)細菌感染及存在菌血癥的患者；有嚴重心血管疾病，如主動脈狹窄、不穩(wěn)定性心絞痛、重度高血壓者；既往有嚴重獻血反應者；造血功能障礙者；凝血功能異常者；心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者。

1.2 實行儲存式自體輸血前的必要檢查體重：對于體重較輕血容量較少的患者，采血量通常不多于估計血容量的12%。血紅蛋白：首次及最后一次采血前，血紅蛋白≥110 g/L。血細胞比容：應＞0.33。血壓：收縮壓90～120 mmHg，舒張壓60～90 mmHg。凝血功能：正常。心功能及腎功能：正常。

1.3 實行儲存式自體輸血前的準備工作醫(yī)療機構(gòu)應制定統(tǒng)一的申請表格，凡申請儲存式自體輸血的患者均需要填寫，并由患者本人或家屬簽字。申請單內(nèi)容除患者基本信息外，還應包括有無采血不良反應病史、近期是否需要反復采集、健康狀況征詢及血液常規(guī)檢查指標等。醫(yī)生要給患者做詳細的體格檢查及必要的化驗。醫(yī)生需要告知患者采血前自身的準備工作、注意事項以及采血后的自我護理內(nèi)容。

準備工作及注意事項包括：①在采血前一天和當天早晨禁食雞、肉、魚、蛋、豆制品、奶等高脂肪食物；②禁止飲酒；③采血前多飲水，當日吃清淡早餐，不得空腹獻血；④采血前保證充足的睡眠和穩(wěn)定的情緒；⑤采血前洗一次澡或洗凈雙臂；⑥采血前半小時適當飲用一些糖水；⑦采血時采取平臥位或者半臥位。

采血后的自我護理內(nèi)容包括：①采血后稍事休息，不要急起，并用棉球或紗布三個手指加壓穿刺部位，禁止搓揉，直至5～10 min后不出血為止；②采血后的當天，要注意穿刺針眼處的清潔衛(wèi)生，穿刺點上的敷料保留≥4 h，3 d內(nèi)針眼不要沾水；③24 h內(nèi)不要劇烈運動，適當休息，當天請不要從事高空作業(yè)、高溫作業(yè)、體育比賽、通宵娛樂、避免飲酒等活動；④采血后，適當多飲水以補充失去的水份，維持正常的飲食即可。

1.4 制定儲存式自體輸血的采血計劃采血計劃應根據(jù)患者的耐受性和手術(shù)需要綜合考慮，通常以70 mL/kg來估計成人血容量，采血量一般按血容量的10%～15%計算，身體狀況較好的患者可達20%～30%。每次采血量應＜500 mL，兩次采血間隔≥3 d，手術(shù)前3～5 d停止采血。若手術(shù)需要量較大，需多次采集，采集周期較長時，可考慮應用蛙跳法采血，即從第二次采血時就開始將前一次采集的自體血液進行回輸以得到較大量較新鮮的自體血液。

1.5 自體血的處理及儲存對采集好的自體血應作如下處理。①供自體輸血用的血液成分應妥善保存，標簽注明僅用于自體輸血，并標明患者姓名、性別、年齡、住院號及身份證號等身份識別信息；②用于自體輸血的血液儲存前可以不做輸血前檢查；③在行自體輸血前，為避免自體血量不足需要輸注異體血，應進行輸血前檢查。自體血采集有專用采血袋，全血收集在ACD保存液中4 ℃僅能儲存21 d，在CPDA保存液中可儲存35 d。有條件可使用血細胞分離機采集自體紅細胞、血小板和血漿，并分別儲存在4 ℃、22 ℃及-20 ℃。需要指出的是，自體血要有單獨的儲存冰箱。患者的自體血液在手術(shù)后若是不需要回輸，應視為醫(yī)用垃圾焚燒處理。

2 稀釋式自體輸血

稀釋式自體輸血一般是指在麻醉后，抽取患者一定量的自體血儲存，同時輸入膠、晶體液補充血容量，使血液適度稀釋，血紅蛋白降低。手術(shù)出血時，血液的有形成分丟失，可根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自體血回收給患者。急性血液稀釋還可以降低血液黏稠度，使組織灌注改善，纖維蛋白原、血小板的濃度與血細胞比容平行性降低。急性血液稀釋的基本原理是在血容量正常、氧合度充足和心臟功能正常的情況下，血液中等度稀釋不會有生命危險，將富含凝血因子和血小板的自身血液于術(shù)后回輸可減少患者術(shù)后的出血，手術(shù)中流失的是稀釋血，可以減少紅細胞的損失，減少對異體血的需要。

2.1 不宜采用稀釋式自體輸血的情況嚴重肺、肝、腎病或功能障礙者；局部感染及菌血癥可能患者；嚴重心腦血管疾病、糖尿病、貧血或凝血功能障礙者。

2.2 進行稀釋性自體輸血的條件血紅蛋白＞110 g/L，血細胞比容＞0.33，血小板＞100×109/L，凝血酶原時間正常，心功能Ⅲ級以下，無明顯肝、腎功能損壞。行稀釋性自體輸血最好在麻醉狀態(tài)下進行，這樣可以使靜脈穿刺無疼痛感，血管擴張而易采集，也不會因為血液稀釋而造成心悸。

2.3 稀釋性自體輸血的采集及回輸操作過程將采血袋內(nèi)的CPDA-1液部分引入采血袋的導管內(nèi)并關(guān)閉導管，再將采血袋導管與第一個三通的側(cè)孔銜接，三通側(cè)孔呈關(guān)閉狀態(tài)。將含有生理鹽水肝素鈉液的注射器與第二個三通的側(cè)孔銜接，三通側(cè)孔也呈關(guān)閉狀態(tài)，此時仍保持單純靜脈輸血狀態(tài)。采血時旋轉(zhuǎn)三通開關(guān)，關(guān)閉套管針和輸液通路，將注射器內(nèi)的肝素鈉生理鹽水向套管針方向注入2～3 mL后即關(guān)閉注射器通路。血壓袖帶加壓，壓力調(diào)至平均動脈壓之上即可，使動脈灌注不受影響，靜脈回流受阻，并可見到充盈的靜脈。將采血袋連接套管針的三通完全打開，開放采血袋的通路。同時注意將采血袋的位置放低，并在血液流入血袋時始終向著一個方向輕輕地搖動血袋，使血袋與抗凝劑充分混合。完成1單位的采血時，立即將血壓袖帶排氣減壓，關(guān)閉采血通路，開放輸液通路，快速輸注與采血相等量的膠體液制劑。將采集的HAT血液無菌密閉保存，稱血袋重量，記錄采血量做好標記并置于手術(shù)室內(nèi)存放。血液稀釋過程中，一般使血細胞比容≥25%，并嚴密監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度、血細胞比容以及尿量的變化，必要時應監(jiān)測中心靜脈壓。HAT血液如在≤6 h回輸可在室溫保存，＞6 h應冷藏保存?；剌斞簳r，一般將后采集的血液先回輸，先采集的血液最后回輸。數(shù)單位的自體血液可共用1套輸血器。

2.4 稀釋液的選擇一般認為膠體溶液維持血容量較晶體液好，臨床實踐中常結(jié)合使用晶體液和膠體液。通常選用的晶體液有生理鹽水、5%葡萄糖液、乳酸鈉林格液、乳酸林格葡萄糖液、乳酸林格山梨醇及706代血漿、右旋糖酐。膠體液有血漿或5%清蛋白液等。隨著血液代用品的進展，今后也有可能使用新的血液稀釋劑，如氟碳化合物、無基質(zhì)血紅蛋白溶液等。

2.5 稀釋式自體輸血的不良反應血壓下降或升高；心率、呼吸加快，非全麻患者有心悸、胸悶等；術(shù)后循環(huán)負荷加重；術(shù)后貧血及手術(shù)傷口愈合慢等。

3 自體血回收技術(shù)自體血回收技術(shù)是指用嚴格的無菌操作技術(shù)與適當?shù)尼t(yī)療器械將患者在手術(shù)中或創(chuàng)傷后流失在術(shù)野或體腔內(nèi)無污染的血液回收，經(jīng)機器過濾、洗滌、濃縮等處理后，于術(shù)中或術(shù)后回輸至患者體內(nèi)的過程。

3.1 不宜采用自體血回收技術(shù)的情況若血液中混有膿汁、膽汁、胃腸內(nèi)容物等，存在被污染的可能，則不能采用自體血回收；積血在體內(nèi)＞6 h及開放性創(chuàng)傷＞4 h有溶血和被污染的危險，則不能回收；傷口局部使用膠原、凝血酶等止血物質(zhì)的患者應慎用，有導致血栓甚至死亡的風險；惡性腫瘤患者回輸后可能有繼發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的危險，一般不采用自體血回收技術(shù)；肝腎功能不全的患者慎用。

3.2 自體血回收技術(shù)的并發(fā)癥術(shù)中自體血回收常見的并發(fā)癥為低蛋白血癥和凝血障礙，主要是發(fā)生在一些洗滌血量＞3 000 mL的大出血病例。國外相關(guān)研究表明，使用自體血回收并不增加患者的感染發(fā)生率。

3.3 自體血回收技術(shù)的操作方式

3.3.1 自體血回收機法 利用自動洗滌離心機施行術(shù)中失血回收。

3.3.2 手工法 將術(shù)中自體血回收于含保存液、生理鹽水和空袋組成的多連袋中，以4～6 ℃大容量離心機1 000～1 500 g離心8 min，分離上清液，紅細胞用等量或倍量生理鹽水反復洗滌3～4次，最后配成70%紅細胞懸液回輸。

3.3.3 非洗滌式回收 向脾破裂、宮外孕等患者的失血中加入相應抗凝劑，用過濾方法再回輸給患者。

3.4 采用自體血回收患者的備血問題手術(shù)中的出血量，在術(shù)前往往很難預見。如果患者術(shù)中出現(xiàn)大量失血時，在回收過程中，血液的損失可能影響患者血容量的維持。在補充晶體和膠體液無效時，應適當輸血。所以對一些預計可能發(fā)生大出血的手術(shù)，術(shù)前還應準備一定量的血小板、血漿或新鮮全血，這些患者也可動員其采用術(shù)前自體備血。

3.5 腹腔內(nèi)出血自體血回收的注意事項①在回收自體血的整個過程中都必須嚴格無菌操作。②打開腹腔回收部分血液后，如果積血不從刀口外溢，應先止血，再回收。③由于血液離開循環(huán)后，紅細胞賴以生存的氧和營養(yǎng)物難以得到，和其他組織接觸后，即可發(fā)生紅細胞及血紅蛋白的變化。因此，傷后血液流出至回收時間，原則上應限于4～6 h。④腹腔內(nèi)存留的自體血，2～3 h后因腹腔的去纖維蛋白作用及凝血因子的消耗減少，其本身不易凝集，故回收血時抗凝劑應遠比正常靜脈內(nèi)采血時少。⑤一般腹腔內(nèi)積血存留＞2 h后，除肉眼可見的凝塊外，更多的是肉眼看不見的微團聚物，加之創(chuàng)傷組織也混雜其中，輸入體內(nèi)后可堵塞毛細血管，團聚物裂解釋放出來的血管活性物質(zhì)可使血管收縮和通透性增加，因此回輸血必須充分過濾。⑥有下列情況時應禁忌回輸：惡性病變，患者有肝腎功能不全，胃腸穿孔，糞便、膽汁嚴重污染血液。