滿冬亮

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，沈陽 110001)

目前，臨床輸血前檢查中要求ABO同型，RhD同型。而在我國漢族人群中，RhD陰性者約占3‰，ABO亞型患者也占1.5/萬～2.5/萬，所以經(jīng)常面臨著不能找到ABO同型、RhD同型的相容性血液的情況，包括緊急情況下給RhD陰性患者輸注RhD陽性血的情況。為此，醫(yī)療機構(gòu)需要明確稀有血型患者的輸血治療方案。

1 Rh血型的輸血問題

RhD抗原是紅細胞中僅次于ABO血型的重要抗原。Rh血型系統(tǒng)主要抗原有C、c、D、E、e抗原，以D抗原的抗原性最強，其次是E、C、c、e的次序，均能顯示出劑量效應，因此在臨床上很多需要反復輸血治療的患者，會由于外來的Rh抗原刺激而產(chǎn)生抗體，再次需要輸血時就有可能出現(xiàn)交叉配血不相合的情況。不規(guī)則抗體的產(chǎn)生在輸血人群中所占的比例不高，然而有臨床意義的不規(guī)則抗體能引起新生兒溶血病、溶血性輸血反應或縮短輸入紅細胞的壽命。輸血時應選擇相應抗原陰性，交叉配血相合的紅細胞。臨床發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體的產(chǎn)生大多為Rh血型系統(tǒng)。

我國漢族人群RhD陰性比例3‰左右，RhD陰性血型的患者本身就存在輸血困難的情況，如再有Rh血型系統(tǒng)不規(guī)則抗體的存在，會使配血和輸血更為困難，有些患者會由于找不到相合的血液而失去生命，有些只能冒險輸注不完全相合的血液。根據(jù)我國漢族人群Rh抗原分布特點，E抗原陰性接近50%，產(chǎn)生E抗體的幾率高于D，故Rh血型系統(tǒng)E抗體陽性者輸血不容忽視。臨床上血型為弱D、部分D和Del的患者也是作為RhD陰性血型患者對待，因此這些患者有Rh血型系統(tǒng)不規(guī)則抗體產(chǎn)生后，同樣也會存在疑難配血和輸血困難，這樣更加大了RhD陰性患者的輸血難度。

我們認為，對于需要依賴長期輸血維持和治療的RhD陰性患者，在初次輸血時不應僅僅滿足配血相合，也應考慮Rh血型系統(tǒng)其他抗原的因素，可能的情況下盡量輸注Rh血型系統(tǒng)主要抗原表型完全相同的血液成分，還可以避免由于回憶反應造成的遲發(fā)性溶血性輸血反應。而血液中心在日常工作中可將發(fā)現(xiàn)的O型ccdEE和CCdee表型的紅細胞及時凍存，并在RhD陰性患者存在抗-e和抗-c抗體時針對性使用，因O型ccdEE(0.82%)和CCdee(6.5%)表型所占比例少，既不會對日常RhD陰性患者的用血需求造成沖擊，又由于O型紅細胞無A、B抗原，而在急需時具有通用性好的特點，節(jié)約有效，因此具有著實際的應用價值。通過應用Rh血型抗原鑒定，可實現(xiàn)臨床輸血的個體治療，提高輸血療效。

2 ABO亞型的輸血問題

因紅細胞膜抗原分布不同，ABO血型系統(tǒng)表現(xiàn)出多種亞型，其共同的血清學特點是與抗-A或抗-B反應很弱或無凝集，血清中有時含有不規(guī)則抗-A1或抗-B，如為分泌型，唾液中一般都可檢出A、B、H血型物質(zhì)。在進行ABO血型鑒定時只做正定型，易將亞型誤定為O型。對ABO亞型的準確鑒定，需根據(jù)紅細胞與抗-A、抗-A1、抗-B、抗-AB、抗-H的凝集強度、血漿中是否存在抗-A1以及分泌型人的唾液中A、B、H物質(zhì)進行區(qū)分。但部分亞型之間只表現(xiàn)為極少的血清學差異，必須進行多種試驗才能準確鑒別，其中紅細胞吸收放散試驗對證實是否存在弱A或弱B抗原非常重要，常是區(qū)別各亞型的主要依據(jù)。類孟買血型也表現(xiàn)為紅細胞A或B抗原缺失或弱表達，與Am、Ax、Ael、Bm、Bx等ABO亞型相似，但類孟買血型紅細胞H抗原也缺失或弱表達，ABO亞型紅細胞H抗原則較強，紅細胞與抗-H的反應情況可用于鑒別類孟買血型和ABO亞型。白血病患者致ABO血型抗原減弱的機制不同。白血病一方面影響N-乙酰-D-氨基半乳糖連接于H物質(zhì)等因素導致ABO血型抗原減弱，另一方面白細胞呈病理性增生，成熟紅細胞顯著減少，紅細胞形態(tài)發(fā)生改變，也可使血型抗原減弱，這些改變既不涉及血型基因的變異，也未從根本上改變紅細胞膜表面抗原表達的本質(zhì)，伴隨著疾病的發(fā)生而改變，隨著疾病的好轉(zhuǎn)而恢復。而ABO亞型是由基因突變所致，與疾病的發(fā)生無關(guān)，并可通過家系調(diào)查或經(jīng)ABO基因測序等分子生物學方法進行確認。

ABO亞型患者需要輸血時，輸入相同亞型供血者的血液無疑是最理想的選擇。由于ABO亞型的頻率極低，幾乎無法找到相同血型的供血者，通常只能選擇表達正常ABO血型的供血者。但如對ABO亞型受血者輸入亞型對應正常血型的血液，即A亞型輸入A型血、B亞型輸血B型血、A亞B(或AB亞)輸入AB型血，有引起溶血反應或因同種免疫產(chǎn)生同種抗體的可能。ABO亞型受血者輸入紅細胞時應盡量選擇O型，輸入血漿及冷沉淀時應選擇AB型或亞型對應的正常血型，但輸入血小板時，只能選擇亞型對應的正常血型，因為輸入血小板的同時會有較多血漿(每治療量約200 mL)輸入，輸入O型或AB型分別可能致血漿中的抗體或血小板上AB抗原與受血者不相容。

3 孟買和類孟買血型的輸血問題

孟買和類孟買血型為紅細胞上H抗原缺乏而使ABO血型物質(zhì)不能正常合成的一類血型，在ABO血型系統(tǒng)中屬罕見的稀有血型。

孟買型是非分泌型H缺陷型，即紅細胞上無ABH抗原，分泌液中也監(jiān)測不到ABH血型物質(zhì)；類孟買血型是H抗原缺乏的分泌型，表現(xiàn)為紅細胞表面部分或完全缺乏ABH抗原，而在唾液等分泌液中卻可監(jiān)測到ABH血型物質(zhì)。常因正反定型不一致，交叉配血試驗不合而被發(fā)現(xiàn)，進一步檢測其紅細胞與抗-H血清反應呈陰性，與抗-A、B、AB反應呈陰性。隨著人類血型遺傳學研究的深入，類孟買型的分子遺傳機制由于HUT1(H-gene)的克隆得到了闡明，其遺傳特點是H-h系統(tǒng)為hh純合子，不能合成表達A抗原或B抗原前體物質(zhì)-H物質(zhì)。

類孟買型ABO定型，經(jīng)典方法為血清學方法，須根據(jù)正反定型試驗、抗體篩選試驗、吸收放散試驗、唾液中和試驗以及加息調(diào)查的結(jié)果，綜合分析。類孟買血型在日常檢驗工作中很容易漏檢，由于大多數(shù)工作人員進行正反定型試驗時，往往只采用A、B標準細胞。在這種情況下，孟買型獻血者的正反定型試驗結(jié)果相合，被診斷為O型，但是將血液發(fā)往臨床用血單位時，由于獻血員血清中存在抗-H抗體，與所有的紅細胞都發(fā)生凝集，因交叉配血結(jié)果不合而進一步鑒定時才發(fā)現(xiàn)。因此，建議血液工作者在反定型試驗中增加O型細胞，才能正確鑒定血型，尤其是對發(fā)現(xiàn)孟買型等罕見血型有非常重要的意義。

類孟買血型患者需要輸血時，輸相同H抗原缺乏血型血液無疑是最理想的選擇，但由于類孟買血型十分罕見，很難找到相同類孟買血型供者，對其同胞進行調(diào)查，是尋找相合格供者的重要途徑。在無法找到相同H抗原缺乏的血型血液時，應根據(jù)患者抗-A、抗-B、抗-H的情況，選擇37 ℃與患者血清反應最弱的ABO血型同型血液進行輸血治療。因自身輸血具有免疫學方面的完全相容性，在稀有血型患者的輸血治療方面具有無可替代的優(yōu)越感，對需擇期手術(shù)的類孟買血型患者，應根據(jù)患者的臨床狀況盡量采用儲存式或稀釋式自體輸血，但對于難以評估術(shù)中及術(shù)后失血量的類孟買血型患者，術(shù)前準備充足的37 ℃與患者血清反應弱的血液是必要的。