趙 林

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院，遼寧 鞍山 114100）

顱腦損傷是臨床常見(jiàn)的一種創(chuàng)傷性疾病，占全身?yè)p傷的15%～20%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷合并存在，多見(jiàn)于交通肇事，器具打擊，高空墜落等[1]。1960年我國(guó)首次制定了“急性閉合性路腦損傷的分型”標(biāo)準(zhǔn)并多次修訂后完善，此標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者顱腦損傷后生命體征、昏迷時(shí)間及陽(yáng)性體征等將其分為輕、中、重三型。重型顱腦損傷是指患者傷后呼吸、脈搏、血壓、體溫有明顯改變，意識(shí)障礙程度逐漸加重或者再次昏迷，昏迷12 h以上，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。重型顱腦損傷的患者往往存在廣泛的顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)大面積血腫、腦干損傷、彌漫性軸索損傷等，患者病情極其危重，大部分患者需要急診行大骨窗去骨瓣減壓清除顱內(nèi)積血、降低顱內(nèi)壓以挽救患者生命。雖然手術(shù)能減少患者的病死率，但患者術(shù)后顱骨大面積缺損，并有部分患者出現(xiàn)腦積水，影響患者的預(yù)后。重型顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水的傳統(tǒng)治療方法是先給患者行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后3～6個(gè)月待患者膨出的腦組織恢復(fù)正常后再行顱骨修補(bǔ)[2]，按照這個(gè)方案需要兩次手術(shù)，不僅增加了患者的痛苦而且有可能錯(cuò)過(guò)顱骨修補(bǔ)的最佳時(shí)機(jī)。我科通過(guò)同期腦室-腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)治療重型顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損伴腦積水的患者取得了滿(mǎn)意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科2014年1月至2016年12月通過(guò)同期腦室-腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療的重型顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損伴腦積水的患者共31例。其中男19例，女12例；年齡21～67歲，平均（47.5±6.2）歲；損傷原因：交通肇事傷17例，高空墜落傷9例，高空墜物砸傷4例，器具打擊傷1例。

1.2 方法：所有患者全部采用全身麻醉，取仰臥位，選用經(jīng)前額穿刺側(cè)腦室前角法，以手術(shù)側(cè)冠狀縫前1 cm，中線旁開(kāi)2.5～3 cm為穿刺點(diǎn)。沿標(biāo)記線切一約3 cm切口，用顱骨鉆鉆孔一枚，電凝后切開(kāi)硬膜，將分流管穿刺針平行于矢狀面，垂直于兩外耳道假想連線穿刺，待腦脊液流出后拔出針芯，引流管置入側(cè)腦室前角3～6 cm，引流管的另一端與分流閥相連后將分流閥置于皮瓣下，然后將腹腔分流管經(jīng)耳后、頸部、腋前線的皮下隧道穿過(guò)，觀察引流管末端有無(wú)腦脊液流出。在腹部切一小切口，將引流通暢的腹腔分流管末端放入腹腔內(nèi)約10 cm，縫合固定。引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，待腦組織恢復(fù)到骨窗邊緣后，沿原手術(shù)切口切開(kāi)頭皮，分離皮下組織及腱膜層，暴露顱骨邊緣，將塑性的鈦網(wǎng)對(duì)位后固定，放置引流管，縫合后加壓包扎固定。

1.3 觀察指標(biāo)：根據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定患者術(shù)后效果，GCS評(píng)分大于13分為優(yōu)，9～12分為良，＜8分為差。根據(jù)GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)隨訪后將患者的長(zhǎng)期預(yù)后分為良好、中殘、重殘、植物生存及死亡5個(gè)等級(jí)。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后優(yōu)10例，良16例，差4例，總優(yōu)良率87.1%。

所有患者隨訪6個(gè)月，良好13例，中殘11例，重殘5例，植物生存1例，死亡1例。

所有患者術(shù)后切口感染1例，術(shù)后2個(gè)月引流管堵塞1例。

3 討 論

重型顱腦損傷大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的原因有：①腦內(nèi)小的血腫及損傷的腦組織腫脹，使腦脊液循環(huán)通路受壓，腦脊液循環(huán)障礙。②蛛網(wǎng)膜下腔出血造成蛛網(wǎng)膜粘連并堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，致使腦脊液吸收障礙。同時(shí)積血經(jīng)腦脊液循環(huán)進(jìn)入腦室系統(tǒng)，刺激脈絡(luò)叢和室管膜，使腦脊液分泌增多。③手術(shù)后顱骨缺損，顱內(nèi)的生理平衡被破壞，腦組織隨著體位及大氣壓的變化出現(xiàn)擺動(dòng)，腦脊液的產(chǎn)生、吸收及循環(huán)受到影響。④顱腦損傷后腦組織對(duì)其產(chǎn)生的炎性反應(yīng)更加敏感，腦脊液的產(chǎn)生和吸收平衡出現(xiàn)紊亂[3-4]。腦組織的最佳恢復(fù)時(shí)間是傷后的3個(gè)月內(nèi)，如不進(jìn)行早期分流，患者高顱壓，導(dǎo)致腦組織受壓，缺血、缺氧，神經(jīng)功能受到不可逆的損傷，嚴(yán)重者還可能使腦組織疝到骨窗內(nèi)無(wú)法回復(fù)而壞死。

腦室-腹腔分流術(shù)是治療重型顱腦損傷術(shù)后腦積水的常用手術(shù)方式，對(duì)減輕顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦組織恢復(fù)療效顯著。顱骨修補(bǔ)能減少患者腦組織膨出及缺少顱骨保護(hù)造成的危害，同時(shí)可以保持正常顱內(nèi)壓，維持顱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少顱內(nèi)出血及癲癇的發(fā)生[5]。進(jìn)來(lái)很多研究也表明，同期腦室-腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)是治療重型顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損伴腦積水的有效手段[6]。本組研究中，此手術(shù)方式的總優(yōu)良率達(dá)87.1%，隨訪后的長(zhǎng)期預(yù)后滿(mǎn)意。

術(shù)后引流管堵塞是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，本組中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)引流管堵塞，因此要把握好手術(shù)時(shí)間，前期可以先行外引流或者腰大池引流來(lái)減輕腦積水，待腦脊液檢驗(yàn)指標(biāo)符合后再行腦室-腹腔分流。另外盡量減少腹部切口活動(dòng)性出血也是減少引流管堵塞的措施之一[7]。

綜上所述，同期腦室-腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療重型顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損伴腦積水臨床效果顯著，改善患者預(yù)后，能減輕患者痛苦，安全有效，值得臨床推薦。