韓宗利 杜艷麗 萬仁寬 蘇海波 齊輝

對于前循環(huán)大血管急性閉塞導致的急性腦梗死，機械取栓為一項新的治療方式[1]。介入取栓裝置及介入技術的發(fā)展推動著整個取栓治療的發(fā)展。除了經(jīng)典的支架取栓裝置外，抽吸導管的發(fā)展使到達目標血管更快速，損傷更小。最近研究顯示，抽吸技術具有更高的開通率、更短的開通時間及較低的費用等，并推薦作為取栓的一線選擇[2-3]。

新設計的6 F Sofia(Soft torqueable catheter optimized for intracranial access)導管既可以作為中間導管，又可以作為抽吸導管，其管頭內(nèi)徑為0.070英寸(0.178 cm)，長度有115、125、131 cm 3個規(guī)格。該導管與其他抽吸導管相比具有更大的管徑及更強的管頭吸附力[4]。作者現(xiàn)回顧性分析Sofia抽吸導管在急性前循環(huán)閉塞中的臨床應用，初步探討該抽吸導管的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2018年7月至12月北京大學深圳醫(yī)院神經(jīng)外科接受Sofia導管取栓(或)聯(lián)合支架治療的急性前循環(huán)動脈閉塞患者14例，其中男9例，女5例；年齡28～82歲，平均(64±15) 歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) 評分6～27分，平均(15.5±6.1) 分；均表現(xiàn)為口角歪斜、偏身感覺運動障礙，伴或不伴意識、語言障礙?；颊呔憩F(xiàn)為顱內(nèi)大血管閉塞，其中左側半球6例，右側半球8例；M1段閉塞2例，M2段閉塞3例，頸內(nèi)動脈末端累及M1段阻塞7例，頸內(nèi)動脈起始段合并M1段阻塞1例，頸內(nèi)動脈起始段合并M2段阻塞1例。術前靜脈溶栓患者5例。本研究方案經(jīng)北京大學深圳醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者或其家屬簽署了治療知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準: (1)發(fā)病<8 h開始治療(股動脈穿刺);(2) CT血管成像原始圖像顯示大腦中動脈供血區(qū)增強，血管較對側稀疏，重建顯示大腦中動脈M1或M2段閉塞或累及M1段的頸內(nèi)動脈閉塞;(3)NIHSS評分≥6分;(4)符合靜脈溶栓者優(yōu)先選擇靜脈溶栓，橋接血管內(nèi)治療;(5) 無出血傾向，無嚴重心、肝、腎等實質(zhì)臟器疾病。

排除標準: (1) 頭部CT平掃檢查提示腦出血或與神經(jīng)功能缺損相對應的大面積低密度病灶;(2) 靜脈溶栓后閉塞動脈再通良好，患者癥狀緩解者;(3)顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形及可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血等無法耐受手術者;(4) 家屬拒絕介入治療方案。

1.3 血管內(nèi)機械取栓

采用局部麻醉+鎮(zhèn)靜方式。經(jīng)右側股動脈采用Seldinger技術穿刺，置入8 F動脈短鞘，選用0.035英寸 (0.089 cm) 黑泥鰍導絲配合8 F 125 cm長的導引導管與4 F多功能導管同軸輸送，將8 F導引導管置于病變側頸內(nèi)動脈起始段或頸總動脈末端，指引導管內(nèi)持續(xù)沖洗等滲鹽水，不常規(guī)使用全身肝素化。6 F Sofia導管(MicroVention, Tustin, California,美國)在Rebar 18或27微導管(EV3，Inc,美國)及0.014英寸(0.036 cm)Traxcess微導絲 (EV3,Inc,美國)引導下送至血栓近端，然后回撤微導絲及微導管，關閉Y閥，再使用50 ml注射器持續(xù)負壓抽吸Sofia導管，抽吸導管內(nèi)無血液吸出時，維持抽吸大約3 min后緩慢回撤Sofia導管，同時助手在8 F指引導管內(nèi)負壓抽吸。退出導管后沖洗Sofia導管，觀察導管內(nèi)血栓情況，如果回撤Sofia導管過程中突然大量回血，考慮血栓脫落或血栓已抽入負壓注射器內(nèi)，需要造影證實，并根據(jù)血管通暢情況重新置入Sofia并重復以上過程。抽吸后復查DSA造影，如果病變血管仍不通暢，則再次重復以上步驟。超過2～3次抽吸病變血管仍不通暢，則聯(lián)合Solitaire取栓支架(EV3,Inc,美國)取栓。術后即刻Dyna CT評估是否出現(xiàn)顱內(nèi)出血，術后股動脈穿刺點以血管封堵器進行封堵。

1.4 評價標準

取栓前及取栓1周后評價患者的NIHSS評分[5]。取栓后根據(jù)改良腦梗死溶栓試驗(modified thrombolysis in cerebral infarction score, mTICI)標準評估血管開通程度(mTICI 0級，無灌注；1級，極微量的滲透性灌注；2a級，整個血管區(qū)域充盈<1/2;2b級，血管區(qū)域的充盈≥1/2;3級，完全灌注，且清除速率正常)，其中mTICI 0～2a級視為未通，mTICI 2b～3級定義為成功再通[6]。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 血管開通情況

14例患者中，單純抽吸患者10例，抽吸聯(lián)合支架取栓4例；Sofia導管均能順利到達血栓近端，mTICI 2a級1例，2b級3例，3級10例，總有效開通占比為13/14。10例單純抽吸患者閉塞血管均開通，其中mTICI 2b級 2例，mTICI 3級 8例；中位抽吸次數(shù)為1(1，2)次，其中一次性抽吸即閉塞血管開通患者6例，自股動脈穿刺至血管開通時間為23～57 min，平均(34±10) min。4例抽吸聯(lián)合支架取栓患者3例閉塞血管開通，其中mTICI 2b級1例，mTICI 3級2例；開通時間為47～68 min，平均(57±9) min。

2.2 手術并發(fā)癥

1例(1/14)患者發(fā)生栓子移位或遠端栓塞，經(jīng)支架取栓后血管再通。死亡2例，均為介入時間窗內(nèi)，雖為3級開通，但側支代償差，術后均為大面積腦梗死，家屬放棄治療。無一例Sofia導管相關并發(fā)癥發(fā)生。術后1周患者的NIHSS評分為(4.6±2.3)分，手術前后NIHSS評分差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.061，P=0.002)。

典型病例1男， 72歲，因“突發(fā)言語不清伴左側肢體乏力2 h”于2018年10月14日入診北京大學深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。既往否認高血壓病、糖尿病病史。入院前2 h突發(fā)左側肢體乏力并言語不能。入院時體格檢查：昏睡，構音不利，言語不利，左側鼻唇溝淺，雙眼水平可疑震顫，左側肌力0級。入院頭部CT未見顱內(nèi)出血，術前NIHSS評分 18分，急診給予靜脈阿替普酶溶栓后效果不佳，急診頭部CT血管成像顯示右側大腦中動脈閉塞，急診行橋接取栓，術中DSA顯示右側大腦中動脈M1遠端及M2閉塞(圖1a)，Sofia抽吸到位后，見Sofia導管到達閉塞部位(圖1b)，抽吸1次后復查造影顯示血管開通,mTICI 分級3級(圖1c)，術后1周NIHSS評分4分。患者1個月后門診復查，NIHSS評分 2分。

典型病例2男，80歲,因“突發(fā)言語不能伴右側肢體無力1 h”于2018年12月11日入診北京大學深圳醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊呒韧刑悄虿〔∈罚朐呵? h突發(fā)頭暈倒地，家屬發(fā)現(xiàn)后不能言語及右側肢體不能活動。入院體格檢查：意識嗜睡，完全性失語，左側凝視，右側鼻唇溝淺，右側肢體肌力0級。入院頭部CT未見顱內(nèi)出血，術前NIHSS評分25分，術前考慮大血管閉塞擬急診造影取栓，術中DSA顯示左側大腦中動脈M1閉塞(圖2a)，Sofia抽吸到位后見Sofia導管到達閉塞部位(圖2b)，抽吸1次后復查造影顯示血管開通(mTICI分級3級，圖2c)，術后1周NIHSS 評分6分。患者1個月后門診復診，NIHSS評分 2分。

3 討論

最近的大規(guī)模研究證實，機械取栓有更低的病死率，而且預后更好[1, 7-11]，提示快速的再通血管的重要性。Turk等[3]首先提出了取栓的抽吸技術，發(fā)現(xiàn)75%的患者可以通過抽吸開通血管，而且較傳統(tǒng)的支架取栓更快速。最近的一項抽吸取栓與支架取栓的對比研究結果表明，使用Penumbra抽吸取栓系統(tǒng)效果不比支架取栓差[2]。Jankowitz等[12]研究發(fā)現(xiàn)，使用Navien單純抽吸技術可以使59%的閉塞血管開通，同時費用也有所降低。Kabbasch等[13]報道使用Sofia抽吸技術作為一線選擇時的血管開通率為67%。本研究中，使用Sofia抽吸導管作為取栓的首選時，所有單純抽吸患者閉塞血管均成功開通；4例Sofia抽吸導管聯(lián)合支架取栓患者3例閉塞血管有效開通。

研究表明，使用抽吸技術時抽吸導管的兩個參數(shù)較重要：一是導管頭端需要很強的吸附能力，即抽吸時導管頭端的血流率要大；二為導管口的吸力要大，導管頭端的內(nèi)徑越大吸附力越大。6 F Sofia導管頭端的內(nèi)徑達0.070英寸(0.178 cm)，是目前已知的顱內(nèi)抽吸導管頭端內(nèi)徑最大的1個，即使如此大的管徑，Sofia 在微導管及微導絲的指引下仍可以順利通過頸內(nèi)動脈虹吸段的扭曲段并達到M1遠端、M2段，甚至可以“裸奔”至M1段。6 F Sofia導管具有很好的柔順性，對于老年且多合并頸內(nèi)動脈扭曲的取栓患者，其能夠在最短時間內(nèi)，在對血管內(nèi)皮影響最小的情況下達到病變部位。本組病例6 F Sofia導管均能順利到達血栓點。

Sofia導管另一個用途是可作為中間導管，因其可以快速到達病變部位，一旦單純抽吸不成功，則可以快速更改手術策略， 采用Penumbra技術聯(lián)合支架取栓，從而進一步提高血管開通率。

介入取栓中的栓子移位或逃逸是需要關注的問題，栓子逃逸本身可能對預后造成不良影響。抽吸取栓因?qū)Ч艿竭_栓子近端并直接吸住栓子，降低了因取栓支架導致的栓塞碎片脫落的風險，尤其降低了大的硬的栓子脫落的風險，如對大腦中動脈閉塞取栓時，同側大腦前動脈被移位栓子栓塞的風險[14]。有報道顯示，機械取栓時栓子逃逸發(fā)生率為2%～6%[15-17]。本組病例中1例發(fā)生栓子逃逸，因本研究樣本量較少，尚不能全面評估栓子逃逸的風險。對于小的栓子逃逸的發(fā)生率尚不清楚，不同取栓工具之間栓子逃逸發(fā)生率差異是否不同也尚未闡明。

與傳統(tǒng)支架取栓相比，抽吸技術具有癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率低的優(yōu)勢，原因可能為其頭端“超級柔順”，通過血管時血管內(nèi)皮損傷小[18]。本研究中無因Sofia取栓導管導致的顱內(nèi)癥狀性出血或血管夾層的病例；2例患者術后發(fā)生了大面積腦梗死，回顧患者術前CT血管成像發(fā)現(xiàn)，其顱內(nèi)血管代償差，術后出現(xiàn)再灌注性損傷，雖然均在取栓時間窗內(nèi)，但預后仍不佳。但即使術前存在大面積的低灌注，仍有部分患者從取栓中獲益，因此不能將此類患者排除在取栓治療之外，其中最為重要的是在最短時間內(nèi)恢復血流灌注[19]。

6 F Sofia 抽吸導管能順利到達栓塞部位血管，在縮短時間情況下有效開通血管，圍手術期未發(fā)生與抽吸導管直接相關的并發(fā)癥，在急性前循環(huán)動脈閉塞的取栓中初步展現(xiàn)出了令人鼓舞的結果。但本研究未設對照組，未進行中長期隨訪，未來需要大規(guī)模臨床隨機對照研究來證實該抽吸導管的有效性。