王立艷 段建鋼 吉訓(xùn)明

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)主要包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE),而顱內(nèi)靜脈血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)也屬于靜脈系統(tǒng)血栓形成。靜脈血栓主要由纖維蛋白及紅細(xì)胞聚集而成,且既往研究只專注于凝血系統(tǒng)在靜脈血栓形成中的影響，并將抗凝作為主要的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的措施[1-2]，但越來越多的證據(jù)表明,靜脈血栓的形成機(jī)制不僅與凝血系統(tǒng)紊亂相關(guān)，還與炎性反應(yīng)相關(guān)[3-6]。全身或局灶性炎性反應(yīng)不僅可作為靜脈血栓形成的誘發(fā)或加重因素，且在一定程度上影響結(jié)局。因此，抗炎有可能是治療或預(yù)防該病復(fù)發(fā)的潛在措施。

為了探索炎性反性在靜脈血栓形成中的作用，并為抗炎治療在該疾病中的潛在意義提供理論基礎(chǔ)，筆者從炎性反應(yīng)與凝血、VTE和CVT三個(gè)方面進(jìn)行綜述如下。

1 炎性反應(yīng)與凝血

血液凝固主要分為內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)。前者主要始于凝血因子FⅫ結(jié)合至異物表面，后者主要始于組織因子暴露并與凝血因子FⅦ結(jié)合成復(fù)合物。過度的血液凝固可導(dǎo)致血管阻塞，從而引起血栓栓塞性疾病。

炎性反應(yīng)與凝血存在相互關(guān)系，炎性反應(yīng)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮促凝與抗凝的不平衡及內(nèi)皮細(xì)胞功能失常，繼而致局部凝血。相反，凝血也可影響炎性反應(yīng)[3]。

1.1 凝血對炎性反應(yīng)的影響

組織因子在凝血和血栓炎性疾病中起重要作用。正常情況下，血管內(nèi)皮將組織因子與血液循環(huán)中的FⅦ/Ⅶa分開。一旦血管內(nèi)皮受損，組織因子暴露于凝血因子FⅦ/Ⅶa，并迅速啟動(dòng)凝血瀑布[7]。凝血過程中，血液循環(huán)中的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可通過與多種促炎因子[如白細(xì)胞介素2(IL-2)、腫瘤壞死因子β(TNF-β)、干擾素γ]的接觸而表達(dá)更多的組織因子[8]。組織因子則可通過活化FX和Toll樣受體引起凝血，而抑制組織因子可降低凝血和免疫活化[9]。

血小板是重要的凝血相關(guān)因子，可通過CD40配體引起內(nèi)皮細(xì)胞的炎性反應(yīng)，并調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[10]。通過促炎因子(如補(bǔ)體、黏附因子、細(xì)胞因子和Toll樣受體)的表達(dá)，活化的血小板可促進(jìn)凝血及血栓形成[11]。源于血小板的P-選擇素也可介導(dǎo)白細(xì)胞在血管內(nèi)皮細(xì)胞上的滾動(dòng)及黏附，從而促進(jìn)炎性反應(yīng)和血栓形成，而抑制P-選擇素可降低其靜脈血栓形成的發(fā)生率[12-13]。另外，P-選擇素還可黏附于中性粒細(xì)胞上的P-選擇素糖蛋白配體而加速中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)(neutrophil extracellular traps,NETs)的產(chǎn)生[14]。

凝血因子可增加炎性因子表達(dá)，并促進(jìn)凝血。凝血酶活化可促進(jìn)凝血，且可通過裂解結(jié)合酶而促進(jìn)促炎因子的產(chǎn)生，如細(xì)胞因子、趨化因子、生長因子或白細(xì)胞黏附因子，如在人臍靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞中，凝血酶可促進(jìn)多形核白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞[15]。纖維蛋白原是急性炎性反應(yīng)物，可通過與骨髓細(xì)胞上Mac-1 (CD11b/CD18)結(jié)合而促進(jìn)促炎因子的產(chǎn)生[16]，且FⅫa可活化血漿前激肽釋放酶為血漿激肽釋放酶，后者可裂解高分子分激肽原產(chǎn)生促炎肽激素緩激肽，然后緩激肽通過與激肽B2受體結(jié)合從而增加血管通透性、血管擴(kuò)張和纖維蛋白溶解[17]。

抗凝因子也可以抑制炎性反應(yīng)。體內(nèi)主要的抗凝機(jī)制包括抗凝血酶、蛋白C系統(tǒng)和組織因子途徑抑制物。通過對多配體聚糖4抗體依賴的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的調(diào)節(jié)，抗凝血酶可以抑制內(nèi)毒素導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞對內(nèi)皮細(xì)胞的黏附[18]?；罨牡鞍證可使FⅤa和FⅧa失活從而抑制凝血，且具有抗炎作用，在注射有大腸桿菌內(nèi)毒素的小鼠中，缺乏蛋白C可顯著加重其體內(nèi)炎性反應(yīng)[19]。

1.2 炎性反應(yīng)對凝血的影響

炎性反應(yīng)可通過影響凝血系統(tǒng)中的細(xì)胞和體液成分(如血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血通路、抗凝及纖溶通路)而影響凝血。

既往研究顯示，中性粒細(xì)胞或可通過NETs的形成以參與靜脈血栓形成的起始和進(jìn)展， 其中NETs可為血小板和紅細(xì)胞黏附提供平臺(tái)，最終促進(jìn)纖維蛋白形成，加速血小板和內(nèi)皮活化[20]。在腹腔膿毒癥中，外周血單核細(xì)胞可以通過調(diào)整凝血酶形成及中性粒細(xì)胞聚集促進(jìn)高凝狀態(tài)，而且在敗血癥動(dòng)物中注射可以降低單核細(xì)胞濃度的氯膦酸二鈉脂質(zhì)體可導(dǎo)致抗凝血酶復(fù)合物濃度下降[21]。

細(xì)胞因子(如IL-6、IL-1、 TNF-α)和趨化因子[如單核細(xì)胞趨化蛋白1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1),調(diào)節(jié)活化正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌因子(regulated upon activation,normal T cell expressed and secreted，RANTES)]與凝血之間也存在相互關(guān)系。IL-6是由多種細(xì)胞(如內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞等)產(chǎn)生的重要炎性調(diào)節(jié)物，可增加血小板生成和活性，促進(jìn)纖溶反應(yīng)及凝血酶的長期活化，并促進(jìn)組織因子和其他凝血因子的表達(dá)，從而加速凝血進(jìn)程，而應(yīng)用抗IL-6抗體可緩解炎性反應(yīng)導(dǎo)致的凝血活化[22]。IL-1β不僅可驅(qū)動(dòng)IL-6的信號通路，且可通過誘導(dǎo)促凝活性，促進(jìn)單核細(xì)胞和白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞以及血管平滑肌細(xì)胞的生長，從而加速凝血進(jìn)程，而降低IL-1β濃度可顯著降低心血管事件復(fù)發(fā)率[23]。TNF-α是一種可與IL-1β協(xié)同作用的炎性細(xì)胞因子，通過活化FXa和促凝血酶以促進(jìn)凝血反應(yīng)[24]。趨化因子(如CC、CXC趨化因子)也可在凝血過程中促進(jìn)炎性細(xì)胞的聚集、活化和分化，如 MCP-1/CCL2 可以促進(jìn)單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞募集及活化[25]。RANTES(CCL5)主要由T淋巴細(xì)胞和血小板等產(chǎn)生，可促進(jìn)白細(xì)胞和血小板的募集以及影響其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生。缺乏RANTES的小鼠會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞因子如IL-6、IL-10和IL-12濃度降低[26]。

補(bǔ)體因子也可影響凝血。補(bǔ)體系統(tǒng)可促進(jìn)血小板活化和聚集，并可增強(qiáng)凝血酶誘導(dǎo)的血小板分泌和聚集[27]。Subramaniam等[28]利用靜脈血栓模型發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體3在血小板活化和纖維蛋白形成中發(fā)揮重要作用，補(bǔ)體5可以導(dǎo)致骨髓細(xì)胞中組織因子的活化，從而促進(jìn)血栓形成中的纖維蛋白形成。

另外，大量的抗炎因子(如IL-4、IL-10、IL-37、IL-13)也參與凝血。IL-10和IL-4主要由淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞分泌，可通過抑制促炎活動(dòng)減輕凝血程度。研究結(jié)果表明，IL-10濃度在靜脈血栓中顯著降低[29]。IL-37是一種最新的IL-1家族，其可通過抑制促炎因子(如TNF-α、IL-1β、IL-6)和趨化因子(如MCP-1)的表達(dá)使神經(jīng)功能缺損降低和臨床結(jié)局改善[30]。IL-13可通過促進(jìn)M2巨噬細(xì)胞極化以加強(qiáng)輔助性T細(xì)胞2反應(yīng)性和抗炎功能，從而發(fā)揮抗凝作用[31]。

綜上所述，我們可以發(fā)現(xiàn)炎性反應(yīng)與凝血之間存在相互作用。

2 炎性反應(yīng)與VTE

臨床上VTE主要包括DVT和PE，不僅發(fā)病率高，且具有較高致殘率。白種人中，平均每年VTE的發(fā)病率約為108/10萬，好發(fā)于育齡期婦女[32]。過去十幾年，人們越來越關(guān)注炎性反應(yīng)與VTE間的關(guān)系，并希望為VTE的治療尋找新的靶點(diǎn)。

VTE的形成與以下三種機(jī)制相關(guān)，即Virchow三要素、血管壁改變、血液成分改變[33]。缺氧和(或)炎性反應(yīng)介質(zhì)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮活化可啟動(dòng)凝血機(jī)制，促進(jìn)VTE形成。炎性反應(yīng)本身即可作為VTE的一種病因，如外傷、手術(shù)、腫瘤、懷孕、激素替代治療等均可一定程度上伴隨炎性反應(yīng)的發(fā)生，從而促進(jìn)VTE形成[4]。當(dāng)血管壁或血液成分等發(fā)生紊亂時(shí)，血液循環(huán)中的白細(xì)胞、血小板、組織因子可黏附于內(nèi)皮，并促進(jìn)P-選擇素及E-選擇素表達(dá)，啟動(dòng)靜脈血栓形成[34]。促炎細(xì)胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α、可溶性CD40配體等)、趨化因子、補(bǔ)體系統(tǒng)等均可參與VTE[5]。中性粒細(xì)胞可通過NETs的形成參與血栓形成的啟動(dòng)[20]，血管內(nèi)皮細(xì)胞中的生長停滯特異性因子6也可特異性促進(jìn)一些炎性反應(yīng)因子的募集從而促進(jìn)靜脈血栓形成[35]。與無VTE的患者比較，VTE患者血漿中IL-8、IL-6、TNF-α濃度升高[36]。升高的C反應(yīng)蛋白(一種急性期的炎性介質(zhì))也可通過上調(diào)IL-6、IL-8 從而促進(jìn)血栓形成[6]。相應(yīng)的，有研究對抗炎治療在VTE中的作用進(jìn)行探索，發(fā)現(xiàn)抗炎物質(zhì)N-(3S-1,2,3,4-四氫異喹啉-3-羰基)-蘇氨酸-丙氨酸-精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸(纈氨酸)-纈氨酸可通過降低P-選擇素、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、IL-2及IL-8水平抑制DVT[37]。

也有一系列證據(jù)顯示，炎性反應(yīng)不僅參與VTE，而且參與了靜脈血栓栓塞的溶解。中性粒細(xì)胞不僅促進(jìn)血栓形成，而且參與早期的血栓溶解，中性粒細(xì)胞減少癥的小鼠較對照組的血栓體積大[38]，然后源于單核細(xì)胞的巨噬細(xì)胞會(huì)替代中性粒細(xì)胞成為血栓溶解中后期最重要的參與者，T細(xì)胞也在血栓溶解過程中持續(xù)存在并通過調(diào)節(jié)其中的免疫炎性反應(yīng)以影響血栓內(nèi)新生血管生成及血栓溶解[39]?；罨牡鞍證是抗凝系統(tǒng)中重要的抗凝蛋白，其可在血栓溶解晚期通過促進(jìn)血紅素加氧酶的表達(dá)及降低IL-6的產(chǎn)生，從而顯著地促進(jìn)血栓溶解，減小血栓體積[40]。

以上結(jié)果表明，炎性反應(yīng)與VTE(DVT和PE)之間存在著一定的相關(guān)性。

3 炎性反應(yīng)與CVT

既往認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)因血-腦屏障的存在而免受炎性反應(yīng)免疫系統(tǒng)的影響[41]。但是研究表明，炎性反應(yīng)免疫系統(tǒng)不僅參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，而且會(huì)產(chǎn)生或有利或有害的影響[42]。

不同于動(dòng)脈缺血性卒中，CVT是一種不常見的靜脈血栓形成疾病，好發(fā)于年輕女性[43]。CVT的危險(xiǎn)因素通常分為獲得性危險(xiǎn)因素(如手術(shù)、妊娠、抗磷脂綜合征、癌癥)和先天性危險(xiǎn)因素(遺傳性高凝狀態(tài)，如因子V萊頓基因突變，缺乏抗凝血酶Ⅲ、蛋白質(zhì)C和蛋白質(zhì)S)[44]。危險(xiǎn)因素也可分為炎性危險(xiǎn)因素和非炎性危險(xiǎn)因素。一些免疫性疾病可以引起CVT，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎性腸病等。海綿竇血栓形成和乙狀竇血栓形成通常與顱面部(如耳、口腔、面部、頸部等)感染相關(guān)，提示我們炎性反應(yīng)本身可以通過損傷血管壁、促進(jìn)血液高凝狀態(tài)等導(dǎo)致CVT[45]。

但是，對于非炎性免疫性疾病引起的CVT，炎性反應(yīng)是否參與其中尚不明確，目前相關(guān)研究較少。因此，在CVT患者中進(jìn)行抗炎治療主要局限于有明確炎性疾病的患者[46]。臨床上常規(guī)的CVT治療主要是使用低分子肝素、華法林和新型抗凝藥物進(jìn)行抗凝。盡管通過一系列標(biāo)準(zhǔn)治療后，大多數(shù)的CVT患者可不遺留身體殘疾，但大部分患者仍存在一些慢性并發(fā)癥，如頭痛和神經(jīng)心理性問題或者抑郁[46]。因此，近些年已有研究在努力探索潛在的治療靶點(diǎn)，而炎性反應(yīng)是其中最重要的一個(gè)靶點(diǎn)。Nagai等[47]研究表明，CVT后的腦水腫與白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞黏附相關(guān)。Akboga等[48]認(rèn)為，升高的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值可獨(dú)立預(yù)測顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的發(fā)生(OR=1.442,95%CI:1.086～1.916,P=0.012)，提示炎性反應(yīng)可能參與重要作用。Rashad等[49]也認(rèn)為，在CVT中存在一些免疫細(xì)胞的活化，如小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和白細(xì)胞。近期，我們團(tuán)隊(duì)同樣發(fā)現(xiàn)，CVT后可發(fā)生炎性反應(yīng)，且隨著病程進(jìn)展而逐漸減輕，炎性反應(yīng)與CVT患者入院時(shí)的嚴(yán)重程度及出院時(shí)的短期不良預(yù)后相關(guān)[50]。以上提示，炎性反應(yīng)極有可能參與CVT的發(fā)生發(fā)展，因此抗炎可能是一種具有前景的治療CVT的方法，可進(jìn)一步促進(jìn)病情恢復(fù)和預(yù)后改善，并降低復(fù)發(fā)率。但是，鑒于目前證據(jù)有限，仍需進(jìn)一步的臨床及基礎(chǔ)研究以探索CVT與炎性反應(yīng)之間的關(guān)系，從而為CVT尋找一種潛在的治療靶點(diǎn)。

綜上所述，炎性反應(yīng)在VTE及CVT中發(fā)揮重要作用。已有大量證據(jù)支持炎性反應(yīng)參與VTE，但抗炎治療在VTE中的效果尚缺乏足夠證據(jù)，且盡管炎性反應(yīng)本身可促進(jìn)CVT，但少有明確證據(jù)支持炎性反應(yīng)在CVT的病理生理機(jī)制、病情程度及預(yù)后中的作用。因此，需更多的基礎(chǔ)及臨床研究以明確炎性反應(yīng)在CVT中的角色和抗炎治療在CVT中的作用。