張曉東，林錦蓉，張佐炳，李建初

(1.廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，福建 廈門(mén) 361004；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

胡桃?jiàn)A綜合征(nutcracker syndrome， NCS)又稱左腎靜脈壓迫綜合征，是走行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的左腎靜脈受到擠壓而引起一系列臨床癥狀的綜合征。胡桃?jiàn)A現(xiàn)象(nutcracker phenomenon， NCP)是指腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的左腎靜脈管腔狹窄而遠(yuǎn)端部分管腔擴(kuò)張的現(xiàn)象。并非所有NCP均會(huì)引起臨床癥狀，即NCS和NCP并不等同。NCS臨床表現(xiàn)主要有血尿、蛋白尿、側(cè)腹痛、女性盆腔靜脈曲張、男性精索靜脈曲張等。影像學(xué)檢查如多普勒超聲、CTA、MRA、血管腔內(nèi)超聲(intravascular ultrasound, IVUS)及腎靜脈造影對(duì)診斷NCS具有重要作用。本文就NCS的病因、臨床表現(xiàn)、臨床診斷及影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

目前NCS的確切發(fā)病率并不清楚，可發(fā)生于各年齡段人群，中青年相對(duì)多見(jiàn)，可能因青春期發(fā)育較快、脊柱過(guò)度伸展以及體形急劇變化等引起左腎靜脈受壓，導(dǎo)致血流障礙而產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀[1]。有學(xué)者[2]認(rèn)為本病以女性多見(jiàn)，但也有學(xué)者[3]認(rèn)為并無(wú)性別差異，而體質(zhì)量指數(shù)與本病的發(fā)生呈正相關(guān)。田露等[3]應(yīng)用CTA觀察正常兒童，發(fā)現(xiàn)其中NCP的出現(xiàn)率約13.82%，且年齡越大出現(xiàn)率越高。

2 病因?qū)W

下腔靜脈系統(tǒng)主要由3對(duì)胚胎期靜脈發(fā)育而成，包括后主靜脈、下主靜脈和上主靜脈；孕4周時(shí)后主靜脈首先形成，孕6周下主靜脈出現(xiàn)，孕7周上主靜脈發(fā)育，最后3組靜脈相互融合，于孕8周最終形成下腔靜脈及其屬支，包括腎下部、腎部、腎上部和肝部[4]。主動(dòng)脈環(huán)對(duì)于腎靜脈的形成至關(guān)重要，如果主動(dòng)脈環(huán)持續(xù)存在，可導(dǎo)致左腎靜脈畸形，如環(huán)主動(dòng)脈型左腎靜脈、主動(dòng)脈后型左腎靜脈和多腎靜脈畸形。其中環(huán)主動(dòng)脈型左腎靜脈主要由于上主靜脈間吻合叢及左腎靜脈背側(cè)支持續(xù)存在所致，發(fā)生率約8.7%；主動(dòng)脈后型左腎靜脈主要是由于左腎靜脈腹側(cè)支退化而背側(cè)支持續(xù)存在所致，發(fā)生率約3.3%；而多左腎靜脈畸形的發(fā)生率約為1%。

與下腔靜脈胚胎發(fā)育相關(guān)的NCS主要有前位型和后位型兩種類(lèi)型。前位型NCS最常見(jiàn)，即左腎靜脈在腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間受壓。研究[5-6]認(rèn)為在腹主動(dòng)脈縱切面上，當(dāng)腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間的夾角<45°時(shí)，左腎靜脈就會(huì)受壓，夾角<35°即可明確診斷為NCS。Kim等[7]報(bào)道，以CT所示腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間夾角<39°診斷NCS的敏感度為92%，特異度為89%。后位型NCS指左腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈后方或環(huán)繞腹主動(dòng)脈，在腹主動(dòng)脈與脊柱之間受壓狹窄，發(fā)生率僅占全部NCP患者的0.8%～7.1%[8]。雙支左腎靜脈后位支受壓、左腎靜脈行經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈和右腎動(dòng)脈間受壓以及右位NCS等為NCS少見(jiàn)類(lèi)型，后者可由左位下腔靜脈或妊娠壓迫引起。此外，一些非血管因素也可引起NCS，如胰腺腫瘤、腹膜后腫瘤、腎下垂、脊柱畸形、后腹膜及腸系膜脂肪組織減少等。左腎靜脈水平出現(xiàn)肝臟和胰腺可能是引起NCS的獨(dú)立影響因素[9]。

3 臨床特征

NCS的臨床表現(xiàn)主要有血尿、直立性蛋白尿、盆腔疼痛、側(cè)腹痛、性腺靜脈曲張(精索靜脈曲張或卵巢靜脈曲張)、反應(yīng)性盆腔淤血和腎臟淤血等[10]，其中血尿最為常見(jiàn)，主要是左腎靜脈受壓導(dǎo)致左腎靜脈壓力升高，超過(guò)3 mmHg時(shí)可引起腎內(nèi)小靜脈與腎臟集合系統(tǒng)之間的薄壁隔膜破裂而導(dǎo)致血尿。鏡下血尿或肉眼血尿與腎靜脈性高血壓的嚴(yán)重程度相關(guān)，鏡下血尿的發(fā)生率是肉眼血尿發(fā)生率的4倍多[11]。另一常見(jiàn)癥狀是直立性蛋白尿，以青春期常見(jiàn)，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與靜脈壓增高、免疫受損的亞臨床狀態(tài)有關(guān)。Mazzoni等[12]認(rèn)為，腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化引起的去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ釋放增多與直立性蛋白尿也有關(guān)。另外，疼痛和靜脈曲張也較常見(jiàn)，疼痛是靜脈性高血壓所誘發(fā)的炎癥所致[13]，靜脈曲張和盆腔淤血?jiǎng)t與參與引流左腎血液至下腔靜脈或上腔靜脈的側(cè)支循環(huán)有關(guān)。

4 影像學(xué)診斷

臨床檢查是診斷NCS的基礎(chǔ)，影像學(xué)檢查則是診斷NCS的重要依據(jù)。Wang等[14]研究表明，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的無(wú)臨床癥狀腎靜脈擴(kuò)張可以是一種正常變異，而NCS患者也并非一定存在腎靜脈擴(kuò)張。

4.1 多普勒超聲 目前多普勒超聲是NCS的首選影像學(xué)檢查方法[15]，腎門(mén)處左腎靜脈和腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角處(狹窄處)左腎靜脈的內(nèi)徑比值及峰值流速比值是常用診斷指標(biāo)。有報(bào)道[16]認(rèn)為以腎門(mén)處與狹窄處左腎靜脈的內(nèi)徑比值及峰值流速比值均>5診斷NCS的敏感度為78%，特異度為100%。然而關(guān)于NCS的超聲診斷指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。Zhang等[5]研究證實(shí)，NCS患者仰臥位狹窄處左腎靜脈血流速度明顯加快(>100 cm/s)，站立15 min后血流速度增加更明顯；腎門(mén)處與狹窄處左腎靜脈內(nèi)徑比值于仰臥位和站立15 min后分別>3和>5。Kim等[17]報(bào)道，NCS患者腎門(mén)處與狹窄處左腎靜脈峰值流速比值較內(nèi)徑比值診斷效能更佳，敏感度分別為80%、69%，特異度分別為94%和89%。但筆者認(rèn)為在腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角處測(cè)量腎靜脈流速時(shí)，聲束與血流方向之間的夾角往往較大，此時(shí)獲得的流速值誤差較大，影響結(jié)果的可信度；同時(shí)探頭的壓力對(duì)腎靜脈的流速也有影響。Park等[18]也指出，對(duì)于兒童患者，由于左腎靜脈取樣區(qū)更小，且頻譜多普勒檢測(cè)時(shí)聲束與血流方向夾角較成人更大，故以流速為指標(biāo)診斷NCS的應(yīng)用價(jià)值有限。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)血管超聲檢查指南中NCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的間隙明顯變小，左腎靜脈明顯受壓，左腎靜脈遠(yuǎn)心端明顯擴(kuò)張，擴(kuò)張段內(nèi)徑為狹窄處內(nèi)徑3倍以上且脊柱后伸20 min后為4倍以上[19]。其中患者體位為脊柱后伸位而非站立位，但未詳述脊柱后伸位的具體標(biāo)準(zhǔn)，故實(shí)際操作中的統(tǒng)一性和規(guī)范性尚不明確。超聲診斷NCS的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，原因主要有：①腎靜脈位置相對(duì)深在，超聲探查有一定難度，尤其是探頭加壓對(duì)于腎靜脈內(nèi)徑測(cè)值和流速測(cè)值均會(huì)產(chǎn)生影響；②檢查時(shí)患者體位不同(如平臥位、座位、站立位、脊柱過(guò)伸位等)，導(dǎo)致檢查結(jié)果不同；③測(cè)量腎靜脈流速時(shí)，超聲聲速與血流方向的夾角往往過(guò)大，導(dǎo)致流速測(cè)值誤差較大。近年有學(xué)者將CEUS用于診斷NCS，CEUS后靜脈相可更清晰地顯示左腎靜脈受壓情況[20]，并可利用CEUS量化指標(biāo)(如左腎動(dòng)靜脈血管達(dá)峰時(shí)間差)評(píng)估腎臟淤血程度，間接提供腎靜脈回流不暢的依據(jù)，是對(duì)超聲診斷NCS的補(bǔ)充和創(chuàng)新[21]。

4.2 CTA 近年來(lái)，CTA診斷NCS越來(lái)越受到重視，并在一定程度上成為診斷NCS的金標(biāo)準(zhǔn)。CTA可相對(duì)無(wú)創(chuàng)地評(píng)價(jià)腎臟血管情況，避免腎靜脈造影的操作風(fēng)險(xiǎn)，如靜脈損傷、假性動(dòng)脈瘤形成以及腎臟損傷，不僅能提供左腎靜脈的解剖位置信息，還可在超聲診斷不明確時(shí)較清晰地顯示左腎靜脈受壓位置和狹窄前左腎靜脈擴(kuò)張情況，觀察性腺靜脈曲張和盆腔靜脈淤血程度；三維重建CTA可以提供更多的血管信息，且檢查時(shí)間明顯短于腎靜脈造影和MRA。CT診斷NCS的依據(jù)是典型“鳥(niǎo)嘴征”征象和腎門(mén)處與狹窄處左腎靜脈內(nèi)徑測(cè)值比。“鳥(niǎo)嘴征”是指左腎靜脈在腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈夾角處突然受壓變細(xì)形成的三角形征象，診斷NCS的敏感度為91.7%，特異度為88.9%[7]。Ananthan等[22]認(rèn)為以CTA測(cè)量腎門(mén)處與狹窄處左腎靜脈內(nèi)徑比值>4.9診斷NCS的特異度較高。CTA的不足之處為有輻射，并可能引起對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)。

4.3 MRA NCS的MRA表現(xiàn)與CTA相似，但MRA能提供更多腎靜脈受壓部位軟組織的信息，同時(shí)無(wú)輻射，尤其三維對(duì)比增強(qiáng)MRA是一種在人體生理狀態(tài)下進(jìn)行的無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)，原始圖像經(jīng)多種后處理，可多角度觀察腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、左腎靜脈的解剖關(guān)系，并能直接進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量。MRA的缺點(diǎn)是檢查時(shí)間較長(zhǎng)；且與超聲比較，CTA和MRA均不能提供血流動(dòng)力學(xué)信息、測(cè)量流速和觀察血流方向[23]。

4.4 腎靜脈造影及IVUS 腎靜脈造影或IVUS均為有創(chuàng)性檢查，但是診斷NCS的金標(biāo)準(zhǔn)[22]。正常情況下左腎靜脈與下腔靜脈間的壓力梯度為0～1 mmHg，壓力梯度>3 mmHg為診斷NCS的標(biāo)準(zhǔn)[24]。盡管測(cè)量靜脈壓的診斷準(zhǔn)確率很高，但NCS患者與正常人之間靜脈壓力梯度有一定重疊，即正常人的靜脈壓力梯度亦可>3 mmHg，而無(wú)癥狀NCS患者壓力梯度變化范圍更大，使得以壓力梯度診斷NCS較復(fù)雜。Ahmed等[25]認(rèn)為部分NCS患者的靜脈壓力梯度<3 mmHg可能與腎靜脈壓力增高后出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)有關(guān)。與腎靜脈血管造影相比，IVUS診斷特異度更高(62% vs 90%)[22,26]。

總之，對(duì)臨床可疑NCS患者推薦以多普勒超聲作為首選影像學(xué)檢查方法，聯(lián)合CTA、MRA、腎靜脈造影、IVUS等技術(shù)共同診斷特異度更高。