陸 惠，陸 葳，李林肖，指導(dǎo)老師：傅友豐

(1．山西省運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院，山西 運(yùn)城044000；2．江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京210000；3．江蘇省南京新協(xié)和醫(yī)院，江蘇 南京210000；4．江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂，江蘇 南京210000)

傅友豐教授是江蘇省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，其以扎實(shí)的中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和現(xiàn)代藥理學(xué)知識(shí)，集數(shù)十年婦科臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂了獨(dú)具特色的婦科癥瘕治療方案.傅友豐教授應(yīng)用純中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥效果顯著，輕者能縮小包塊，降低CA125數(shù)值，順利懷孕生子，重者也能帶瘤受孕，順利娩下胎兒.筆者總結(jié)傅友豐教授采用化瘀消癥方結(jié)合補(bǔ)腎調(diào)周法治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗(yàn)如下.

1 傅友豐教授對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

子宮內(nèi)膜異位癥指子宮內(nèi)膜活性組織出現(xiàn)在子宮腔以外的身體其他部位，隨著月經(jīng)周期出現(xiàn)脫落、出血和壞死，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛、月經(jīng)失調(diào)、盆腔包塊、不孕及腫瘤指標(biāo)升高等一系列臨床表現(xiàn).相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率逐年升高，在育齡女性中約為7%～50%[1]，且育齡期女性患子宮內(nèi)膜異位癥后，不孕癥發(fā)生率較正常人群高20倍[2].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用假絕經(jīng)、假孕及手術(shù)切除病灶治療本病，假絕經(jīng)及假孕療法雖能減輕患者痛經(jīng)癥狀，卻存在更年期綜合征癥狀及懷孕反應(yīng)的不適，手術(shù)治療存在病灶切除不完全、復(fù)發(fā)率高的問題，而過(guò)度手術(shù)會(huì)導(dǎo)致盆腔功能不全或卵巢早衰等術(shù)后并發(fā)癥.

根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸于“癥瘕”“痛經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”等范疇.傅友豐教授認(rèn)為本病病因多為先天腎氣不足，或后天房勞多產(chǎn)及手術(shù)等損傷腎氣，腎氣虧虛則無(wú)力鼓動(dòng)氣機(jī)，影響胞宮胞脈氣血運(yùn)行，沖任瘀血阻滯，日久結(jié)為癥瘕[3].瘀阻胞宮，血不歸經(jīng)，離經(jīng)之血行體內(nèi)則為瘀；離經(jīng)之血行體外，崩漏下血久之則虛.沖任氣血運(yùn)行不暢加之氣血虧虛不能榮養(yǎng)胞宮胞脈，故本病所致的疼痛，既有不通之痛，亦有不榮之痛，且經(jīng)期氣血變化劇烈，則疼痛更甚.本病病情纏綿，故在病變形成及發(fā)展中，常因虛致瘀與因瘀致虛并見，以致瘀血積聚愈深，腎虛、氣血虧虛更重，臨床表現(xiàn)為包塊逐漸增大，痛經(jīng)進(jìn)行性加重.

2 傅友豐教授對(duì)月經(jīng)周期的看法

傅友豐教授認(rèn)為按照胞宮胞脈的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、氣血變化及虛實(shí)表現(xiàn)，可將月經(jīng)分為4期：①行經(jīng)期內(nèi)膜脫落，陰道出血，基礎(chǔ)體溫由高溫相轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜏叵?，為由?shí)轉(zhuǎn)虛、由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的時(shí)期.②經(jīng)后期血去陰傷，內(nèi)膜菲薄，需要逐漸修復(fù)，為腎陰漸長(zhǎng)的時(shí)期.③經(jīng)間期為排卵期，內(nèi)膜增生修復(fù)后逐漸轉(zhuǎn)為分泌期，基礎(chǔ)體溫上升，為重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的時(shí)期.④經(jīng)前期氣血漸充，內(nèi)膜有一定厚度，基礎(chǔ)體溫持續(xù)高溫相，此為腎陽(yáng)漸長(zhǎng)的時(shí)期.治療本病要標(biāo)本兼顧，根據(jù)女性月經(jīng)周期陰陽(yáng)消長(zhǎng)的自然節(jié)律補(bǔ)腎調(diào)周以治本，給予理氣消滯、活血消癥藥物使盆腔癥瘕逐漸消散以治標(biāo)，達(dá)到祛邪而不傷正，扶正而不留邪.

3 傅友豐教授在月經(jīng)各期對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的治療大法

3．1 經(jīng)期通補(bǔ)兼施，化瘀與扶正并舉 胞宮為奇恒之腑，非經(jīng)期以藏為主，經(jīng)期胞宮血海滿盈，重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，此時(shí)胞宮應(yīng)發(fā)揮泄的作用，順勢(shì)排出經(jīng)血及胞宮之中的瘀血.若此時(shí)陽(yáng)氣不足，瘀血泄而不凈，或再感寒邪，則寒凝血瘀，阻滯胞宮胞脈，導(dǎo)致行經(jīng)腹痛難忍[4]，故經(jīng)期應(yīng)以溫經(jīng)理氣、活血化瘀為主，方用五味調(diào)經(jīng)湯加減.方中牛膝活血化瘀、理氣行滯并可引藥下行，直達(dá)病所；當(dāng)歸、丹參、雞血藤、益母草養(yǎng)血和血調(diào)經(jīng)；紅花活血化瘀通經(jīng)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜完全脫落；炒蒲黃、炒五靈脂合用為失笑散，活血止血、推陳致新；香附、木香、延胡索或加川楝子、炒枳殼行氣解郁、理氣消滯，緩解經(jīng)期疼痛不適，亦能促進(jìn)經(jīng)期的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化；輔以肉桂、桂枝或?yàn)跛?、吳茱萸或?yàn)跛?、胡蘆巴等助陽(yáng)之藥對(duì)，溫經(jīng)散寒、暖宮止痛.本病病程較長(zhǎng)，久病必虛，經(jīng)期重用補(bǔ)氣藥還可促進(jìn)子宮收縮，使宮內(nèi)膜如期脫落，以達(dá)止血之效.故傅友豐教授經(jīng)期還特別注重補(bǔ)氣生血，扶正祛邪，以藥對(duì)黨參、黃芪或太子參、炙黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng).由于經(jīng)期常易血不養(yǎng)心，而致心神不寧，睡眠不安，故選茯神、鉤藤、制遠(yuǎn)志、酸棗仁等以寧心安神.

3．2 非經(jīng)期消調(diào)結(jié)合，化瘀消癥與補(bǔ)腎調(diào)周同用 非經(jīng)期以補(bǔ)腎活血調(diào)周法治療子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕癥.子宮內(nèi)膜異位癥為瘀血內(nèi)結(jié)，久而成為癥瘕，需以消癥散結(jié)之峻劑達(dá)開山劈石之效，故傅友豐教授非經(jīng)期以化瘀消癥方[3]為專方活血消癥、消腫散結(jié).方中鬼箭羽專攻女子血分之瘀阻，專散惡血，破血通經(jīng)，消腫散結(jié)止痛，藥力較強(qiáng)，主治經(jīng)閉、產(chǎn)后瘀滯、癥瘕結(jié)塊、痛經(jīng)等疾?。荒攫z頭補(bǔ)腎固精、活血通經(jīng)、消腫散結(jié)，散中有補(bǔ)；皂角刺活血通絡(luò)、消腫排膿；夏枯草清熱解毒、消腫散結(jié)，尤善消痰結(jié)癭瘤；白花蛇舌草具有清熱解毒、消癰散結(jié)、利尿除濕止痛的作用.現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，以上5味藥物均具有抗炎和抗腫瘤的作用，與子宮內(nèi)膜異位癥的侵蝕性、轉(zhuǎn)移性及炎性特征十分相符.傅友豐教授考慮本方破血之力過(guò)猛可能耗氣傷血，且癥瘕日久，長(zhǎng)期腹痛，陰血暗耗，氣機(jī)運(yùn)行受阻，故非經(jīng)期除以鬼箭羽方為主方后，根據(jù)月經(jīng)不同時(shí)期輔以補(bǔ)腎養(yǎng)血之藥物，固本培元，防止攻伐太過(guò)，損耗正氣.

(1)經(jīng)期 內(nèi)膜脫落，隨經(jīng)血排出，血去陰傷，經(jīng)行之后血?？仗摚式?jīng)后期需靜養(yǎng)陰精.陰血蓄養(yǎng)正常，沖任脈盛，才能促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，逐漸轉(zhuǎn)至重陰階段，為經(jīng)間期陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化做好準(zhǔn)備.傅友豐教授以女貞子、墨旱蓮補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰血，生地黃、熟地黃養(yǎng)血生陰，四藥共用有培補(bǔ)腎陰之源的作用；白芍養(yǎng)血斂陰；加當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血，補(bǔ)而不膩[5].子宮內(nèi)膜異位癥患者經(jīng)后常肝陰不足，情志不暢，故給予香附、木香或佛手疏肝理氣.傅友豐教授以心-腎-子宮軸理論為指導(dǎo)，重視養(yǎng)心安神，若伴心神不安，睡眠不佳，給予遠(yuǎn)志、鉤藤等寧心安神.靜則生水，故疏肝理氣及寧心安神均有利于經(jīng)后期陰精的長(zhǎng)養(yǎng).

(2)經(jīng)間期 隨著胞宮胞脈周期節(jié)律，陰長(zhǎng)至極，進(jìn)入重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)之際，此為女性體內(nèi)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的重要時(shí)期，需要補(bǔ)充腎精、滋養(yǎng)陰血以促進(jìn)卵泡成長(zhǎng)到極致，也需溫養(yǎng)腎陽(yáng)、理氣活血促進(jìn)卵子排出，使陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化順利完成，故方用沙苑子溫補(bǔ)肝腎、固攝腎精，桑椹滋陰補(bǔ)血生津，枸杞子滋腎養(yǎng)肝，三藥合用陰陽(yáng)并重，共補(bǔ)腎精；予以當(dāng)歸、丹參、雞血藤、川芎等養(yǎng)血活血，并在經(jīng)后期多投以紅花、山楂、三棱、莪術(shù)等化瘀重劑以活血通絡(luò)，促進(jìn)卵泡破裂和卵子排出；予以香附、郁金疏肝理氣或伴腹痛者給予烏藥、木香行氣止痛.同樣重視心-腎-子宮軸的關(guān)系，加入鉤藤、酸棗仁、遠(yuǎn)志等藥物安神促眠.

(3)經(jīng)前期 隨著胞宮氣血充盈，陽(yáng)氣漸盛，陰陽(yáng)消長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)以陽(yáng)長(zhǎng)為主，溫腎助陽(yáng)、養(yǎng)血活血是這一時(shí)期的治療重點(diǎn).溫養(yǎng)胞宮胞脈，胞宮內(nèi)腎之精氣充盛，為孕養(yǎng)胞胎提供物質(zhì)基礎(chǔ)，給予續(xù)斷溫腎助陽(yáng)、調(diào)補(bǔ)沖任；菟絲子平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)；補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉溫腎陽(yáng)、益精血；丹參、赤芍、川芎、雞血藤養(yǎng)血活血；川楝子、郁金、香附條達(dá)肝木，調(diào)暢氣機(jī)，氣調(diào)則血至，血至則榮養(yǎng)沖任.與經(jīng)間期相同，給予紅花、山楂、三棱、莪術(shù)等藥物活血消癥；鉤藤、遠(yuǎn)志、酸棗仁等藥物寧心安神；陽(yáng)虛宮寒者酌情加入烏藥、胡蘆巴以溫經(jīng)散寒.

4 小結(jié)

腎虛與血瘀關(guān)系密切，因腎氣不足，無(wú)法鼓動(dòng)陽(yáng)氣，血行滯澀，日久而成癥瘕.瘀血不祛，新血不生，活血亦有助于通達(dá)滋養(yǎng)腎陰腎陽(yáng)，故在非經(jīng)期需給予活血化瘀藥物，同時(shí)根據(jù)月經(jīng)不同時(shí)期特點(diǎn)分別選用養(yǎng)陰、陰陽(yáng)并舉及溫陽(yáng)的藥物.傅友豐教授經(jīng)期總以養(yǎng)血活血、理氣溫經(jīng)為主，同時(shí)補(bǔ)氣安神，通補(bǔ)兼施，以增強(qiáng)療效.子宮內(nèi)膜異位癥病理改變以良性病變?yōu)橹?，但有惡性腫瘤樣的侵襲性和轉(zhuǎn)移性，并伴有腫瘤指標(biāo)CA125及CA199等升高.其治療子宮內(nèi)膜異位癥的組方以補(bǔ)肝腎、調(diào)氣血為主要治則，以增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，同時(shí)運(yùn)用抗腫瘤中藥白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等.臨床運(yùn)用本法發(fā)現(xiàn)腫瘤指標(biāo)下降或恢復(fù)正常，疼痛明顯減輕，用藥后可有效改善盆腔環(huán)境，提高了受孕率，長(zhǎng)期用藥可使子宮體積縮小，復(fù)發(fā)率降低.