于軍輝，李鑫寶，汪 棟，姚宏偉，金 嵐，楊盈赤，李 雁

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科，北京 100038 2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院胃腸外科 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100050

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)同，優(yōu)化圍手術(shù)期管理臨床路徑，減少圍手術(shù)期應(yīng)激及并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的全過程，核心是強(qiáng)調(diào)以患者為中心的診療理念[1-2]，被認(rèn)為是結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC) 患者圍手術(shù)期管理的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。實(shí)施ERAS方案需要患者主動(dòng)參與，對(duì)患者來說被視為“有創(chuàng)”康復(fù)，老年患者是否完全適合ERAS項(xiàng)目？能否從中獲益？目前研究較少。老年CRC患者多伴有基礎(chǔ)病，能否完全依從ERAS方案的研究還很少。有研究認(rèn)為，老年患者應(yīng)用ERAS方案后并發(fā)癥率、恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間相似[4-9]。但是，目前研究老年患者實(shí)際遵循ERAS路徑的報(bào)道較少，故不能完全確定是否需要調(diào)整方案以適應(yīng)老年患者的具體情況。本研究分析<70歲和≥70歲的CRC患者實(shí)施ERAS方案，比較ERAS依從率、吻合口瘺率、再手術(shù)率、再住院率、死亡率和術(shù)后平均住院日，評(píng)價(jià)ERAS在老年CRC患者中的可行性及安全性。

資料和方法

資料連續(xù)性收集2017年1月至2018年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科、附屬友誼醫(yī)院普外科進(jìn)行手術(shù)治療并實(shí)施ERAS方案的CRC患者230例，分為年輕組(18歲≤年齡<70歲)120例和老年組(≥70歲)110例，根據(jù)患者一般資料、手術(shù)資料及圍手術(shù)期治療資料，建立分析數(shù)據(jù)庫。手術(shù)及麻醉由同一組經(jīng)過ERAS培訓(xùn)的外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師完成。依據(jù)《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)(2015版)》，設(shè)計(jì)19項(xiàng)ERAS方案[10]。ERAS評(píng)價(jià)指標(biāo)包括ERAS方案依從率、吻合口瘺率、再手術(shù)率、再住院率、死亡率、術(shù)后平均住院日等。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷明確，限期行手術(shù)切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純剖腹探查術(shù)、單純?cè)炜谑中g(shù)、急診手術(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，離散變量應(yīng)用百分比描述，連續(xù)變量應(yīng)用中位數(shù)描述，計(jì)量資料應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)/秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

臨床病理特征兩組患者性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腫瘤疾病相關(guān)資料有可比性，但老年組的合并癥明顯高于年輕組，包括糖尿病(P=0.045)、心臟病(P=0.039)、呼吸系統(tǒng)疾病(P=0.041)、高血壓病(P=0.035)等(表1)。

手術(shù)相關(guān)資料兩組患者在手術(shù)方式、手術(shù)入路、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。

圍手術(shù)期療效兩組ERAS方案依從率、吻合口瘺率、再手術(shù)率、再住院率、術(shù)后30 d內(nèi)死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后平均住院日兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)(表3)。

表1 兩組患者主要臨床病理特征Table 1 Main clinicopathological features of patients in two groups

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)資料Table 2 Surgical operations in two groups

表3 ERAS效果評(píng)價(jià)指標(biāo)Table 3 Criteria of assessing outcome of ERAS

ERAS：加速康復(fù)外科；隨訪至術(shù)后30 d

ERAS：enhanced recovery after surgery；with a postoperative follow-up of 30 days

討 論

目前，ERAS在CRC手術(shù)中的應(yīng)用最成功[11]。老年CRC患者伴有較多合并癥，能否完全按照ERAS方案的研究還很少。Bagnall等[6]系統(tǒng)綜述了16項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，共5965例患者，青年組與老年組相比，老年組除住院時(shí)間稍長外，并發(fā)癥率、死亡率與青年組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示ERAS方案在老年人群中的安全性。盡管上述觀點(diǎn)是Bagnall等[6]的研究結(jié)果，但仍需深入研究康復(fù)路徑，評(píng)估是否有必要制訂老年患者專用的康復(fù)路徑。Baek等[5]認(rèn)為，相同ERAS方案對(duì)>70歲和≤70歲的CRC患者術(shù)后效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該研究未對(duì)ERAS方案進(jìn)行詳細(xì)分析，不能判定該研究對(duì)兩組患者進(jìn)行了無差異的ERAS方案。Verheijen等[9]認(rèn)為老年患者住院時(shí)間較長，但也未對(duì)ERAS方案進(jìn)行分析。Feroci等[8]研究顯示75歲以上患者ERAS方案完成的項(xiàng)目越少，住院時(shí)間越長，并發(fā)癥和死亡率越高。Lyon等[12]認(rèn)為，ERAS路徑難于實(shí)施，不一定適合所有患者，尤其是高齡患者，可能因虛弱而更難實(shí)施ERAS方案。Wang等[4]的研究僅遵循了20項(xiàng)ERAS項(xiàng)目中的8～9項(xiàng)。

成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南指出：住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)狀態(tài)是臨床結(jié)局的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)后因素，進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評(píng)定也是制定營養(yǎng)干預(yù)方案的首要條件[13]。術(shù)前應(yīng)采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2002進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[14]。外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良患病率為20%～80%，年齡>65歲、惡性腫瘤、胃腸道疾病及病理性肥胖患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更高[15]。大量臨床研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥(包括感染、吻合口瘺等)發(fā)生率、病死率升高，ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，從而影響患者的臨床結(jié)局及生活質(zhì)量[16]。本研究年輕組患者存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(BMI<18.5 kg/m2或術(shù)前白蛋白<30 g/L)的比例為6.7%而老年組為13.6%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前營養(yǎng)不良的患者采用口服營養(yǎng)補(bǔ)充進(jìn)行糾正，為術(shù)后減少并發(fā)癥發(fā)生率起到了一定的作用。

本研究顯示，盡管老年患者高血壓病、心臟病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等合并癥多于年輕患者，但老年患者對(duì)ERAS路徑的依從性或完成度與年輕患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，老年組與年輕組同樣完成了ERAS方案。老年組ERAS方案的依從率為79%，年輕組為74%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究ERAS的具體方案是按照結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)(2015版)制定的。對(duì)其中的一些方案在實(shí)施前也曾有顧慮，實(shí)施之后也有一些收獲。(1)術(shù)前禁食禁飲：無糖尿病的患者喝葡萄糖水，有糖尿病的患者喝等量的清水。(2)麻醉方案：采用全麻+硬膜外麻醉，這樣可以減少全麻藥的用量，有利于抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少腸麻痹，利于術(shù)后快速蘇醒、促進(jìn)腸功能恢復(fù)。(3)腹腔引流管拔除：拔除引流管前，除了引流量小于100 ml之外，引流液的性狀也考慮在內(nèi)，引流液性狀為淡血性以下才會(huì)拔除，更重要的是引流液性狀持續(xù)變淡才會(huì)拔除，否則引流液性狀出現(xiàn)加深甚至血性引流液，哪怕引流量再少，也不能拔除。(4)拔除尿管：年輕組術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，無患者出現(xiàn)急性尿潴留；老年組有4例患者出現(xiàn)尿潴留，這4例患者均合并前列腺增生，再次導(dǎo)尿后，均在術(shù)后72 h順利拔除，本研究將尿潴留歸為一般并發(fā)癥，只是對(duì)加速康復(fù)方案的完成率造成一定影響，而對(duì)加速康復(fù)方案的安全性影響較小。(5)傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，圍手術(shù)期應(yīng)用激素最大的并發(fā)癥可能造成吻合口瘺，本研究患者術(shù)后應(yīng)用3 d激素，共計(jì)發(fā)生5例吻合口瘺，吻合口瘺發(fā)生率與往年相似，當(dāng)然，難以判定這5例吻合口瘺的發(fā)生一定與激素應(yīng)用相關(guān)聯(lián)。但是激素的應(yīng)用是否減輕了圍手術(shù)期應(yīng)激的程度和持續(xù)時(shí)間，使患者能夠加速康復(fù)還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。(6)手術(shù)方式：術(shù)前患者出現(xiàn)明顯腸管擴(kuò)張，甚至腸梗阻的患者，為了縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間，直接采用開腹或中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)方式，在一定程度上影響了腹腔鏡的手術(shù)比例。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者中TNM分期Ⅳ期的患者均在10%以上，由于ERAS是外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作采取的系統(tǒng)性綜合措施，因而制定患者入組和排除標(biāo)準(zhǔn)比較寬泛，目的是讓更多的患者從中受益，因而未將腫瘤分期作為排除標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究無差異化地實(shí)施了ERAS方案，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)這部分患者對(duì)ERAS方案依從率和并發(fā)癥率與Ⅰ～Ⅲ期患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，筆者認(rèn)為無論臨床分期還是病理分期的Ⅳ期患者，如果病情允許，都可以盡量實(shí)施ERAS方案。

Baek等[5]評(píng)估了ERAS對(duì)>70歲老年患者的安全性，發(fā)現(xiàn)老年組與年輕組相比在術(shù)后恢復(fù)排氣排便、恢復(fù)進(jìn)食、拔除導(dǎo)尿管、使用抗生素、并發(fā)癥率及術(shù)后住院時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再入院率老年組顯著高于年輕組。也有研究認(rèn)為，CRC患者實(shí)施ERAS方案后，出院后30 d內(nèi)再入院率達(dá)11%～15%，出院后90 d內(nèi)再住院率上升至22%[17-22]。由于老年組患者合并癥較多，筆者也曾擔(dān)心老年組可能會(huì)出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，而研究結(jié)果顯示吻合口瘺率、再手術(shù)率、死亡率等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年輕組和老年組術(shù)后30 d內(nèi)再住院率分別為2.5%和4.5%，均低于上述報(bào)道，且兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究共有5例死亡事件。其中年輕組2例：(1)男性，術(shù)后2 d，突發(fā)血氧飽和度降低，呼吸困難，死亡，病例討論可能為肺栓塞；(2)男性，合并陳舊性心肌梗死，術(shù)后3 d出現(xiàn)急性心功能不全，合并肺部感染，死亡。老年組3例：(1)男性，術(shù)后5 d突發(fā)呼吸困難，死亡，病例討論可能為肺栓塞；(2)女性，術(shù)后3 d高熱，腹膜炎，引流管引出腸液，再次手術(shù)行結(jié)腸造口，感染中毒性休克死亡；(3)男性，術(shù)前合并肺氣腫、心功能不全，術(shù)后5 d肺部感染合并心功能衰竭死亡?？紤]上述5例患者死亡原因與ERAS不存在直接相關(guān)性，甚至ERAS提倡的早期下床活動(dòng)、呼吸功能鍛煉能夠有效預(yù)防肺栓塞和肺部感染的發(fā)生，術(shù)后控制液體入量，提倡盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，對(duì)心功能不全的發(fā)生也有預(yù)防作用。

本研究顯示術(shù)后平均住院日兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但差異只有2 d，是可以接受的。本研究只是單純的以年齡劃分，無差異化的研究分析了ERAS方案對(duì)老年患者的安全性及可行性，存在一定的局限性。接下來的研究中，會(huì)對(duì)老年患者存在的合并癥、一般并發(fā)癥等進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)分析，以便明確是否需要個(gè)體化實(shí)施。本研究的另一客觀局限性是選擇年齡70歲的臨界值；由于對(duì)老年患者的定義尚未確定，本研究參考世界衛(wèi)生組織[23]和大腸癌協(xié)作組[24]的數(shù)據(jù)，定義老年為70歲及以上者。在現(xiàn)有的文獻(xiàn)中，1/3的研究臨界值為70歲，其余的研究年齡臨界值選擇75歲或80歲[25]。

綜上，本研究結(jié)果顯示，老年患者雖在糖尿病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓病等一般狀態(tài)顯著劣于年輕組，但ERAS方案依從率、吻合口瘺率、再手術(shù)率、再住院率、術(shù)后30 d內(nèi)死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ERAS方案對(duì)老年患者具有可行性且安全性可接受，無需調(diào)整。