謝 江，李 菲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院呼吸與危重癥科，北京 100023

心力衰竭具有較高死亡率和致殘率，給患者和社會(huì)都帶來(lái)很重的負(fù)擔(dān)。對(duì)心力衰竭的合理評(píng)價(jià)能發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，從而指導(dǎo)干預(yù)，改善預(yù)后。超聲心動(dòng)圖作為簡(jiǎn)單易行的無(wú)創(chuàng)檢查手段能反映心臟的結(jié)構(gòu)及收縮和舒張功能。然而近年有研究發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)患者長(zhǎng)期預(yù)后并不比EF降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)患者好[1]，具體機(jī)制尚不明確。睡眠呼吸暫停(sleep apnea，SA)主要表現(xiàn)為夜間反復(fù)出現(xiàn)的呼吸暫停伴低氧血癥、白天嗜睡、未來(lái)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。前瞻性研究顯示中重度SA升高心力衰竭患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究回顧心力衰竭患者的病情穩(wěn)定期睡眠呼吸檢測(cè)資料，分析HFpEF和HFrEF兩種心力衰竭患者主要睡眠參數(shù)的差異。

對(duì)象和方法

對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：回顧性分析2011年1月至2014年12月在北京安貞醫(yī)院接受睡眠呼吸檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往診斷SA并接受氣道正壓、手術(shù)、口腔矯治器等治療的患者?；加杏绊懸归g血氧飽和度的先天性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞的患者不納入研究。心力衰竭確診需符合當(dāng)時(shí)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]，由臨床醫(yī)生診斷。

睡眠呼吸檢測(cè)采用Embletter 便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)設(shè)備(美國(guó)邦德公司)記錄夜間10點(diǎn)至清晨6點(diǎn)睡眠呼吸事件。安裝導(dǎo)聯(lián)包括：口鼻氣流、呼吸熱敏、經(jīng)皮指端氧飽和度、呼吸感應(yīng)式胸腹運(yùn)動(dòng)體積描記、心電圖監(jiān)測(cè)等。采用美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)判讀呼吸事件[5]。計(jì)算呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)，即平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，記錄夜間最低血氧飽和度(minimum nocturnal saturation，minSaO2)；睡眠呼吸檢測(cè)裝置自動(dòng)計(jì)算夜間平均血氧飽和度(mean oxygen saturation during sleep，meanSaO2)和睡眠期間血氧飽和度低于90%占總睡眠時(shí)間的比例(percentage of total sleep time with saturation <90%，T90SaO2)。AHI≥5/h的患者診斷SA。中樞性睡眠呼吸暫停診斷需要符合AHI≥15/h且呼吸事件一半以上被判讀為中樞性SA[6-7]。其他SA患者被診斷為阻塞性SA。

超聲心動(dòng)圖回顧性收集經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖資料，主要包括：反映收縮功能的EF和反映左心室舒張功能的二尖瓣前葉M型曲線上E峰和A峰比值(E/A)。根據(jù)EF將心力衰竭患者(n=216)分為HFpEF(EF≥50%)組和HFrEF(EF<50%)組[8]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理連續(xù)變量以中位數(shù)(四分位間距)表示；分類(lèi)變量以例數(shù)(百分比)表示。各組比較采用Wilcoxon’s秩和檢驗(yàn)(連續(xù)變量)和卡方檢驗(yàn)(分類(lèi)變量)。使用Logistic回歸分析尋找發(fā)生夜間睡眠中重度低氧(minSaO2<85%)的相關(guān)因素。多元統(tǒng)計(jì)模型中調(diào)整的變量包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全和吸煙史。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況在全部納入研究的854例患者中，697例(81.6%) 被診斷為SA，其中阻塞性SA患者662例、中樞性SA 35例。與非心力衰竭組患者和HFrEF組患者相比，HFpEF組患者年齡較大(P<0.001)，合并高血壓比例較高(P=0.004)。HFrEF組患者與非心力衰竭患者和HFpEF組患者相比，男性(P<0.001)和吸煙(P=0.002)的比例較大，且合并糖尿病(P<0.001)、慢性腎功能不全(P<0.001)和冠心病(P<0.001)比例較高(表1)。

超聲與睡眠資料與非心力衰竭患者相比，HFpEF和HFrEF組患者AHI顯著偏高(P<0.001)，minSaO2顯著偏低(P<0.001)，T90SaO2占比高(P=0.029)。兩組心力衰竭患者(HFpEF和HFrEF)AHI和血氧飽和度指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

相關(guān)性分析結(jié)果與非心力衰竭患者相比，HFpEF組患者發(fā)生中-重度低氧血癥的可能性更高(OR=2.02，95%CI=1.34～3.11，P<0.001)。矯正年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全、吸煙史等混雜因素后，HFpEF 與非心力衰竭患者發(fā)生中重度低氧血癥的可能性仍顯著偏高(OR=1.85，95%CI=1.20～2.90，P=0.006)。HFpEF 與 HFrEF和HFrEF 與 無(wú)心力衰竭患者發(fā)生中-重度低氧血癥的概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表 1 研究對(duì)象的基本臨床資料Table 1 Characteristics of study subjects

HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭：HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；連續(xù)變量以中位數(shù)(四分位間距)表示，分類(lèi)變量以例數(shù)(百分比)表示

HFpEF：heart failure with preserved ejection fraction；HFrEF：heart failure with reduced ejection fraction；continuous variables were described as medians and 25thand 75thpercentiles，and dichotomous variables were described as frequency and percentage

表 2 854例患者的超聲心動(dòng)圖及睡眠呼吸暫停檢測(cè)特征[中位數(shù)(第25，第75百分位數(shù))]Table 2 Echocardiographic and sleep apnea characteristics in 854 cases studied[median(the 25th and 75th percentiles)]

EF：射血分?jǐn)?shù)；E/A：二尖瓣前葉M型曲線上E峰和A峰比值；AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)；minSaO2：夜間最低血氧飽和度；meanSaO2：夜間平均血氧飽和度；T90SaO2：睡眠期間血氧飽和度低于90%占總睡眠時(shí)間的比例

EF：ejection fraction；E/A：ratio of E to A waves in echocardiogram；AHI：apnea-hypopnea index；minSaO2：minimum nocturnal saturation；meanSaO2：mean oxygen saturation during sleep；T90SaO2：percentage of total sleep time with saturation <90%

表 3 各類(lèi)患者發(fā)生中-重度低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)[OR(95%CI)]Table 3 Odds for moderate-severe hypoxemia in various patients groups[OR(95%CI)]

模型1：調(diào)整年齡、性別；模型2：調(diào)整年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全、吸煙史

Model 1：adjusted for age and sex；Model 2：adjusted for age，sex，histories of hypertension，diabetes，coronary artery diseases，renal dysfunction and smoking

討 論

本研究證實(shí)心力衰竭患者發(fā)生SA風(fēng)險(xiǎn)很高。HFpEF患者比非心力衰竭者發(fā)生睡眠間歇低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)高。在校正各種臨床重要因素后，HFpEF患者比非心力衰竭患者發(fā)生中-重度低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)高出近兩倍。需要有進(jìn)一步的研究關(guān)注HFpEF患者頻繁出現(xiàn)的夜間間歇低氧血癥是否與預(yù)后相關(guān)，以及對(duì)其干預(yù)能否改善HFpEF患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

本研究心力衰竭患者(HFpEF和HFrEF)比非心力衰竭患者的夜間血氧飽和度水平低，這一結(jié)果與此前研究結(jié)論相一致[9]。心力衰竭患者組織水腫，尤其是上氣道的水腫會(huì)加重咽喉塌陷，導(dǎo)致或者加重SA和間歇低氧的發(fā)生[10]。目前還沒(méi)有研究表明SA增加HFpEF的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是有研究證實(shí)SA升高舒張性心功能不全患者的生物標(biāo)記物，如B型利鈉肽[11]，后者與心力衰竭預(yù)后高度相關(guān)[12]。

因?yàn)榈脱跹Y是SA最重要的病理生理過(guò)程[13]，也是睡眠檢測(cè)指標(biāo)中與心血管疾病預(yù)后關(guān)系最密切的因素[14]，所以本研究關(guān)注心力衰竭患者的夜間間歇缺氧狀態(tài)。值得關(guān)注的是，HFpEF患者比非心力衰竭患者發(fā)生中-重度低氧血癥的概率顯著增加；同時(shí)HFpEF患者與HFrEF患者相比發(fā)生低氧血癥的概率相當(dāng)(甚至可能更高)。目前還沒(méi)有研究關(guān)注HFpEF患者夜間血氧飽和度顯著下降的原因。可能的推測(cè)是，所有的心力衰竭患者都可能存在上氣道水腫，加重氣道阻塞，但是HFpEF患者睡眠期間發(fā)生阻塞性SA的概率大于HFrEF患者，由于存在呼吸努力，耗氧量大幅增加導(dǎo)致血氧下降明顯。而HFrEF患者由于存在心腦循環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)等因素[15]，中樞性SA檢出率高達(dá)25%～50%[16]，此類(lèi)呼吸事件中不存在呼吸肌做功，因此耗氧量相對(duì)較少，血氧水平往往高于阻塞性SA患者。盡管還沒(méi)有研究關(guān)注持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)對(duì)HFpEF患者的治療效果，但從本研究的結(jié)果推測(cè)，此類(lèi)患者可能是從CPAP獲益的重要人群，原因是消除了影響心血管疾病不良預(yù)后的最主要因素(重度缺氧)。與之相反的是，在自伺服通氣治療收縮性心功能不全患者中樞性睡眠呼吸暫停研究中，EF降低的中樞性SA患者從自伺服通氣中并不能受益[17]；相對(duì)較好的治療前夜間血氧飽和度(AHI≈45/h情況下，minSaO2≈81%)可能也是治療后長(zhǎng)期預(yù)后沒(méi)有改善的原因之一。

穩(wěn)定的心力衰竭患者間歇低氧的發(fā)生主要來(lái)自于呼吸事件，而單純的補(bǔ)氧并不能糾正呼吸暫停和睡眠片段化[18]。同時(shí)補(bǔ)氧也帶來(lái)延長(zhǎng)呼吸暫停持續(xù)時(shí)間和高碳酸血癥的憂慮[19-20]。Gottlieb等[21]發(fā)現(xiàn)CPAP治療能降低SA患者的高血壓，而補(bǔ)氧則不能。當(dāng)然，也有學(xué)者在合并肺動(dòng)脈高壓的SA患者所開(kāi)展的研究證實(shí)夜間補(bǔ)氧能改善其預(yù)后[22-23]。因此對(duì)于CPAP不能耐受的SA患者，補(bǔ)氧可以考慮作為替代療法以減輕缺氧導(dǎo)致的靶器官損害從而改善預(yù)后。當(dāng)然最明智的做法是在CPAP治療消除呼吸事件后，對(duì)minSaO2仍舊低于88%的患者實(shí)施氧療[24]。另外，肥胖作為重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素，與SA的發(fā)生密切相關(guān)。高危人群控制體重既減少呼吸事件，也可能降低未來(lái)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，改善長(zhǎng)期預(yù)后。

本研究有一定的局限性需要指出。研究收錄部分老年患者，這些人存在二尖瓣退行性變的風(fēng)險(xiǎn)。血流頻譜E/A作為判斷左心室舒張功能不全的指標(biāo)存在假陰性的可能，不能完全確定患者心臟的舒張功能。另外本研究連續(xù)選取完成睡眠呼吸檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖的患者，入選過(guò)程可能存在偏倚。例如臨床出現(xiàn)心力衰竭癥狀的患者更容易被建議接受超聲檢查；因此入選的研究對(duì)象心力衰竭診斷率高于普通住院患者，研究結(jié)果難以推廣到一般人群。同時(shí)，由于接受睡眠呼吸檢測(cè)的患者多已被疑診睡眠呼吸紊亂，因此研究對(duì)象SA檢出率過(guò)高也限制了研究結(jié)論的推廣。

綜上，因疑診睡眠障礙而接受睡眠呼吸檢測(cè)的心力衰竭患者SA及其所致的間歇低氧檢出率非常高。HFpEF是發(fā)生夜間中-重度低氧血癥的獨(dú)立相關(guān)因素。需要有進(jìn)一步的研究探討糾正這一特殊人群的低氧血癥是否能改善長(zhǎng)期預(yù)后。