姚劍清 陳江賓 王輝振 王炳祥

顱腦損傷是由暴力直接或間接作用在頭部所致的一種顱腦組織損傷，患者傷后昏迷超過6小時(shí)或再次昏迷則為重型顱腦損傷，通常傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在臨床上具有較高的致殘率和病死率[1]。臨床上治療重型顱腦損傷患者的常規(guī)方法是顳頂骨瓣開顱術(shù)，可以有效清除患者的腦內(nèi)血腫，但由于受到骨窗限制，存在降低顱內(nèi)壓不夠徹底、患者預(yù)后較差等問題[2]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)具有快速降低顱內(nèi)壓、徹底清除血腫和壞死腦組織等優(yōu)勢，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床且取得良好效果[3-4]。本研究將探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料和方法

1.1 一般材料

選取2015年9月—2017年9月我院收治的60例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，按手術(shù)方式分為參照組和研究組，每組各30例，本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)顱腦CT等臨床檢查符重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的患者；（2）就診時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分小于8分者；（3）具有開顱減壓手術(shù)指征，且無感染或出現(xiàn)休克者；（4）對(duì)本研究知情同意者；（5）無心臟、肝臟等其他重要組織臟器疾病者。參照組男19例，女11例，年齡23～67歲，平均年齡（44.21±6.57）歲；GCS評(píng)分4～8分，平均（6.31±1.18）分。研究組男21例，女9例，年齡24～66歲，平均年齡（44.15±6.68）歲，GCS評(píng)分5～8分，平均（6.29±1.21）分。兩組的性別及年齡等基本資料相比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

參照組給予常規(guī)顳頂骨瓣開顱術(shù)治療：取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉消毒，根據(jù)患者具體病灶及血腫位置，選擇開顱位置（顳頂瓣、額顳瓣和額瓣），骨瓣大小為6 cm×8 cm，將壞死的腦組織、血腫進(jìn)行徹底清除，術(shù)后引流縫合。研究組給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療：取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉消毒，于患者顴弓上耳屏前作一切口（約1 cm），經(jīng)患者耳郭延伸到頂骨正中線，到達(dá)患者前額部發(fā)際下，取大小為10 cm×15 cm的鉆孔作游離骨瓣，將患者硬膜外血腫進(jìn)行徹底清除；沿著患者顳前部將硬腦膜切開，暴露顳窩和蝶骨平臺(tái)，將硬腦膜下及腦內(nèi)血腫進(jìn)行徹底清除、止血，引流后逐層縫合切口。監(jiān)測所有患者術(shù)后顱內(nèi)壓水平，同時(shí)給予抗感染、糾正酸堿平衡紊亂等對(duì)癥處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS）對(duì)患者術(shù)后半年臨床效果進(jìn)行評(píng)定[6]：恢復(fù)良好-患者恢復(fù)正常生活，GOS評(píng)分為5分；中殘-生活能基本自理，GOS評(píng)分為4分；重殘-無法獨(dú)立生活，GOS評(píng)分為3分；植物生存-長期保持植物生存狀態(tài)，GOS評(píng)分為2分；死亡-GOS評(píng)分為1分。采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIH Stroke，NIHSS）評(píng)分對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)定[7]：總分為42分，分?jǐn)?shù)越高則患者神經(jīng)功能越差。記錄患者術(shù)后腦積水、切口疝、顱內(nèi)感染和癲癇等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0處理分析本研究數(shù)據(jù)，顱內(nèi)壓水平等計(jì)量資料用（±s）表示，組內(nèi)比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較則用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，應(yīng)用Fisher確切檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

研究組的臨床治療效果優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.162，P＜0.05）。詳見 表1。

2.2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平和NIHSS評(píng)分比較

手術(shù)前兩組顱內(nèi)壓水平和NIHSS評(píng)分比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組顱內(nèi)壓水平和NIHSS評(píng)分均有所下降，且研究組的下降程度大于參照組（均P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后出現(xiàn)腦積水1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30）；參照組術(shù)后出現(xiàn)腦積水3例，顱內(nèi)感染2例，切口疝2例，癲癇1例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%（8/30）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。

3 討論

重型顱腦損傷在臨床上具有較高的致殘率和死亡率，其主要病理變化為顱內(nèi)壓持續(xù)性升高，且患者伴有不同程度的神經(jīng)功能缺損，故臨床上治療的關(guān)鍵是有效降低患者顱內(nèi)壓、改善其神經(jīng)功能[8]。常規(guī)顳頂骨瓣開顱術(shù)由于受到骨窗限制，只能行局部顱內(nèi)減壓，無法達(dá)到快速、徹底減壓效果。近年來，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)廣泛應(yīng)用于治療顱腦損傷患者，可以起到徹底清除患者血腫、快速降低顱內(nèi)壓等效果[2]。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n（%）]

表2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平和NIHSS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平和NIHSS評(píng)分比較（±s）

研究組 30 33.02±5.57 15.92±3.04 14.760 0.000 23.71±5.39 11.18±3.42 10.751 0.000參照組 30 32.94±5.52 24.48±3.68 6.985 0.000 23.67±5.32 18.39±4.01 7.493 0.000 t值 - 0.056 9.822 - - 0.029 4.341 - -P值 - 0.956 0.000 - - 0.977 0.000 - -

本研究將參照組和研究組分別予以常規(guī)顳頂骨瓣開顱術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，結(jié)果顯示：研究組的臨床治療效果明顯優(yōu)于參照組（P＜0.05）；手術(shù)后，兩組顱內(nèi)壓水平和NIHSS評(píng)分均有所下降，且研究組的下降程度大于參照組（均P＜0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于參照組的26.67%（P＜0.05）?？梢娤啾瘸Ｒ?guī)顳頂骨瓣開顱術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者具有顯著降低顱內(nèi)壓、改善神經(jīng)功能、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢，與郭根明等[9]的研究結(jié)果類似。常規(guī)顳頂骨瓣開顱術(shù)開顱位置主要在顳頂瓣、額顳瓣和額瓣，骨窗相對(duì)局限，加上這些骨窗較小，手術(shù)過程中清除血腫相對(duì)困難，故不能很好地將患者壞死的腦組織及血腫徹底清除，容易影響患者預(yù)后情況，降壓效果也不夠理想；而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)開骨窗范圍較大，手術(shù)視野比較開闊，可以充分暴露顳窩和蝶骨平臺(tái)，進(jìn)而能夠快速有效地降低顱內(nèi)壓、清除血腫及壞死的腦組織，及時(shí)中止發(fā)生腦疝等不良情況，且該術(shù)式的骨窗開口位置較低，于患者顳葉底部即可進(jìn)行減壓操作，可以減輕對(duì)患者腦組織的損傷，促進(jìn)血液回流、改善腦脊液循環(huán)，故患者預(yù)后情況更好[10-11]。陳家祥等[12]研究結(jié)果也表明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者可以充分減壓、患者預(yù)后情況較好，但要注意手術(shù)過程中重視顱底充分有效加壓以及硬腦膜減張縫合。

綜上所述，相比常規(guī)顳頂骨瓣開顱術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷臨床效果更佳，可以顯著降低患者顱內(nèi)壓、改善其術(shù)后神經(jīng)功能，且患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，安全性較高。